医联体模式下胸痛中心区域协同救治体系建设对急性ST段抬高型心肌梗死患者的疗效和预后的影响▲

袁杰林 梁艺 张景昌 黄学成 韦炜 潘波

广西南宁市第二人民医院(广西医科大学第三附属医院)心内科,南宁市 530031

2018年中国心血管病报告显示,我国现有心血管病患病人数为2.9亿,其中冠心病患者人数达到1 100万[1]。急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,ASTEMI)具有起病急、进展快、病死率高的特点。ASTEMI的治疗原则是尽快恢复心肌的血液灌注,直接经皮冠状动脉介入(primary percutaneous coronary intervention,PPCI)是临床ASTEMI患者再灌注治疗的首选方案;ASTEMI患者早期、及时行PPCI治疗可获得较好的治疗效果,缩短住院时间,提高生存率和生活质量[2-3]。建设针对急性心肌梗死患者的以PPCI医院为中心的区域协同救治体系,即建设医疗系统胸痛中心(Chest Pain Center,CPC),有助于提升医院对ASTEMI总体诊治水平和转诊能力,改善ASTEMI患者的预后[4]。我院通过构建医联体模式下协同救治管理体系,加强CPC区域医联体医院相关人员培训,健全溶栓治疗和转诊机制,并增强诊治ASTEMI的能力,效果良好,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2019年8月在我院接受PPCI治疗的181例ASTEMI患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合ASTEMI的诊断标准[5],并接受PPCI治疗;(2)CPC关键时间节点数据完整,包括患者发病至首次医疗接触(symptom to first medical contact,S2FMC)时间、发病至首份心电图(symptom to first electrocardiogram,S2ECG)时间、导管室激活时间、首次医疗接触至球囊扩张(first medical contact to balloon,FMC2B)时间、发病至(本院)医院大门(symptom to door,S2D)时间、发病至球囊扩张(symptom to balloon,S2B)时间、医院大门至球囊扩张(door to balloon,D2B)时间;(3)患者及其家属知情本研究并同意签字。排除标准:(1)诊断为ASTEMI但选择药物保守治疗、溶栓治疗患者。本研究中,由南宁市江南区吴圩镇中心卫生院、南宁市第六人民医院、上林县人民医院、南宁市第二人民医院五象分院等医联体单位和120急救中心转运的患者为观察组(n=42),非120急救中心转运的患者为对照组(n=139)。两组患者的性别、年龄、吸烟史、高血压、糖尿病、高脂血症、脑梗死、冠心病史、血清肌酐等基线资料差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性,详见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核并批准。

表1 两组患者的基线资料的比较

1.2 方法 对于观察组,行病史采集和体格检查后,在CPC微信群上传患者相关病情简介和检查结果,我院心内科医生远程会诊明确诊断ASTEMI,指导院前抢救方案,同时通过电话与患方沟通病情,紧急转运至我院行PPCI术。

对于对照组,到院后由我院急诊科医护人员接诊,按照医院制定的胸痛救治流程,10 min内完成心电图诊断,20 min内完成快速肌钙蛋白检测,上传至CPC微信群,心内科值班医生会诊明确诊断ASTEMI,尽快给予术前用药,急诊科完成术前准备和一键启动导管室,转送至导管室行PPCI。

两组患者术前均给予“心梗一包药”,即口服阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司,国药准字J20130078)300 mg,替格瑞格片(阿斯利康制药有限公司,国药准字J20171077)180 mg,阿托伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司,国药准字J20171062)40 mg。经桡动脉或股动脉途径行选择性冠状动脉造影和冠状动脉介入治疗,术后常规继续给予口服阿司匹林肠溶片100 mg/次,1次/d;替格瑞格片90 mg/次,2次/d;阿托伐他汀钙片40 mg/次,1次/d。根据患者血压、心率情况,必要时加用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂、利尿剂等药物治疗。患者出院后采用门诊随访、电话或微信等方式定期随访,了解患者用药情况与相关病情变化,并指导用药。

1.3 观察指标 比较两组患者CPC质控指标[S2FMC时间、S2ECG时间、导管室激活时间、FMC2B时间、S2D时间、S2B时间、D2B时间、D2B时间达标率(D2B时间达标率=单位时间急诊ASTEMI患者D2B时间≤90 min人次÷单位时间急诊ASTEMI患者行PPCI总人次×100%)]和近期预后[住院死亡率、院内心力衰竭发生率、治疗后3个月内死亡率、治疗后3个月内心力衰竭发生率、住院时间和住院费用]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析。服从正态分布的计量资料以(x±s)表示,两组间均数的比较采用独立样本t检验;偏态分布的计量资料以M(P25,P75)表示,比较采用秩和检验。计数资料以例数和百分数表示,比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者CPC质控指标的比较 观察组S2FMC时间、S2ECG时间、导管室激活时间、S2D时间、S2B时间和D2B时间均短于对照组,FMC2B时间、D2B达标率均长/高于对照组(均P<0.05),详见表2。

