3D可视化辅助半侧卧后腹腔镜在肾上腺肿瘤切除术中的应用效果*

万 繁，袁仁斌，徐 何，曹 敏，卓 晖

成都市第三人民医院 泌尿外科（成都 610000）

肾上腺肿瘤为临床上常见的肿瘤之一，其在中年人群、老年人群中的发病率分别为4%、10%[1]。目前手术为治疗肾上腺肿瘤的主要方式之一，随着外科微创技术的进展，腹腔镜逐渐被应用于肾上腺相关疾病的治疗，且被公认为肾上腺肿瘤（≤6 cm）手术切除方式的金标准[2]。后腹腔镜肾上腺手术因患者创伤较小，且康复较快，在临床应用广泛。侧卧位入路为手术常用方式，但在此路径中肾脏可阻挡手术视野，术中操作存在一定困难[3-4]，而半侧卧位主要在腹侧安置套管，利于病灶显露[5]。以往临床采用二维技术获取的图像并不精确，且操作时缺乏深度感，在操作过程中较依赖手术者经验，易影响手术进程、延长手术时间、造成副损伤[6]，因此临床应用存在一定的局限性。3D可视化技术利用术前影像合成图像的新型技术，可辅助术者观察病灶位置、大小及形态，同时可判断周围器官及组织的关系，具有分辨率高、定位准确等优势，有利于临床手术开展。既往临床研究[7-8]多为半侧卧后腹腔镜手术治疗，但关于3D可视化辅助半侧卧后腹腔镜手术研究还较少。因此，本研究探究3D可视化辅助半侧卧后腹腔镜在肾上腺肿瘤（≥3 cm）切除术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2017 年2 月至2022 年2 月在成都市第三人民医院收治的接受半侧卧后腹腔镜治疗的134 例肾上腺肿瘤患者进行回顾性分析，根据患者术前是否接受3D可视化分为对照组（n=65）和试验组（n=69）。纳入标准：1）肾上腺肿瘤经B超、CT等影像学确诊；2）影像学图像显示肾上腺肿瘤直径≥3 cm且＜10 cm。排除标准：1）双侧病灶患者；2）伴有其他恶性肿瘤或恶性肿瘤疾病史；3）存在确切手术禁忌证；4）伴有严重肝、肾等脏器功能障碍者；5）既往存在肾上腺与肾脏手术者。纳入患者均同意本研究并签署知情同意书，且本研究获成都市第三人民医院伦理委员会审核批准。两组性别、年龄、体重指数、肿瘤类型等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 两组一般资料比较[（），n（%）]

表1 两组一般资料比较[（），n（%）]

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1.2 方法

术前予以两组患者CT扫描（动脉期、实质期与排泄期）。试验组将CT图像输入成像系统建立3D可视化模型，使用数据云平台进行观看，根据显示的不同颜色对肾上腺、血管走行、肿瘤及周围重要脏器等各种结构进行区分，同时可通过透明化、旋转、放大以获得更好的视觉效果。对照组则不进行3D可视化技术重建。纳入患者均行半侧卧后腹腔镜下手术，具体操作为：气管插管，全麻，嘱患者健侧呈50°～70°半侧卧，建立腹膜后腔，腋中线肋缘下为第一穿刺孔（A点），横向切开1 cm皮肤，撑开腰部肌群，食指将周围筋膜组织分离并向前将腹膜推开；横向切开1 cm皮肤，在食指的指引下清晰避开腹膜，将10 mm套管从腋前2～4 cm处（B点）置入，创立通路，拿出套管后食指由B点进入向前将腹膜推开，横向切开0.5 cm皮肤，腹膜后腔内在食指引导下清除避开腹膜，在A点水平锁骨中线处（C点）置入套管；接着分别于B点、A点位置置入套管，建立腹膜后腔，向前推开腹膜，分离钳穿出C点将套管（5 mm）引入，向上分离（肾前方腹膜外）至肾上极内侧摘除肾上腺，顺着包膜表面分离腺体与病灶，避免对病灶刺激引发不必要的出血。术中使用超声刀对肾上腺动脉分支进行分离，用双重hem-o-lock夹处理肾上腺静脉与其余动静脉，切除肾上腺肿瘤。无出血后将肿瘤装入标本袋，检查肿瘤完整，常规留置引流管。

