芒针针刺疗法联合二氧化碳激光疗法治疗产后压力性尿失禁肾虚证效果观察

杜林山，林椠，刘婷婷，杜美容

唐山市妇幼保健院中医科，河北唐山 063000

压力性尿失禁（SUI）在产后较为常见，多由妊娠与分娩因素致盆底肌松弛及尿动力学障碍所引起。产后SUI 长期未受到控制，除可扰乱患者正常生活外，还易导致会阴部皮肤受损、尿道感染，继而进一步影响患者健康［1］。因顾及患者哺乳安全性，临床通常采用非药物方法对产后SUI 予以治疗。Kegel 训练为常用的干预手段，患者通过节律性的提肛锻炼，可使盆底肌肌力有所增加，控尿能力亦随之增强［2］，但单纯行此锻炼的作用效果有限。故临床建议，在Kegel 训练基础上，采取以二氧化碳（CO2）激光照射为代表的物理疗法对SUI进行治疗。通过CO2激光照射可刺激胶原蛋白生成，改善盆底肌的韧性及支撑功能，对于减少患者漏尿有一定作用［3］。近年中医研究发现，产后SUI与患者肾气耗伤、肾阳虚衰有关［4］。而芒针针刺在补肾固本方面有显著优势，在SUI 治疗中辅助应用，有望获得较好效果［5］。2021 年6 月—2022年8 月，我们采用芒针针刺疗法联合CO2激光疗法治疗产后SUI 肾虚证患者47 例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取唐山市妇幼保健院收治的产后SUI 肾虚证患者95 例，西医诊断参照《女性SUI诊断和治疗指南》［6］诊断标准；中医参考《中医妇科学》［7］制定肾虚型SUI 的诊断标准：①症状：在腹压增加时尿液自行漏出，夜尿增多，小便失禁自遗，尿色清，淋漓而下，无法约束，兼有头晕耳鸣，腰膝酸软；②舌脉象：舌苔白滑，脉沉细。纳入标准：①经上述西医诊断为产后SUI，且证属肾虚型；②年龄为23～40 岁，产后时间在1 年内；③足月阴道顺娩；④通过1 h 尿垫试验判定为轻中度（漏尿量≥2 g 且<10 g）；⑤自愿受试。排除标准：①产后恶露不尽；②妊娠期有盆底、阴道手术史；③患有尿道肿瘤或感染；④近期接受其他相关治疗；⑤存在晕针等针刺禁忌；⑥精神异常；⑦无法遵医治疗。所有患者按照治疗方法不同分为两组。观察组年龄23～39（29.04 ± 5.48）岁；产前BMI（28.21 ± 2.36）kg/m2；产次（1.72 ± 0.42）次；孕周37.5～42（39.48 ±1.60）周；产后时间4～10（7.26 ± 1.59）个月；新生儿出生体质量（3 403.79 ± 306.35）g；SUI 分度：轻度34 例，中度13 例。对照组年龄23～38（28.50 ±6.22）岁；产前BMI（27.94 ± 2.07）kg/m2；产次（1.81 ± 0.53）次；孕周37～42（39.17 ± 1.59）周；产后时间4～11（7.64 ± 1.72）个月；新生儿出生体质量（3 378.51 ± 302.74）g；SUI 分度：轻度32 例，中度16 例。两组一般资料比较无统计学差异，具有可比性。本研究经伦理委员会审核通过（2021-040098）。

