监管场所死亡事件中死因鉴定的检察监督路径

张 栋，韩卓韦

（华东政法大学 刑事法学院，上海 201620）

近年来，监管场所被监管人死亡事件受到社会的广泛关注。 我国监管场所被监管人死亡事件数量仍处在一定的高位，据笔者了解，2019—2022 年期间，S 市每年开展监管场所被监管人死亡检察人数均有30 余人。 实践中，无论监管场所被监管人死亡事件系正常死亡还是非正常死亡，死者亲属“逢死必闹”的现象较为普遍，不乏上访闹访、聚众示威，甚至引发社会事件的发生，严重影响正常的执法司法活动，损害司法公信力，更在一定程度上影响了社会和谐稳定。 造成上述情况的原因是多方面的，从诉讼法和司法鉴定的角度来看，监管场所被监管人死亡事件所暴露出的核心问题是我国对于形成具有公信力的死因鉴定意见没有作出充分的制度安排——调查程序本身存在缺陷，公信力不足使得鉴定意见所得出的结论不能令人信服，即便实体上确属正常死亡事件，死者亲属也认为程序不公，存在“猫腻”。 例如，死亡事件发生后，监管场所可以第一时间接触尸体进行鉴定而不必回避。 又如，现行制度中的“因病死亡”“正常死亡”“非正常死亡”概念混乱，致使死亡原因的认定界限模糊。 再如，检察机关介入死亡事件的阶段较晚，导致存在监督缺位的风险，案件公开等外部监督亦不到位。

从现行立法来看，2011 年最高人民检察院会同公安部、民政部制定了《看守所在押人员死亡处理规定》（公通字[2011]56 号,以下简称《看守所规定》），2012 年全国人民代表大会常务委员会关于修改《监狱法》的决定，2015 年最高人民检察院会同民政部、司法部制定了《监狱罪犯死亡处理规定》（司发﹝2015﹞5 号，以下简称《监狱规定》），是目前处理监管场所被监管人员死亡事件和开展调查的主要法律依据，但相关规定较为原则，主要起到弥补立法空白之效。从检察监督来看，2010 年最高人民检察院发布了《关于监管场所被监管人死亡检察程序的规定（试行）》（高检发监字〔2010〕3 号，以下简称《试行规定》），基本划分了检察机关与监管机关的管辖范围，初步明确了死因鉴定等办理程序和工作流程。 2019 年最高人民检察院公布施行了《人民检察院刑事诉讼规则》，2021 年又印发了《人民检察院巡回检察工作规定》，部分内容涉及被监管人死亡检察工作，但仍不十分完善①《人民检察院刑事诉讼规则》第六百六十二条第一款第一项规定：“人民检察院发现看守所、监狱、强制医疗机构等场所具有下列情形之一的，应当开展事故检察：（一）被监管人、被强制医疗人非正常死亡、伤残、脱逃的。”第六百六十二条第二款规定：“发生被监管人、被强制医疗人非正常死亡的，应当组织巡回检察。”《人民检察院巡回检察工作规定》第十三条规定：“针对监狱、看守所发生被监管人非正常死亡、脱逃、突发公共卫生事件等重大事故，以及为推进相关重点任务、专项工作，可以进行专门巡回检察。”。 据此，2023 年最高人民检察院着手修改《试行规定》，制发了《关于监管场所被监管人死亡检察程序的规定（征求意见稿）》（以下简称《征求意见稿》），以期解决被监管人死亡事件中检察监督的难点和痛点问题。 然而，最新出台的《征求意见稿》实际上仍未有效回应上述实践中存在的程序缺陷——没有切实改进和完善死因鉴定程序的检察监督路径，也就难以改变死因鉴定意见公信力不足的现状。

要破解监管场所被监管人死亡事件的死因鉴定程序困局，应以程序公正应对程序问题。 被监管人死亡事件的调查工作应当由检察机关独立调查，弥补监管场所单方开展鉴定导致公信力不足的问题，同时引入独立的第三方作为检察监督的补充，并辅之以检察听证等制度，这对于保障被监管人员人权和实现司法公正具有重大的现实意义。

1 监管场所被监管人死亡事件中暴露出的死因鉴定程序“弊病”

当前，我国监管场所被监管人死亡事件的调查程序不能完全满足死因鉴定意见所承载的结论真实性和程序正当性的需要，也不能完全满足检察监督和外部监督的需要。 死因鉴定程度主要存在的问题包括以下四个方面。

1.1 违反回避原则，监管场所成为自己的“法官”