1.3 观察指标

1）一般资料，包括性别、年龄等两组基线资料；2）手术相关指标，包括预估出血量、副损伤、输血率等；3）术后相关指标，包括拔除引流管、术后开始进食时间与下床活动时间、镇痛药物使用与否等；4）并发症，包括术后肠梗阻、发热、胸膜损伤、感染、切口愈合不佳及腹膜后血肿等情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0统计软件进行统计分析，服从正态分布的定量资料采用（）表示，组间比较采用t检验；定性资料采用例数（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fihser精确概率。检验水准α除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

与对照组比较，试验组估计出血量较少，手术时间较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组副损伤、输血率、中转开放率及血压心率波动率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 两组手术相关指标比较[（），n（%）]

表2 两组手术相关指标比较[（），n（%）]

注：*为Fisher精确概率。

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2.2 两组术后相关指标比较

试验组术后开始进食时间与下床活动时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组拔除引流管时间、术后镇痛药物使用、术后住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表3）。

表3 两组术后相关指标比较[（），n（%）]

表3 两组术后相关指标比较[（），n（%）]

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2.3 两组并发症比较

与对照组比较，试验组发热、感染、肠梗阻等并发症的发生率均较低。两组并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表4）。

表4 两组并发症比较[n（%）]

3 讨论

有研究[9]显示，肾上腺肿瘤患病率为1.0%～8.7%，且随着年龄的增长其患病率呈上升趋势。腹腔镜因具备独特优势，在肾上腺疾病手术中应用广泛[10]。既往临床多通过经腹入路腹腔镜手术，但经后腹腔入路避免了对其他脏器的干扰，能在观察下直达病灶位置，手术时间更短，且术后患者疼痛较轻，利于术后康复[11]。既往研究[12-14]采用传统腹腔镜系统，该系统获取的是二维平面图像，与直视情况下比较，传统腹腔镜获取的二维图像存在35%～100%的损失，外科医师在观察时无深度感觉，手术定位时需要依赖器械标志或触碰组织进行辨别，不仅阻碍手术进程，还可能对患者组织器官造成损伤，且对于≥3 cm的肾上腺肿瘤患者，二维图像无法成功呈现手术区域复杂的解剖结构。3D可视化技术则可在术前利于外科医师获取患者大量信息，该技术利于术者置管，观察病灶大小、形态、位置及周围情况，构建适合患者的术前计划。较多患者病灶具有内分泌功能，因此要求术者对解剖结构了解透彻，准确定位手术区域，术中精准分离病灶周围组织[15-16]。

本研究结果显示，与对照组相比，试验组估计出血量较少、手术时间、术后开始进食与下床活动时间均较短，差异有统计学意义（P＜0.05）。常规CT检查，外科医师仅能对肿瘤周边组织或器官的大致位置进行确定，在肿瘤的干扰下对肿瘤供应血管进行离断较困难，因此需要耗费大量精力与时间，而3D可视化辅助半侧卧后腹腔镜利于手术者精确定位病灶的大小、位置，准确进行手术。另外，术中于肾前方与内上方的位置平面分离，与侧位比较操作空间靠前，避免肾脏对手术入路阻挡，能直接暴露肾上腺、肾上极前内侧或内上方的大病灶，在肾门位置处也可显露切除，手术过程无须添加操作孔[17-18]。而术前常规CT检查下手术者对肿瘤位置与大小较为模糊，手术操作干扰较大，因此试验组术后开始进食时间及下床活动时间均短于对照组。有研究[19-20]采用3D可视化技术对复杂肾肿瘤进行切除发现，与直接进行手术相比，采用3D可视化进行辅助可保留更多肾实质，缩短肾动脉阻断时间，具有良好的临床应用价值，与本研究结果相似，进一步表明采用3D可视化技术在肾上腺肿瘤切除术中应用效果良好。另外，本研究选择肿瘤大小为3～10 cm，更适用于采用后腹腔途径入路。根据3D可视化技术提供的肿瘤血管供应情况，外科医师可对肿瘤相关重要血管进行准确游离；且经腹腔入路具有较大的手术空间，肿瘤占据的视野较少，可在镜下对组织结构进行清晰分辨，快速将肿瘤切除[21-22]。另本研究结果还显示，两组并发症总发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），与曹琦等[23]研究存在区别，分析原因可能与本研究纳入样本较少，尤其是肾上腺肿瘤较大的患者较少有关。

综上所述，3D可视化辅助半侧卧后腹腔镜下用于肾上腺肿瘤切除，能有效减少患者出血量，缩短手术时间，且术后开始进食与下床活动时间更短，利于患者术后康复。但由于本研究纳入样本较少，存在一定局限性，后续将通过大样本进一步分析以增加研究可信度。