表2 两组患者CPC质控指标的比较

2.2 两组患者近期预后的比较 观察组患者治疗后3个月内心力衰竭发生率低于观察组(P<0.05);两组患者的住院死亡率、院内心力衰竭发生率、治疗后3个月内死亡率、住院时间和住院费用比较,差异均无统计学意义(均P>0.05),详见表3。

表3 两组患者近期预后的比较

3 讨 论

随着社会经济的发展、人口老龄化与城镇化的进程加速,我国心血管病发病人数持续增加,急性心肌梗死作为危险程度最高的心血管疾病,具有病情恶化快、并发症多、死亡率高等特点。随着药物溶栓、PPCI等广泛应用,ASTEMI患者的预后得到显著的改善,但其死亡率无明显的降低[6]。建设CPC的目的在于整合医疗资源,做到快速诊断、及时转运与早期治疗,以缩短ASTEMI患者的再灌注时间,降低患者的死亡率,改善其预后。从1981年美国建立第一家CPC开始,CPC建设在全世界范围内得到推广,我国于2013年开始开展CPC的认证工作。国外CPC建设早期以推动院内绿色通道为主,再到拓展院前急救,继而同非PPCI医院合作,最后着重社区建设;而目前我国CPC建设的重点仍是院内绿色通道的优化,基层医疗覆盖不足,院前与院内衔接欠佳仍是国内CPC的短板[7-8]。

我院在2016年通过CPC认证后,不断深化建设,逐步建立医联体模式下CPC区域协同救治管理体系,开展急性冠脉综合征的规范化综合诊治技术,推广应用到市区及周边县区的各级医院,最终达到以我院为主导,带动提高整个医联体基层医院急性胸痛的诊断水平,增强ASTEMI患者的快速识别能力,增强转诊能力,真正做到院内绿色通道和院前急救能力的提高,从而进一步改善ASTEMI患者的生存率和生活质量。

本研究结果表明,观察组S2FMC时间、S2ECG时间、导管室激活时间、S2D时间、S2B时间和D2B时间均明显短于对照组,与既往研究结果不同[9]。其原因可能是:(1)我院CPC区域协同就诊体系建立过程中重视院前急救,通过有效地培训120急救中心、基层单位,提高其诊断能力和转诊能力,同时优化整合上下级医院医疗资源,缩短各环节的时间消耗;(2)通过救治体系内信息的有效联动,可快速获取ASTEMI患者的病情信息,了解其治疗动向,使导管室启动等各项准备工作迅速到位,极大地缩短患者自发病到后续诊断、急救各环节的时间,更能实现早期再灌注治疗的目标;(3)在CPC建设过程中,我院注重对社区、农村等基层胸痛健康教育的普及,增强ASTEMI患者主动就诊、早期就诊的意识。本研究对照组中位D2B时间为77.00 min、D2B达标率为68.35%,观察组中位D2B时间缩短至56.50 min、D2B达标率提高到85.71%,这些指标已达国内指南要求[4],这可能也得益于CPC的建立。研究证实[10],ASTEMI患者发病至血管开通时间与其再灌注治疗的疗效密切相关。指南建议D2B时间<90 min,且D2B时间<60 min内,可显著减少院内不良事件[4]。本研究中,与对照组D2B时间为90 min以内相比,观察组D2B时间已降至60 min以内,观察组治疗后3个月心力衰竭发生率明显低于对照组,但两组住院死亡率、院内心力衰竭发生率、治疗后3个月死亡率、住院时间和住院费用差异均无统计学意义,与既往研究结果一致[9]。

综上所述,医联体模式下CPC区域协同救治体系的建立,可强化CPC建设的院前急救版块,进一步缩短D2B时间,提升D2B达标率,提高对ASTEMI患者的救治能力和效率,降低治疗后3个月内心力衰竭的发生率。随着CPC建设的不断深入,通过节点管理进一步改进区域协同救治模式,其可行性和有效性将得到肯定和提升。本研究不足之处是观察时间较短和纳入患者数量有限,需要持续跟进研究。