根据《看守所规定》第七条和《监狱规定》第七条②《看守所规定》第七条第六项和第七项规定：“在押人员死亡后，对初步认定为正常死亡的，公安机关应当立即开展以下调查工作：……（六）查验尸表，对尸体进行拍照并录像；（七）组织进行死亡原因鉴定。”《监狱规定》第七条第六项和第七项规定：“罪犯死亡后，对初步认定为正常死亡的，监狱应当立即开展以下调查工作：……（六）查验尸表，对尸体进行拍照并录像；（七）组织进行死亡原因鉴定。”，在死亡事件发生后，如果监管场所自行认定为正常死亡的，有权第一时间开展调查，查验尸表、对尸体进行拍照并录像、组织进行死亡原因鉴定等。而实践中，监管场所内一旦发生死亡事件，无论是正常死亡还是非正常死亡，监管场所的工作人员往往都会立刻赶赴现场并开展上述调查工作，尤其会开展死亡原因鉴定并给出结论。

从诉讼法视角来看，上述规定赋予了监管场所较大的权力。 被监管人死亡事件究竟属于正常死亡还是非正常死亡，本来是需要根据死因鉴定程序出具的鉴定意见才能判断得出的，然而上述规定却在死因鉴定程序还没有进行之前，就赋予监管场所认定属于正常死亡的权力。 这不仅是结论先行、判断预设、逻辑倒挂，而且也违背了“任何人不得成为自己案件的法官”的回避原则。 在刑事诉讼中，回避原则是用以将利害关系人排除在案件调查之外，其核心价值在于保证案件处理的正当性不受质疑。 实际上，禁止监管场所独自参与被监管人死亡事件和进行死因鉴定的规定古已有之。 一是元朝，“若有死者，委官验复，有无他故，推治施行”[1]148，意指监管场所的主管机关应当委托监管场所以外的官员进行死因鉴定。 二是明朝，“……刑部囚人病故，会同监察御史相视。 都察院囚人病故，会同本部主事相视。锦衣卫官不预。 若锦衣卫囚人病故，则用监察御史、刑部主事同往相视”[1]398，意指监管场所应当会同监察官一同进行死因鉴定。 三是民国时期，监管场所应当与检察官一同检验尸体[2]。

需要指出的是，在当前的制度设计下，监管场所某种程度上存在第一时间将被监管人死亡事件自行认定为正常死亡的倾向。 这是因为，如果监管场所发生了非正常死亡事件，相关人员很有可能被追究相应违纪违法的行政责任，甚至是渎职、故意犯罪的刑事责任。 从实践中考核指标的设计方式来看，非正常死亡作为负面指标甚至是评先评优“一票否决”的指标，对于监管场所来说避之唯恐不及。监管场所及其工作人员作为被监管人死亡事件的利益相关方，自行认定为正常死亡，可以在检察机关介入之前就开展调查，进行死因鉴定并给出鉴定意见，不必查封现场和封尸，保留了监管场所可能存在的“操作空间”——不仅包括潜在的破坏案发现场等物证痕迹，更为关键的是监管场所自行进行死因鉴定可能导致尸体被破坏，即便后续检察机关另行组织死因鉴定也可能难以得出正确结论。

此外，实践中监管场所自行进行死因鉴定的机构五花八门，有的是相关附属单位的法医部门而非外部机构，有的是其下辖的医院而非外部医院。 与监管场所具有利害关系的机构对死亡事件进行死因鉴定，中立性容易受到质疑。 加之，实践中一些下辖的医院虽然具备医疗主体资格，但是并不具备司法鉴定的主体资格，对死亡事件进行死因鉴定还缺乏必要的资质和条件，其所出具的鉴定意见在一定程度上只能作为临床死亡诊断的参考，能否作为死因鉴定意见本身也存在质疑。

死因鉴定程序是确认正常死亡或者非正常死亡性质的核心前提，而实践中监管场所既是被监管人死亡事件性质的决定方，又是死亡案发现场的勘验方，还是死因鉴定程序的组织方，更是死因鉴定意见的出具方，缺乏检察机关和社会力量的监督[3]。这也是为何实践中监管场所给出的调查结论，常常无法打消死者亲属质疑监管场所实施调查活动公正性的关键原因所在。

1.2 制度设计混乱，死亡原因的界限模糊不清

根据《监狱法》第五十五条和《征求意见稿》第三十六条第一款③《监狱法》第五十五条规定：“罪犯在服刑期间死亡的，监狱应当立即通知罪犯家属和人民检察院、人民法院。 罪犯因病死亡的，由监狱作出医疗鉴定。 人民检察院对监狱的医疗鉴定有疑义的，可以重新对死亡原因作出鉴定。 罪犯家属有疑义的，可以向人民检察院提出。 罪犯非正常死亡的，人民检察院应当立即检验，对死亡原因作出鉴定。”《征求意见稿》第三十六条规定：“被监管人死亡分为因病死亡和非正常死亡。”，监管场所被监管人死亡事件分为“因病死亡”和“非正常死亡”。 《看守所规定》第二条第一款和《监狱规定》第二条第一款则将死亡事件分为“正常死亡”和“非正常死亡”④《看守所规定》第二条第一款规定：“在押人员死亡分为正常死亡和非正常死亡。”《监狱规定》第二条第一款规定：“罪犯死亡分为正常死亡和非正常死亡。”。 而《试行规定》未对死亡事件的原因进行分类。 上述诸多法律法规在制度设计上所采取的不同分类划分方式，存在互相联系，但又互相矛盾，加剧了被监管人死亡事件性质认定在实践中界定的混乱，进一步引起了不必要的诉讼程序和死因鉴定方面的争议。

