醋酸钙联合碳酸镧对尿毒症患者钙磷代谢及心脏瓣膜钙化的临床研究

陈晴，陈仁芬，谢丽红

福建省龙岩人民医院肾内科，福建龙岩 364000

由于各种因素的影响，我国尿毒症患病人数逐年上升。血液透析是治疗尿毒症的重要方法，可快速将体内的代谢产物有效过滤清除，从而缓解由于代谢废物导致的不良反应情况，还可排除体内多余水份，维持体内电解质稳定，并达到清除患者体内潴留的代谢产物的目的[1]。该方法作为一种经济有效的肾脏替代治疗，已成为我国尿毒症患者的首选治疗方式[2]。但是随着透析的进行，很多患者伴随钙磷代谢异常与心脏瓣膜钙化，特别是高磷血症可能为未来心血管事件和死亡的关键危险因素之一[3]。钙离子通过与食物中的磷酸根结合、减少胃肠道对磷的吸收来达到降血磷的目的[4]。其中醋酸钙的磷结合力较强，不过长期使用会使钙负荷增加[5]。当前多种新型不含钙磷结合剂广泛应用于临床，如司维拉姆，碳酸镧等，其中后者降磷的主要原理为通过其三价阳性镧离子在消化道和磷酸根离子结合形成不溶性化合物经粪便排出体外，降低出现高钙血症的风险，也能有效降低血磷水平[6]。本文方便选择2020 年5 月—2023 年5 月在福建省龙岩人民医院诊治的尿毒症患者140 例，具体探讨醋酸钙联合碳酸镧对尿毒症患者钙磷代谢及心脏瓣膜钙化的临床效果，以明确两者的协同作用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择本院诊治的尿毒症患者140 例，根据治疗方法分为两组，各70 例。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本研究得到本院医学伦理委员会的批准。

表1 两组患者一般资料对比

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合尿毒症的诊断标准；患者均知情同意；年龄40~90 岁；透析前无心脏瓣膜钙化；具有血液透析指征，透析时间≥3 个月；在透析过程中保持低蛋白饮食。

排除标准：透析不规律者；既往服用过不含钙磷结合剂者；冠状动脉性心脏病、恶性肿瘤及妊娠患者；对钙制剂和碳酸镧过敏者；严重胃肠道疾病、未能控制的糖尿病患者。

1.3 方法

所有患者都给予血液透析治疗，选择贝朗及尼普洛血液透析设备，血流量240~270 mL/min，碳酸氢盐流量500 mL/min，超滤系数8 mL/（h·mmHg），透析时间为4 h/次，3 次/周，应用观察3 个月。

对照组：在透析期间给予醋酸钙治疗，口服醋酸钙（国药准字H53021733，规格：667 mg/片）2片/次，3 次/d。

观察组：在对照组治疗的基础上给予碳酸镧治疗，口服碳酸镧（国药准字H20203039，规格：500 mg/片）750 mg，1 次/d。

两组都治疗观察3 个月。

1.4 观察指标

记录与计算两组透析前后的尿素清除指数（urea clearance index, KT/V）和肌酐清除率（creatinine clearance rate, Ccr）。

在治疗前后采集患者的空腹静脉血3 mL，用发光免疫分析法检测钙（Ca）、磷（P）含量。

在治疗后进行心脏超声显像，判断患者的心脏瓣膜钙化情况，选择的感兴趣区包括左右心室与心房，分为0~10 分评分，≥7 分表示为心脏瓣膜钙化。

记录两组治疗前后的血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF）-α、白细胞介素（interleukin, IL-6）含量。

1.5 统计方法

应用SPSS 26.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，行t检验，计数资料用例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者肾功能对比

治疗后两组KT/V 值高于治疗前，Ccr 值低于治疗前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者肾功能对比(±s)

表2 两组患者肾功能对比(±s)

注：与治疗前对比，①P<0.05。

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2.2 两组患者钙磷水平对比

治疗后两组血磷水平显著低于治疗前，观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组血钙水平对比，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组患者钙磷水平对比[(±s)，mmol/L]

表3 两组患者钙磷水平对比[(±s)，mmol/L]

注：与治疗前对比，①P<0.05。

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2.3 两组患者炎症因子水平对比

治疗后两组血清TNF-α、IL-6 水平均降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 两组患者炎症因子水平对比[(±s)，pg/mL]

