晚期肺癌患者接受免疫检查点抑制剂治疗后发生免疫相关不良反应的危险因素

徐婉茹，季楠，林盪

南京医科大学附属苏州医院呼吸科，江苏苏州 215000

肺癌是目前发生率及病死率最高的肿瘤，且大部分患者确诊时已处于肿瘤晚期，失去手术机会。而很多晚期肺癌患者在化疗、靶向治疗的过程中出现耐受，需要寻求新的治疗方式延长患者生存期。免疫检查点抑制剂（ICIs）是当前肺癌治疗领域的热点，被广泛地应用于晚期肺癌患者的治疗中，显著提高了患者生存率［1］。尽管ICIs 具有较为显著的临床疗效，但在临床中发现，接受免疫治疗的患者相当大比例产生了不同类型的毒副反应，这些事件统称为免疫相关不良反应（irAE）［2］。irAE发生率高，且症状复杂多样，发生时间和部位难以琢磨［3］，可涉及任意器官及系统并发生于免疫治疗的任何时期，虽然大多数irAE 往往是轻微的，但严重的irAE 可能影响治疗疗效甚至危及患者生命［4］。因此，研究irAE的发生机制和发病特点，探索irAE的预测性生物标志物，早期识别出免疫不良反应的特征人群，减少irAE 对患者造成的危害至关重要。本研究分析了晚期肺癌患者接受ICIs 治疗后发生irAE 的影响因素和危险因素，旨在为早期识别irAE的发生提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020 年1 月—2023 年5 月南京医科大学附属苏州医院收治的晚期肺癌患者163例。纳入标准：①年龄≥18 岁；②病理学检测确诊为肺癌的患者，且TNM 分期为Ⅲ～Ⅳ期；③至少使用一次免疫检查点抑制剂治疗。排除标准：①irAE 无法与化疗、靶向治疗引起的不良反应鉴别，无法明确为irAE；②临床资料数据不全。163 例晚期肺癌患者根据接受ICIs 治疗后是否发生irAE 分为irAE 组（63例）和非irAE组（120例）。本研究方案符合本院伦理学标准，并获得了本院研究伦理委员会批准，且患者及其家属签订知情同意书。

1.2 研究方法 收集163 例纳入研究对象的临床病例数据，包括以下内容。①一般临床资料：年龄、性别、东部肿瘤合作组表现状态（ECOG PS）、吸烟史、基础病史、肿瘤病理类型、肿瘤分期、转移部位、抗生素暴露史（首次输注免疫检查点抑制剂前3 个月及免疫检查点抑制剂治疗期间使用抗生素史）、免疫治疗方式、免疫治疗启示时间、免疫相关不良反应事件发生时间及事件类型。②实验室指标：基线测量数据为患者首次免疫治疗开始或开始前1周的血液化验结果，包括嗜酸性粒细胞、相对淋巴细胞及血清白蛋白、C 反应蛋白（CRP）、白介素2（IL-2）、白介素4（IL-4）、白介素6（IL-6）、白介素10（IL-10）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）、干扰素γ（IFN-γ）。免疫相关不良反应采用不良事件通用术语标准5.0 版进行评分［5］。