一是上位法“因病死亡”和“非正常死亡”分类方式不尽合理。 从法律位阶上讲，由于《监狱法》等作为基本法，其位阶高于《看守所规定》和《监狱规定》等会签文件和内部规定，因此理论上死亡事件的分类划分应当采用“因病死亡”和“非正常死亡”，而不采用“正常死亡”和“非正常死亡”，但是这样的划分方式难以被实践认可。 一方面， 与逻辑认知相悖，毕竟“非正常死亡”对应的概念应当是“正常死亡”；另一方面，与实践情况也不尽相同。 第一，实践中“因病死亡”的情况不必然是“正常死亡”，也可能是“非正常死亡”——监管场所故意或者过失延误治疗导致被监管人的病情恶化或者新增疾病所引发的死亡，究竟是“正常死亡”还是“非正常死亡”？ 根据笔者掌握的实践情况，一定数量的被监管人身患冠心病、高血压、糖尿病等慢性疾病，那么由慢性疾病诱发而非突发疾病引发的死亡，属于“正常死亡”还是“非正常死亡”？ 实际上很难说清。 第二，反之，“正常死亡”也不必然是“因病死亡”——被监管人由于人体衰老等正常原因“寿终正寝”的，有时也存在一些常见的基础疾病，例如内分泌失调等代谢障碍、感冒和支气管炎等免疫功能低下的情况， 这究竟算不算“因病死亡”？ 实践中的情况千变万化，不一而足，但至少可以看出，以“因病死亡”和“非正常死亡”来划分被监管人死亡事件的性质本身是值得商榷的。

二是下位法“正常死亡”和“非正常死亡”分类方式也存在实践操作难题。 需要指出的是，从更为科学的角度来讲，死因事件的分类划分更多的是法医学方面的问题，而不是法律制度设计上的问题，实践中最棘手的问题，正在于“正常死亡”和“非正常死亡”往往也不是那么泾渭分明的。 “关于非正常死亡，不同学科领域存在不同的内涵。 法医学所指的非正常死亡包括各种由身体之外的外部因素作用所引起的人体死亡。”[4]第一，实践中存在争议的是，在被监管人存在一定基础疾病或者外伤的情况下，监管场所不当处置导致的死亡。 例如，在需要专业人员在场指导或者不宜轻易移动被监管人的情况下，被监管人突发心脏病时监管人员错误使用胸外心脏按压进行急救，脊柱骨折时监管人员不当使用担架搬运被鉴定人导致病情加重而引发的死亡事件，应当如何认定？ 从因果关系认定的角度来看，两者之间确实具有事实上的因果关系，但是上述临时急救行为作为介入因素能否评价为刑事法律理论上的异常因素仍存有争议。 这就导致难以认定“正常死亡”或者“非正常死亡”，更难以判断监管场所在被监管人死亡事件中的责任大小。 第二，实践中最为复杂的是存在上述争议的情况下，死亡事件中还存在多种病外原因叠加在一起的情况（例如，制度设计、工作政策、经济压力等），就更难以说清是谁的责任，也难以划分死亡事件的性质。 由于死亡事件中的被监管人往往符合暂予监外执行的条件，因此这里以暂予监外执行为例展开论述。

首先，申请周期漫长。 暂予监外执行的审批流程中，涉及的主体至少包括了医院、监管机关、监管机关的上级单位（如省级监狱管理局等）、暂予监外执行后的属地司法局、社区矫正机构、公安机关等多个部门，实践中一套流程走下来一般需要好几个月，有的甚至更长。 这就导致常常出现审批流程没有走完，被监管人死亡事件却发生的情况——实践中常说的“要死才保”“一保就死”（暂予监外执行又称“保外就医”）并非一句玩笑话，而是值得深思的问题。其次，执行标准不统一。当前我国犯罪结构发生深刻变化，2021 年最高人民检察院工作报告指出，判处不满三年有期徒刑及以下的刑罚案件，从2000 年的占比53.9%升至2020 年的77.4%[5]。同时伴随着我国经济社会的发展和人员流动的加快，异地暂予监外执行的情况也日益增多。 最后，死者亲属主动拒绝。 推己及人，从亲情关系和家庭和谐角度来看，一般情况下亲属都愿意乃至主动申请暂予监外执行。 但是从经济利益角度来看，被监管人在监管场所中的医疗费用不需要亲属支付，而一旦暂予监外执行则亲属就需要支付额外甚至是巨额的医疗费用（实践中有的被监管人需要血液透析、化疗、特定进口药物等特殊治疗的，费用往往相当高），加之有的被监管人可能没有医保或者社保，亲属就要背负巨大的经济压力。 因此，导致实践中一些亲属拒绝提供暂予监外执行的保证金或者担任暂予监外执行的保证人，使得监管场所无法推动相关工作，直至被监管人死亡事件的发生。 以上三种情况究竟是“正常死亡”还是“非正常死亡”，实在难以辨别说清，存在操作难题。