1.2 芒针针刺疗法联合CO2激光疗法治疗方法 两组均开展Kegel训练，并实施CO2激光治疗，观察组在此基础上接受芒针针刺治疗。①Kegel训练：训练前嘱患者排空尿液，然后医者指导患者在仰卧、坐位或站立等3种姿势下做提肛动作，每次提紧6～8 s后放松5 s 再提紧，重复此训练10 min，3 次/d。②CO2激光疗法：使用Mona Lisa Touch 射频点阵CO2激光系统，波长为10 600 nm。治疗中应用无创DP 模式，Smar Stack，360°阴道探头。患者排空尿液后取其截石位，清洁外阴。局麻后将探头放入患者阴道顶端，随后向外移动1 cm，以防损伤宫颈。每次激光照射1次便将手具旋转120°，分别于阴道2点、10点处予以照射，自内向外环绕整圈。每2次照射便将手具向外移出1 cm，移动到距阴道外缘3 cm处时需向上微抬探头，当达到尿道外口1 cm位置时停止治疗。治疗后密切观察10 min，如患者无不适反应时，向其交代一些注意事宜，如治疗后1周内避免坐浴、性生活及剧烈活动等。每4周开展1次治疗，连续开展2次。③芒针针刺疗法：以次髎穴为主穴，以中极、三阴交为次穴。施针前排空尿液，以碘伏对施针处消毒后，用0.30 mm×125 mm芒针斜向内下刺入患者第2骶后孔处，缓慢捻进，刺入深度达2～2.5寸，患者主观有放电样感觉传至前阴时判定为得气。得气后采用捻转补法施针1 min，缓慢捻转撤针。次穴以0.30 mm×50 mm芒针直刺入1～1.5寸，有酸麻胀感觉时采用捻转补法施针1 min，然后留针20 min。针刺1次/d，每周针刺5 d，共治疗8周。

1.3 观察指标及观察方法 疗效判定：治疗结束后，参考1 h尿垫试验结果判定疗效；显效：无症状，漏尿量在2 g以下；有效：症状好转，漏尿量减少在1/2或以上；无效：症状无好转，漏尿量减少在1/2以下［6］；总有效率=（总例数－无效例数）/总例数×100%。肾虚症状积分：于治疗前、治疗8周后采用肾虚症状分级量表［8］对患者进行评定；量表中小便失禁、夜尿增多、头晕耳鸣、腰膝酸软等单项症状均按轻重程度分成4级（0级为无，1级为轻微症状，2级为中度症状，3级为重度症状），对应评分均为0～3分；总积分为单项症状相加求和。尿失禁问卷简表（CI-Q-SF）评分：于治疗前、治疗8周后采用ICI-Q-SF［9］对患者进行评定；CI-Q-SF评分由漏尿次数（5分）、漏尿量（6分）及对生活的干扰程度（10分）3项组成，共计21分；得分越高，尿失禁状况越重。盆底电生理指标：应用PHENIX-USB4盆底功能筛查系统测定患者治疗前和治疗8周后盆底Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维肌力；肌力分成0～Ⅳ级，对应评分为0～5分；得分越高，肌力越好。尿流动力学：以Nidoc 970A 尿动力学分析仪检测患者最大尿道闭合压（MUCP）、最大尿流率（MFR）。

1.4 统计学方法 采用SPSS25.0 统计软件。计量资料以xˉ±s表示，组内或组间比较分别采用独立、配对样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 观察组显效33例、有效12例、无效2例，总有效率为95.74%；对照组显效25例、有效13 例、无效10 例，总有效率79.17%；两组总有效率比较，P<0.05。

2.2 两组治疗前后肾虚症状积分、ICI-Q-SF 评分比较 治疗前后肾虚症状积分、ICI-Q-SF 评分比较见表1。

表1 两组治疗前后肾虚症状积分、ICI-Q-SF评分比较（分，± s）

表1 两组治疗前后肾虚症状积分、ICI-Q-SF评分比较（分，± s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

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2.3 两组治疗前后盆底电生理指标比较 治疗前后盆底电生理指标比较见表2。

表2 两组治疗前后盆底Ⅰ、Ⅱ类肌肌力比较（分，± s）

表2 两组治疗前后盆底Ⅰ、Ⅱ类肌肌力比较（分，± s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

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2.4 两组治疗前后尿流动力学指标比较 治疗前后尿流动力学指标比较见表3。