1.3 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用非参数检验法；计数资料比较采用χ2检验；将免疫相关不良反应发生作为因变量，各种危险因素作为自变量，并对自变量按照临床意义分类并赋值，单因素分析及组间比较筛选后的变量采用多因素Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 晚期肺癌患者接受ICIs 治疗后发生irAE 的影响因素分析结果 irAE 组男53 例（84.1%），平均年龄70（65.0～75.50）岁，平均BMI 22.14（20.42～24.79）kg/m2，ECOG PS 评分 0～1 分 16 例（25.4%）、>2 分26 例（21.7%），吸烟者26 例（41.3%），既往有自身免疫疾病史6例（9.5%），有抗生素暴露史32 例（50.8%），TMN 期Ⅲ期20 例（31.7%）、Ⅳ期43 例（35.8%），骨转移20 例（31.7%），脑转移11 例（17.5%），病理类型为鳞癌19 例（30.2%）、腺癌36 例（57.1%）、小细胞肺癌7 例（11.1%）、其他病理类型1 例（1.6%），单用免疫14例（22.2%），免疫联合化疗41例（65.1%），免疫联合靶向14 例（22.2%），嗜酸性粒细胞0.11（0.05～0.29）×109/L，相对淋巴细胞18.60（13.05～23.3）%，CRP 7.70（4.85～17.85）mg/L，IL-2 1.66（0.67～3.01）pg/mL，IL-4 2.64（1.18～3.57）pg/mL，IL-6 9.93（6.06～19.94）pg/mL，IL-10 3.13（2.16～5.73）pg/mL，TNF-α 1.69（1.13～2.78）pg/mL，IFN-γ 1.95（1.37～3.22）pg/mL，白蛋白41.60（37.20～44.85）g/L；非irAE 组男100 例（83.3%），平均年龄68.0（63.0～72.0）岁，平均BMI 21.48（19.41～24.22）kg/m2，ECOG PS 评分 0～1 分 47 例（74.6%）、>2 分94 例（78.3%），吸烟者37 例（30.8%），既往有自身免疫疾病史2例（1.7%），有抗生素暴露史41 例（34.2%），TMN 期Ⅲ期43 例（68.3%）、Ⅳ期77 例（64.2%），骨转移25 例（20.8%），脑转移47 例（39.2%），病理类型为鳞癌31 例（25.8%）、腺癌82 例（68.3%）、小细胞肺癌21例（17.5%）、其他病理类型9 例（7.5%），单用免疫16 例（13.3%），免疫联合化疗82 例（68.3%），免疫联合靶向21 例（17.5%），嗜酸性粒细胞0.12（0.06～0.22）×109/L，相对淋巴细胞19.00（13.30～25.50）%，CRP 5.00（1.96～10.28）mg/L，IL-2 1.58（0.77～2.45）pg/mL，IL-4 1.51（1.09～2.50）pg/mL，IL-6 5.77（3.64～10.76）pg/mL，IL-10 2.38（1.184～3.25）pg/mL，TNF-α 1.41（0.82～1.98）pg/mL，IFN-γ 1.60（0.83～2.36）pg/mL，白蛋白42.25（37.4～45.55）g/L；两组免疫疾病史、抗生素暴露史及血清CRP、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平比较，P均<0.05。

2.2 晚期肺癌患者接受ICIs 治疗后发生irAE 的危险因素分析结果 以发生irAE 作为因变量，以单因素分析显示具有统计学意义的抗生素暴露史、自身免疫疾病病史及血清CRP、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α水平作为自变量（CRP：≥10 mg/L=1、<10 mg/L=0，IL-4：≥2.8 pg/mL=1、<2.8 pg/mL=0，IL-6：≥5.3 pg/mL=1、<5.3 pg/mL=0，IL-10：≥4.91 pg/mL=1、<4.91 pg/mL=0，TNF-α：≥2.31 pg/mL=1、<2.31 pg/mL=0，既往自身免疫疾病：有=1、无=0，抗生素暴露史：有=1、无=0）进行多因素回归分析，多因素Logistic回归分析结果显示，高血清IL-4 水平和自身免疫疾病病史是晚期肺癌患者接受ICIs 治疗后发生irAE 的独立危险因素，详见表1。

表1 晚期肺癌患者接受ICIs治疗后发生irAE的多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

肺癌是最常见的肿瘤，不仅发生率高，病死率同样居于首位，且大部分患者确诊时已处于肿瘤晚期，失去手术机会。目前，肺癌最常见的治疗方式仍为化疗、靶向治疗，然而有相当一部分患者在化疗、靶向治疗的过程中出现耐受，需要寻求新的治疗方式提高患者的生存率和生活质量。免疫治疗作为癌症新的治疗方法在过去十年间显著改变了肺癌的治疗前景，成为肺癌治疗领域的热点，显著延长了晚期肺癌患者的生存期［6］。然而有很多的患者在应用免疫治疗的过程中，会出现免疫反应过强引起各种不同的副反应，这是事件统称为免疫相关不良反应［7］。免疫不良事件发生率高且难以捉摸，可以发生于任何组织、器官且可以发生在免疫治疗的任何阶段，难以预测［8-10］。虽然免疫治疗显著提高了肺癌患者的生存效益，但irAE 可能导致免疫治疗的中断，甚至高级别的毒性反应可能危及生命，因此尽早的识别免疫不良反应的特征人群，找出对免疫治疗有效人群对于临床应用免疫检查点抑制剂十分有益。