基于上述情况可以得出，无论对于被监管人死亡事件进行怎样的分类划分，可能都是一件“吃力不讨好”的事情。 将视角转回监管场所有权对于“正常死亡”自行开展调查这一本质问题，从程序正当性的角度来说， 更为关键的实际上不在于如何划分而是本就不应当划分，也就是说，即便是“正常死亡”或者“因病死亡”，也不应由监管场所开展调查。而是只要发生死亡事件，无论是什么类型的死亡，都由具有监督性质的第三方以及会同社会监督力量进行死因鉴定并给出鉴定意见。申言之，能划分清楚死亡事件的也许不是法律制度设计，或许也不是法医学的科学理论，而是正当程序。只有死者亲属认为死亡性质的认定和死因鉴定的程序是公开公正的， 方能真正讲清楚死亡事件究竟是不是“正常”。

1.3 检察机关提前介入较晚，监督履职不够有力

根据《看守所规定》第八条第一款和《监狱规定》第八条⑤《看守所规定》第八条第一款规定：“公安机关调查工作结束后，应当作出调查结论，报告同级人民检察院，并通知死亡在押人员的近亲属。”《监狱规定》第八条规定：“监狱调查工作结束后，应当作出调查结论，并通报承担检察职责的人民检察院，通知死亡罪犯的近亲属。 人民检察院应当对监狱的调查结论进行审查，并将审查结果通知监狱。”，监管机关在调查被监管人死亡事件时，如果径行认为属于“正常死亡”的，检察机关没有提前介入的权力。 实践中许多的死亡事件，检察机关只承担事后审查职责，不承担直接调查职责。 唯一的提前介入例外情形是，检察机关在收到监管场所的被监管人死亡事件报告后赶赴现场，认为属于“非正常死亡”的。 但是这一例外情形存在诸多变数，一是监管场所“立即”向检察机关报告死亡事件的“立即”如何界定，延误报告目前并无明确罚则，这一问题不可轻视。 实践中，有的监管场所不通知检察机关，有的甚至自行火化尸体，导致检察监督沦为虚设。 二是检察机关赶赴现场这段时间里监管场所并不停止自行调查的活动，检察人员有时无法迅速到达一些交通不便的监管场所，《试行规定》第十三条和《征求意见稿》第十三条第一款也认可检察人员最长可以在48 小时内到达现场⑥《试行规定》第十三条规定：“地市级人民检察院接到县级人民检察院关于被监管人死亡的报告后，应当派员在24 小时内到达现场，开展工作；交通十分不便的，应当派员在48 小时内到达现场。”《征求意见稿》第十三条第一款规定：“设区的市级或者省级人民检察院接到下级人民检察院关于被监管人死亡的报告后，应当指派包括至少一名检察官的二名以上检察人员，或者组成巡回检察组，在二十四小时内到达现场，开展死亡检察工作；交通十分不便的，应当在四十八小时内到达现场。”。 三是检察机关到达现场后有时也难以准确判断死亡事件的性质，特别是实践中一些存在基础疾病的猝死事件，死亡原因难以快速认定，有的尸体表征完全符合正常死亡的情况，也就作出了正常死亡的认定，事后进行解剖或者进一步的死因鉴定却得出了相反的意见，导致检察机关丧失了提前介入而可能起到的监督效果。

就检察机关监督的质效而言，实践情况也难言充分、到位。一是对死亡事件不重视。有的检察机关不严格执行死亡事件向最高人民检察院上报的规定，存在迟报、谎报、瞒报等情况。 二是监督程序不规范。有的检察机关重配合轻监督或者选择性监督，导致监督流于形式。三是装备技术落后。有的检察机关开展死因鉴定时，装备却依赖监管场所提供。四是技术人员匮乏。 有的检察机关没有自己的法医或者物证鉴定人员，只能由监管场所组织开展死因鉴定。 五是办案力量薄弱。 有的地方承担主要监督工作的基层检察院刑事执行检察部门和派驻检察人员数量和素质难遂人意，从人员年龄结构来看，有的“派出院”“农场院”被认为有养老化、提前退休的倾向。

1.4 案件公开性不强，外部监督难以参与到调查之中

根据《试行规定》第二十八条，被监管人死亡事件应当“以适当方式向社会发布”⑦《试行规定》第二十八条规定：“担负调查任务的人民检察院可以根据需要，经省级人民检察院同意，适时将工作进展情况、调查结论及处理结果以适当方式向社会发布，接受社会监督。”。 但纵观实践情况，出于舆情防控“三同步”机制的考虑，目前公开的被监管人死亡事件是鲜见的，而这一规定在《征求意见稿》中并未作改动。 阳光是最好的防腐剂，程序公开才能取得公信力。 当然，鉴于司法办案“三个效果”相统一的考虑，将被监管人死亡事件全部予以公开也未必效果最佳，但是无论如何，“以公开促公正”这一程序选择应当是一个基本共识。