表3 两组治疗前后尿流动力学指标比较（± s）

表3 两组治疗前后尿流动力学指标比较（± s）

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05。

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3 讨论

SUI 在祖国医学中属于“小便失禁”、“遗尿”范畴，《诸病源候论》提及：“小便不禁者，肾气虚，下焦受冷······不能温制其水液，故小便不禁也。”认为肾虚为小便不禁的关键病机。《黄帝内经》曾载：“膀胱不利为癃，不约为遗尿”，认为膀胱固摄失利为遗尿的主要原因。现代中医研究指出，产后SUI 的中医证型以肾虚型为主，病机为产时劳伤肾气，以致肾虚不固，则膀胱气化无力，制约失权，遂出现漏尿等情况［10］。Kegel 训练可通过反复做提肛动作而对盆底肌起到锻炼作用，有利于增加相应部位的肌力，使漏尿情况有所改善。但该训练的周期长，部分患者常因自律性差而无法坚持完成训练，从而影响训练效果［11］。除训练外，西医还常采用物理疗法对SUI开展治疗。CO2激光治疗为一种低侵袭性且绿色安全的物理疗法，具有光热解及生物刺激效应，可增强胶原蛋白活力，诱导胶原蛋白生成，以弥补分娩中胶原蛋白的流失［12］；同时可增加组织弹力及盆底肌的强度，从而能提高控尿能力。但尿失禁患者在接受Kegel训练及物理治疗后疗效仍有可能不理想，尤其是中度患者［13］。

针刺为治疗SUI 的常用中医方法，运用此方法对经络穴位实施刺激，可调节膀胱周围神经的兴奋性，增加尿道括约肌力量，利于改善排尿功能［14］。芒针是基于古代的“长针”改良而来，体长而细，可深透经络，较普通针刺具有选穴少、得气迅速且针感强等优势，可更好地激发经气，并促进其在机体内的运行［15］。本研究在CO2激光治疗基础上采用芒针针刺的方法对SUI 肾虚证开展治疗，结果显示观察组治疗8 周后总有效率高于对照组，肾虚症状积分、ICI-Q-SF 评分的降低幅度及Ⅰ类、Ⅱ类肌肌力的增加幅度均较对照组明显，提示与CO2激光治疗相比，芒针针刺联合CO2激光治疗的效果更佳，对盆底肌、肾虚症状及尿失禁状况的改善效果更明显。究其原因，本研究芒针针刺中选取的次髎穴属膀胱经，善于强腰补肾、理气通经，且其位于第二骶后孔内，为膀胱经气出入盆腔之处，亦是骶神经出入之处。解剖生理学研究显示，骶S2～S4神经对排尿起到关键性的调控作用，如逼尿肌、尿道外括约肌分别由骶S3神经、阴部神经进行支配［16］。故深刺此穴可对骶神经功能实现调节作用，使逼尿肌肌力及尿道阻力增加，继而可改善控尿能力。中极穴为膀胱经募穴，深刺之可起到调肾气、利膀胱的作用，有助于改善膀胱功能［17］。三阴交属足三阴经的交会之处，具有补肾填精之功效，能增强肾脏固摄精液的能力。解剖学研究发现，隐神经及腓神经分别于三阴交浅、深层分布，其中前者由脊髓段L3～L4发出，后者由脊髓段L4～S3发出［18］。又因盆腔脏器受L3～S3段神经调控，故深刺上述穴位可改善盆腔功能，减轻漏尿情况。芒针针刺次髎、中极、三阴交穴联合CO2激光治疗可多靶点协同增强盆底肌、逼尿肌、盆腔功能，继而有利于SUI 康复。SUI 患者因尿流动力学障碍，使得MUCP、MFR 下降。研究［19］显示，MUCP、MFR 等尿流动力学指标和SUI 患者控尿能力呈正相关。本研究显示，观察组治疗8 周后MUCP、MFR 的增高幅度较对照组明显，提示本研究疗法可更显著地改善患者尿流动力学，使患者控尿能力最大程度恢复。娄晖晖等［20］研究亦显示，在常规训练基础上实施针刺对SUI 肾虚证患者尿动力学的改善效果更显著。

总之，芒针针刺联合CO2激光照射在产后SUI肾虚证治疗中应用，可获得确切的效果，使患者盆底肌肌力、尿流动力学得到显著改善，使其肾虚症状及尿失禁状况得到良好控制。