表4 两组患者炎症因子水平对比[(±s)，pg/mL]

注：与治疗前对比，①P<0.05。

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2.4 两组患者心脏瓣膜钙化发生率对比

观察组治疗期间的心脏瓣膜钙化发生率为2.86%（2/70）低于对照组的15.71%（11/70），差异有统计学意义（χ2=59.566，P<0.05）。

3 讨论

尿毒症患者随着肾小球率过滤的下降，肾脏对磷的清除能力逐渐降低，多伴随有高磷血症[7]。有研究显示血液透析患者中高磷血症的发生率>50%，在血液透析患者中的发生率也接近40%。高磷血症可直接影响透析的疗效，也是导致患者死亡的主要原因之一[8]。目前治疗高磷血症的方法主要有控制饮食中磷的摄入、口服含钙磷结合剂和非钙非铝类磷结合剂等。尽管钙磷结合剂能高效短期降磷，但是很多血钙浓度并不高，长期使用醋酸钙会使钙负荷增加，仍可导致钙磷乘积增高，不利于患者预后的改善。

碳酸镧为非钙磷结合剂，其能有效降低尿毒症患者的血磷，且不会增加高钙血症的风险。近年来，新型的磷结合剂开始应用于临床，取得了较好的疗效。有研究显示，碳酸镧即使联合维生素D 治疗肾脏疾病患者，临床上也未观察到高钙血症[9]。本研究显示两组治疗后的KT/V 值高于治疗前（P<0.05），Ccr 值低于治疗前（P<0.05）；两组治疗后的血磷水平低于治疗前（P<0.05），观察组低于对照组（P<0.05），表明两者的联合使用可发挥协同作用，促进改善患者的肾功能，促进血磷水平的降低。与李红梅等[10]的研究结果一致，该学者结果显示治疗后，与醋酸钙组比较，碳酸镧组、联合组的血磷水平均降低，降低幅度都在2 倍左右。当前也有研究显示碳酸镧的降磷效果大约是醋酸钙的2 倍，临床耐受性较好，尤其适应于血磷严重偏高、需要快速降低血磷而不能大量补充血钙的尿毒症患者[11]。

血液透析技术能够比较快的清除体内堆积的毒素和多余的水分，维持内环境稳定。但是长期使用血液透析可导致机体出现炎症反应，诱发大量炎症因子的表达，甚或造成透析失败[12]。本研究治疗后观察组炎症因子改善优于对照组（P<0.05），表明碳酸镧的加入能抑制患者炎症因子的释放。从机制上分析，碳酸镧作为一种新型非钙非铝型磷结合剂，碳酸镧含有的三价阳离子镧与磷具有高度结合力，不会增加胃肠道钙负荷，可通过粪便排除体外，有助于降低肾脏纤维化，从而抑制炎症因子的表达。有研究也显示血磷>6 mg/dL尿毒症患者可从应用碳酸镧中获益，延长患者的生存时间[13]。

在血液透析中，碳酸钙的磷结合力较弱，有效控制血磷需要的碳酸钙剂量较大，因此长期应用容易导致机体相关组织器官发生钙化[14]。特别是血磷在心脏钙化中发挥重要作用，并参与心血管疾病的发病过程。而非含钙的磷结合剂其降磷作用与含钙制剂相当，且在降血磷的同时，药物其主要经胆汁排泄，不会造成镧蓄积，可降低高钙血症发生率，从而使得钙磷乘积降低，可延缓冠状动脉钙化[15]。本研究显示观察组治疗期间的心脏瓣膜钙化发生率为2.86%，显著低于对照组的15.71%（P<0.05），表明两者的联合使用可降低心脏瓣膜钙化发生率。相关研究也显示，碳酸镧可以延缓血液透析患者冠状动脉钙化，可使得冠状动脉钙化评分降低超过50.0%[16]。本研究也有一定的不足，碳酸镧的费用比较贵，限制了其大规模临床使用；且本研究没有进行随访，其安全性有待进一步观察。

4 结论

综上所述，在尿毒症患者透析中应用醋酸钙联合碳酸镧能调节钙磷代谢，减少心脏瓣膜钙化的发生，抑制炎症因子的表达，从而促进改善患者的肾功能。