从提升公信力的角度出发，即便一些案件情况不宜公开，但是在被监管人死亡事件中让“社会良心”组成的外部监督力量代替社会公开监督参与到调查之中，也可以充分吸收可能存在的争议和不满， 更能在很大程度上确保死因鉴定意见的公信力。 外部监督力量的存在使得被监管人死亡事件调查在程序上更为公开，也使得死因鉴定意见对死者亲属和社会舆论的解释力更强。 究其根本，司法公信力的本质不过是司法与社会之间动态的、均衡的信任交往与相互评价。

2 域外死因裁判陪审团制度

当前我国监管场所被监管人死亡事件和死因鉴定程序亟需提升检察监督质效，引入外部监督，“以公开促公正”等是实现有效处置和定纷止争的关键所在。 “构建公正、独立、专业以及多方参与的死因裁判制度，是死因确认程序公正、公开的需要，也是实现实体真实的需要，更是对生者人权保障和死者终极关怀的体现。”[6]我国监管场所被监管人死亡事件和死因鉴定程序中的问题应当如何规制？他山之石可以攻玉，或许可以从中找到镜鉴。

“死因裁判制度是人类法律发展历史进程中最为古老而且至今仍然保持着勃勃生机的制度之一。……死因裁判司法官在处理案件时是依职权主动进行调查工作，其主要负责调查暴力致死、猝死、非自然死亡、意外死亡、狱中死亡、不明原因的死亡案件。……主要职责是:查明死者身份，死亡事件的性质和原因。”[7]“受英国影响，许多普通法系国家如美国、澳大利亚、新西兰等，都建立了死因裁判制度。”[8]在处理死亡事件时（死因裁判制度语境下称之为“狱中死亡事件”和“与警方有关的死亡事件”），死因裁判制度有针对性地取消了监管场所自行开展调查的权力，无论是何种性质的死亡事件，均以司法化和案件化的“研训”形式交由独立的司法官进行监督处断。 最为重要也独具特点的是，死因裁判制度引入陪审团等社会力量参与案件办理，极大地提升了死因鉴定程序的公开性和透明度，打消了死者亲属和社会舆论对死亡事件可能存在的疑虑。

2.1 死因裁判陪审团制度概述

“有这样一种公职，他们应当查验或者调查突然死亡或者意外死亡的人，包括被谋杀的人、溺亡者、伤员等等。 这是他们应当立即去做的事情，不得延迟。 他们来到死者尸体所在之处的时候，应当要求先于他们到达现场的4 至6 名人员陪同，并对这些陪同人员进行询问以获得关于上述死者相关情况的口供。”[9]上述陪同人员正是陪审团在死因裁判领域的最早记载和最初形态。

死因裁判陪审团源于英国中世纪的大陪审团制度，自1194 年设立之日起，一直是死因裁判制度中不可或缺的一部分。 陪审团的基本职能是：与死因裁判司法官一同以理性人的思维审视死亡事件，以“社会良心”听取研训、查明死因与作出认定。 实践中陪审团的组成人员与死者往往具有近似的社会地位，以求感同身受、公平公正。 中世纪时，陪审团进行研训必须在死者尸体面前进行，但鉴于陪审团只是起到程序公正的效果，而不是实体判断上的法医或者有专门知识的人的效果，后续法案不断放松了该强制规定。 直至今日，陪审团更倾向于死因鉴定意见的监督者和敲定者，而不是死因鉴定意见的作出者和参与者。

陪审团参与死亡事件和死因鉴定程序的考量，主要基于以下两点：一方面，对于作出死因性质认定而可能触犯某些职业禁忌或者工作纪律，陪审员对此并不感冒——相较于监管场所工作人员甚至是死因裁判司法官而言。 作为社会外部监督力量的陪审员作出任何认定基本都不必担心影响自己的职业前景。 另一方面，陪审团的存在本身就在程序上和形式上确保了调查研训具备向死者亲属和社会舆论的强大解释力。 “调查研训的中心任务是查明死者的真实死因，而陪审团则能够缓解社会公众迫切了解死因的情绪和提升死因鉴定意见的公信力，尤其是在一些疑案或者不可能犯罪中。⑧R. v. North Humberside Coroner ex p Jamieson[1995] QB 1 at 14; R on the application of Amin Secretary of State for the Home Department [2004] 1 AC 653 at paras 20（3） and 31.”