本研究显示，既往自身免疫疾病史、抗生素暴露史以及CRP、IL-4、IL-6、IL-10、TNF-α 水平升高与irAE 的发生显著相关；多因素回归分析显示IL-4≥2.8pg/mL 以及既往自身免疫病史是晚期肺癌患者接受ICIs 治疗后发生免疫相关不良事件的独立危险因素，可作为预测irAE 的有效生物标志物。在我们的研究中发现，irAE 组患者较非irAE 组患者多项细胞因子升高，这可能由于细胞因子能够通过参与T 细胞激活，B 细胞分化等免疫过程及细胞因子过度释放引起的自身炎症反应，从而在免疫毒性反应发生过程中发挥重要作用［11］。细胞因子IL-4参与由TH2 细胞介导的Ⅱ型炎症反应［12］，能够刺激先天性和适应性免疫细胞和非造血细胞，协调各种功能，包括免疫调节、产生抗体等［13］，在免疫调节中起着重要作用。既往也有研究［14］提出，免疫相关不良反应与自身免疫疾病发病机制类似，免疫细胞攻击肿瘤细胞同时攻击了正常组织，产生抗肿瘤效应同时导致自身免疫毒性出现。IL-4 可能通过促进细胞免疫反应及刺激抗体的产生从而介导免疫相关不良反应的发生。在既往的一些研究中也发现，炎症标志物和细胞因子的升高与irAE 的发生成正相关［11，15-17］，可以帮助预测irAE 的发生，且LIM 等的研究发现严重irAE 患者外周循环血液中多种细胞因子出现明显的升高［18］。炎症细胞因子在先天免疫和适应性免疫中发挥积极作用［17］，诱导辅助性T细胞、抑制Treg 细胞、分化B 细胞活化，刺激CD8+T细胞和调节性T 细胞增值浸润，而这些免疫系统的过度活跃表现与irAE 密切相关［19］。免疫检查点抑制剂通过阻断PD-1 和PD-L1 的结合导致抗肿瘤作用，但PD-1 或PD-L1 被阻断可能导致特异性CD4+T细胞增殖和过度刺激，促使其产生TNF-α、IL-4、IL-17等细胞因子从而影响irAE 的发展［20］。目前也有研究认为，irAE 患者具有与细胞因子释放症（CRS）相似的特征［11］，并且发现炎症细胞因子在CRS 中显著升高，因此直接和间接的证据认为炎症细胞因子的升高可以作为irAE 的发生预测指标。同时我们还观察到，自身免疫疾病史是晚期肺癌患者免疫相关不良事件的独立危险因素。有研究［14］认为，免疫毒性器官与肿瘤组织中存在相同的抗原，使用ICI 后机体释放的T 细胞同时浸润肿瘤细胞及炎症器官，产生抗肿瘤效应同时导致自身免疫毒性出现，因此推断免疫相关不良事件与自身免疫疾病的发病机制类似［21］，均由于免疫系统识别并攻击自身组织而引起不良的病理变化。且有研究［22］发现，自身免疫疾病病史不仅会增加irAE 发生的风险，还会导致自身原有的免疫疾病出现恶化以及诱发出现新的免疫系统疾病。有报道［23］指出，既往存在自身免疫疾病的癌症患者在接受免疫治疗后42%的患者出现了新发的irAE，虽然大多数情况下病情是可控的，但仍有1/3 的患者因为严重的irAE 而导致免疫治疗暂停，这与我们的研究结果类似。在我们研究结果中发现，抗生素暴露史与发生irAE 相关。在一项回顾性研究［24］中发现，在众多的肿瘤类型中，尤其是肺癌，抗生素暴露史与大多数的irAE 呈负相关。抗生素的使用打破了免疫系统与微生物群之间的平衡而影响了免疫治疗疗效［25］，在中性粒细胞和T 细胞活化途径中显著表达的基因与微生物多样性存在关联［26］，而中性粒和T 细胞活化参与了irAE 的发生，抗生素导致微生物多样性减少的潜在机制通过影响irAE 相关因素增加irAE 风险［27］。

总之，我们发现高IL-4 水平和自身免疫疾病病史是irAE 发生的独立危险因素，基线CRP、IL-6、IL-10 以及TNF-α 升高和抗生素暴露史会增加irAE 的患病率，可以作为irAE 的预测指标。在接受ICI 治疗的患者中，临床医生应该意识到并监测这些潜在的危险因素，及早发现及早期治疗是必要的。