2.2 强制由陪审团参与的死亡事件类型

以陪审团介入的形式监督死亡事件性质的认定，彰显了制度设计上为取得程序公正和社会效果所下的坚定决心。 在死因裁判制度中，社会上发生的死亡事件并不特别要求陪审团参与，但“狱中死亡事件”和“与警方有关的死亡事件”等监管场所中发生的被监管人死亡事件则强制由陪审团参与审理，且不区分正常死亡或者非正常死亡（其他必须由陪审团参与审理的案件还包括了“由政府部门处理的意外死亡案件”和“涉及公共安全的死亡案件”，均体现了对公权力的监督制约）⑨R on the application of Paul v Deputy Coroner of the Queen's Household and the Assistant Deputy Corner for Surry [2007] 3 WLR 503 para 32,and Re Neal （Coroner:Jury） （1997） 37 BMLR 164.。 上述“狱中死亡事件”和“与警方有关的死亡事件”中的监管场所与我国的监狱和看守所相对应。

一是关于“狱中死亡事件”。 从文义解释上看，“狱中死亡事件”这一概念似乎并不周延，可能存在例外情形。 例如，原本在监狱服刑的被监管人因病被送出监狱救治而死于医院或者其他处所。 然而，从监督无死角全覆盖的角度出发，死者亲属所关心的不是被监管人死在监管场所内还是监管场所外，而是监管场所是否救治履职到位和死亡事件中是否存在异常情况。 1982 年的Linnane 案（该案中的死者Linnane 是一名在狱中服刑的犯人。 其在狱中患病，但最终死于医院，而且死亡时周边没有任何的监狱看护人员。 该案最终被认定为属于“狱中死亡事件”，强制由陪审团参与审理）⑩R.v.Inner North Coroner ex parte Linnane[1989]1 WLR 395.，以及巡回法院的相关案件⑪Home Office Circulars 35/1969,23/1981 and 109/1982.都扩大了“狱中死亡事件”的解释，要求陪审团必须参与案件审理，以防止争议的发生。相关判例还作出了其他扩大解释，例如将少管所、境外监狱等纳入“狱中死亡事件”的范畴⑫R. v. West Yorkshire Coroner ex p Smith [1983] QB 335.。

二是关于“与警方有关的死亡事件”。 与“狱中死亡事件”相反，“与警方有关的死亡事件”似乎天生就显得内涵十分广泛，除了指发生在看守所等强制措施场所的死亡事件外，还包括了警方履行公职时致使他人受到伤害而发生的死亡事件。 例如，死者在驾车被警方追捕的过程中，由于自身操作不当撞墙受伤身亡。 虽然没有任何证据表明死者的车辆和警车之间发生过碰撞，但是该案仍被认定为陪审团强制参与审理的范畴⑬Home Office Circular 109/1982.。 同时，在派出所的“格子间”（讯问室）等处所发生的死亡事件也属其中，即包括了被逮捕和实际上已经被剥夺自由的处所，采用“实质死亡处所”原则。

从上述内容可以看出，域外不仅包括独立的死因裁判司法官，而且作为社会外部监督力量陪审团也广泛地、持续扩大化地参与到死亡事件的调查研训之中，以强化监督和提升死因鉴定意见的公信力。 对比来看，我国反而在致力于分类划分“正常死亡”和“非正常死亡”，似乎试图在一些案件中将检察监督和其他外部监督挡之门外，应引深思。

2.3 调查研训中司法官对陪审团的指导和引导

在对死因鉴定程序进行调查研训并确定死亡事件性质时，陪审团具有审查证据材料和向证人提问等权利，但是整个研训过程仍应听从司法官的诉讼指挥。 调查研训由司法官主持并控制，如果陪审团未遵从诉讼指挥或者得出的认定结论与司法官的内心心证相悖，司法官有权拒绝采纳。 当然，一般情况下，司法官不会贸然地拒绝“社会良心”的认定结论，否则可能会引起不必要的争议，因此司法官会通过加强指导的方式加以避免。 司法官主要需要就死亡事件所采的证明标准和死因鉴定意见的证明力作出指导。 例如，解释“排除合理怀疑”（英美法系刑事诉讼证明标准，适用于案件裁判）和“优势证据”（英美法系民事证明标准，适用于除裁判外的其他结论）之间的区别。 又如，在陪审团对鉴定意见证明力存有疑惑时作出释明，“即使鉴定意见没有得出确定性的结论，但是这些证据并不是要说明它们在科学意义上达到了百分之几的确定程度，而是作为一个理性人来判断，鉴定意见所引出的结论是否达到了本案的证明标准”⑭R. v. Inner North London Coroner ex parte Diesa Koto （1993） 157 JP 857.。

3 我国监管场所被监管人死亡事件死因鉴定的检察监督进路与完善

在适用死因裁判制度的国家中，以陪审团发挥社会监督的功效已经牢牢奠定了其在诉讼制度中的核心地位，当然域外陪审制和我国参审制不尽相同， 但是防止监管场所单方面作出死因鉴定意见，无论是”正常死亡“还是”非正常死亡“，均引入外部监督力量配合司法官进行独立调查等制度设计却是异曲同工的。 那么在我国语境下，就如何克服实践中监管场所被监管人死亡事件的程序顽疾，笔者以《征求意见稿》开门谏言为契机，结合若干现行检察制度提出完善路径。

3.1 剥离监管场所调查权，由检察机关独立调查并进行死因鉴定

监管场所自行开展调查并且单方面进行死因鉴定是引发实践争议的首要问题。 因此，为避免“暗箱操作”的争议，监管场所应当被排除在调查主体之外，由其他司法机关代之开展独立调查。 我国检察机关是国家的法律监督机关，秉持客观公正立场，同时检察机关内设机构中的第五检察部也负责刑事执行检察的具体工作，较之法院更为适合这一角色。 此外，开展调查时不宜对死亡事件进行分类，“正常死亡”还是“非正常死亡”是事后实体审查的结果，而不是事前程序预断的前提。 退一步讲，即便从表面上看，死亡事件系“正常死亡”的可能性大于“非正常死亡”的，也应当参照“非正常死亡”的处理流程办理，以保证程序运行的正当性和死因鉴定意见的可接受性。 因此，在制度设计上，一旦监管场所发生被监管人死亡事件，无论是“正常死亡”还是“非正常死亡”，监管场所均应当退出调查，第一时间封锁现场同时向检察机关报告。 检察机关收到报告后，应当立即查验尸表，对尸体进行拍照并录像固定证据，并独立组织死亡鉴定工作。 监管场所不实施调查、鉴定等工作，但可以为检察机关独立调查和死因鉴定提供相关资料和必要协助。

为加强检察监督效能，检察机关的独立调查要实现“办事向办案转变”，达到被监管人死亡事件规范化处理和死因鉴定案件化办理的效果，以提升死因鉴定意见的公信力。 目前，《征求意见稿》第十五条第一款⑮《征求意见稿》第十五条第一款规定：“担负审查、调查人物的人民检察院在接到监管场所被监管人死亡报告后，应当立即在全国检察业务应用系统新建被监管人死亡检察案件，并全面、准确填报案件信息。”规定了被监管人死亡事件的案件信息录入检察办案系统的内容，值得肯定，这也符合近年来检察机关“在监督中办案，在办案中监督”的目标导向。 但不难看出，《征求意见稿》的规定停留在信息填报阶段，因此可进一步实现独立调查的案件化处理由“形式化录入”向“实质化审查”的跨越。 在制度设计上：第一，证据制度方面。 可以进一步明确采纳和采信死因鉴定意见的证明标准，其他相关证据证明力大小的界分等，以填补规定空白。 第二，办案层级方面。参考职务犯罪侦查、批捕等上提一级的实践做法，将争议较大的“非正常死亡”或者一时难以认定死亡事件性质的案件统一交由上级院管辖，改变《征求意见稿》第六条规定的属地管辖和上提一级管辖并行的原则⑯《征求意见稿》第六条规定：“县级人民检察院担负检察任务的监管场所发生被监管人死亡事件的，由设区的市级人民检察院负责审查、调查和相关处理工作。 设区的市级和省级人民检察院担负检察任务的监管场所发生被监管人因病死亡事件的，由本院负责审查、调查和相关处理工作。专门担负监管场所检察任务的派出检察院负责本辖区监管场所被监管人因病死亡事件的审查、调查和相关处理工作。设区的市级人民检察院和专门的派出检察院担负检察任务的监管场所发生被监管人非正常死亡事件的，由省级人民检察院负责调查和相关处理工作。”。 如此不仅提升了独立监督的权威性，还可以缓解检察机关人员数量、办案力量“倒三角”的实践困境。第三，能动履职方面。虽然反贪等部门已随着监察体制改革转隶，但是检察机关仍承担着监管场所职务犯罪侦查的职能，对于独立调查中发现存在虐待被监管人、刑讯逼供等犯罪线索的，检察机关应当及时立案侦查，与独立调查死亡事件“两条腿走路”，切实发挥好监督利剑的组合功效。

3.2 引入人民监督员参与独立调查，对死因鉴定程序进行外部监督

“建立独立、公开裁判的审前死因裁判机制，在保障公众知情权的同时更利于发现案件客观真实。”[10]检察机关对被监管人死亡事件的调查具有独立性，这里的独立指的是独立于监管场所，而不是孑然一身完全封闭。 如果要形成更具有公信力的死因鉴定意见，那么接受社会监督是制度设计的应有之义。目前，最高人民检察院、司法部关于印发《人民监督员选任管理办法》（司发〔2021〕7号）、2019 年6 月28 日最高人民检察院第十三届检察委员会第二十次会议通过的《人民检察院办案活动接受人民监督员监督的规定》等制度，与域外死因裁判陪审团与司法官一同实行监督的模式相似，这对于健全独立调查权的行使机制，促进被监管人死亡事件办理的司法公正，提升死因鉴定意见的司法公信具有很强的参考价值。

人民监督员作为“谁来监督监督者”的中国式制度应答，依法、独立、公正履行外部监督职责，行使监督权受法律保护不受干涉。 在法律依据方面，人民监督员参与独立调查，可以适用《人民监督员规定》第八条第九项之规定⑰《人民监督员规定》第八条规定：“人民检察院下列工作可以安排人民监督员依法进行监督：（一）案件公开审查、公开听证；（二）检察官出庭支持公诉；（三）巡回检察；（四）检察建议的研究提出、督促落实等相关工作；（五）法律文书宣告送达；（六）案件质量评查；（七）司法规范化检查；（八）检察工作情况通报；（九）其他相关司法办案工作。”。 目前《人民检察院办案活动接受人民监督员监督的规定》在第八条第三项赋予了人民监督员参与巡回检察的权力，两者同属刑事执行检察工作范畴，但是在制度设计上不宜适用第三项而应当适用第九项。 这是因为，一方面，巡回检察和被监管人死亡事件独立调查仍有一定的区别，而且根据《人民检察院巡回检察工作规定》第十三条⑱《人民检察院巡回检察工作规定》第十三条规定：“针对监狱、看守所发生被监管人非正常死亡、脱逃、突发公共卫生事件等重大事故，以及为推进相关重点任务、专项工作，可以进行专门巡回检察。”和《征求意见稿》第十三条⑲《征求意见稿》第十三条规定：“设区的市级或者省级人民检察院接到下级人民检察院关于被监管人死亡的报告后，应当指派包括至少一名检察官的二名以上检察人员，或者组成巡回检察组，在二十四小时内到达现场，开展死亡检察工作；交通十分不便的，应当在四十八小时内到达现场。被监管人非正常死亡的，人民检察院应当组织巡回检察。被监管人死亡原因一时难以确定的，应当按照被监管人非正常死亡检察程序进行调查处理。”的规定，正是因为发生了被监管人死亡事件才开展巡回检察而非相反，也就是说，巡回检察较之独立调查有一定的滞后性。 另一方面，独立调查与《人民检察院办案活动接受人民监督员监督的规定》第八条其他项中的 “提出检察建议”“法律文书送达”“工作情况通报”等具有等价值性，某种程度上甚至更具实践意义，因此将独立调查工作纳入第九项兜底条款之中也符合诉讼法理。 在具体制度设计方面：一是在人选上。 人民监督员可以主要从人大代表、政协委员、被监管人原居住地的村（居）民委员会、原单位主管或负责人员等对象中选取，以确保外部监督的权威性和公正性，也有利于破除死者亲属对独立调查可能存在的疑虑，更可以在必要时与检察机关一同释法说理，做好死者亲属的思想工作。 二是在定位上。人民监督员不宜定位于《征求意见稿》第二十二条中有专门知识的人⑳《征求意见稿》第二十二条规定：“在审查、调查过程中，人民检察院根据工作需要，可以指派、聘请有专门知识的人进行技术性审查和鉴定。”。 人民监督员应当承担的是程序性的监督工作，不对实体性的专业问题进行审查和鉴定。 三是在保障上。 人民监督员进行外部监督应当设立独立的办案经费项目，具有独立的办案经费来源。 上述经费由开展独立调查检察机关的同级司法行政机关予以补助，不列入检察机关经费保障范围，以防止“监督同化”。

3.3 开展检察听证工作，提升死因鉴定意见公信力

近年来，检察机关在检察听证领域不断取得新突破，最高人民检察院在2020 年发布《人民检察院审查案件听证工作规定》、2021 年发布《人民检察院羁押听证办法》、2022 年发布《检察机关简易公开听证典型案例》等。 程序的公正要以看得见的方式实现，独立调查后得出的死因结论同样可以听证的方式接受死者亲属和社会的监督。

检察听证是依法独立行使检察权与保障社会公众的知情权、参与权和监督权相结合的重要方式。 在制度设计上：第一，听证人选方面。 可以邀请死者家属、监管场所负责人等，也可以邀请人民监督员作为听证员共同参与听证，释明死因鉴定的具体情况，听取听证各方意见，从而确保独立调查的公开公正[11]。 第二，听证权利方面。 可以赋予听证各方提出意见建议和反对意见的权利，如果听证各方提出不同意见的，检察机关应当书面记录在案，作为检察机关最终作出独立调查结论的重要参考。 从符合现实国情的角度出发，检察机关当然具有最终的决定权，但是从实践操作更为合情合理的角度出发，如果检察机关未采纳反对意见的，应当经检察长审批后以书面形式向听证员说明理由和依据。 第三，听证方式方面。 可以公开听证为原则，以不公开听证为例外。 公开听证允许社会公众任意参加，但如果被监管人死亡事件确实涉及国家秘密、个人隐私等，则允许检察机关以非公开方式举行听证会。采取不公开听证方式的，检察机关应当根据最高人民检察院在2021 年公布的《人民检察院案件信息公开工作规定》第十四条之规定㉑《人民检察院案件信息公开工作规定》第十四条规定：“人民检察院可以通过新闻发言人、召开新闻发布会、提供新闻稿等方式对外发布重要案件信息，并且应当同时在‘12309 中国检察网’上发布该信息。”。