CT各征象对肺磨玻璃结节浸润性及浸润程度的鉴别价值

於婧婧 方金忠 张文奇 毛琼

肺癌是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤[1]，其最常见的亚型是腺癌，约占40%[2]。2021 年世界卫生组织肺肿瘤分类将肺上皮性肿瘤分为腺体前驱性病变[包括不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和原位腺癌（adenocarcinoma，AIS）]、微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）及浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）[3]。不同病理类型的肺磨玻璃结节（ground-glass nodules，GGN）手术方式和预后不同。有研究表明，AAH和AIS可以随访观察，局部切除术后生存率达100%，且无需淋巴结清扫[4]，MIA行肺段切除术后生存率也接近100%，而IAC应行全肺叶切除[5]，术后5 年生存率明显降低。因此，术前对GGN精准诊断对患者治疗方案选择及预后至关重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020年1 月至2022年12 月期间在舟山市妇幼保健院行肺结节CT 扫描，并由穿刺、胸腔镜或开胸手术等方法获得病理证实的320 例GGN 患者，共335 个GGN 结节（同一病例有多个结节时分别计入）。其中男性95 例、女性240 例；年龄16～84 岁，平均年龄（56.51±12.75）岁，其中AAH 3 例、AIS 83 例、MIA 130 例、IAC 119 例。按病理结果分为腺体前驱性病变组86 个GGN结节（AAH 3 例和AIS 83 例），浸润性肺腺癌组249 个GGN结节（MIA130 例和IAC119 例）。

1.2 CT 检查和图像分析 选择16 层螺旋CT 机型（由东芝Toshiba Aquilion 公司生产）对GGN 结节进行薄层高分辨率靶扫描。扫描参数：管电压：120 kv，管电流250 mA，层厚1 mm，间隔0.8 mm，SFOV 为18～20 cm，均进行肺算法重建及标准算法重建；肺窗窗宽1600、窗位-600，纵隔窗窗宽350、窗位50；得到两种模式容积数据，然后将数据图像传至Vitrea6.5 工作站行多平面重组、容积再现、最大密度投影、表面投影显示、最小密度投影等后处理重组。由2位具有高级职称的放射科诊断医生在不知道病理结果的情况下进行影像浏览，观察并记录结节的分布部位、形态、大小、密度、内部结构、边缘特征、周围血管集聚、胸膜受累情况及GGN 与支气管的相互关系。有分歧时经双方讨论后共同认定。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。采用多因素logistic回归分析评估GGN 浸润性及浸润程度的影响因素。设P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 GGN 中腺体前驱性病变与浸润性肺腺癌影像征象单因素筛查见表1

表1 腺体前驱性病变与浸润性肺腺癌的各种特征观察指标单因素筛查/个（%）

由表1 可见，腺体前驱性病变组与浸润性肺腺癌组在大小、形态、密度、空气支气管征、分叶征、结节状突起、毛刺征、GGN 血管征及胸膜凹陷征方面比较，差异均有统计学意义（χ2分别=70.84、43.91、78.52、40.31、84.21、58.77、22.09、51.75、17.28，P均＜0.05），在性别、年龄、空泡征及边缘清晰度方面比较，差异均无统计学意义（χ2分别=1.48、5.00、2.31、0.06，P均＞0.05）。

2.2 多因素logistic回归分析见表2

表2 腺体前驱性病变与浸润性肺腺癌影像特征多因素logistic回归分析

由表2 可见，logistic回归分析显示：结节大小（≥11 mm）、密度（混杂GGN）、分叶征、结节状突起是预测GGN 浸润性及浸润程度的影响因素（OR分别=3.12、3.60、3.17、2.55，P均＜0.05）。

3 讨论

目前，国内外对GGN的研究大多数仍是基于影像特征，分析GGN 的各种CT 征象来判断病变的浸润性，报道都不尽相同。本次研究通过观察GGN中大小、形态、密度、分叶征、结节状突起、毛刺征、胸膜凹陷征、空气支气管征及GGN 血管征特征，对GGN 中腺体前驱性病变与浸润性肺腺癌分别进行logistic回归分析构建临床诊断预测模型，观察各征象的诊断价值。①大小：结节大小多用于初步评估结节的恶性风险。有文献报道，GGN 最大直径＜5 mm 时恶性率＜1%，最大直径＞10 mm 时恶性率上升10%～50%[6]。既往有研究得出浸润前病变与浸润性病变的最大径临界值为10 mm[7]。也有研究认为，结节的最大直径在15 mm 以上时，其发生肿瘤侵袭的风险较高[8]。有研究显示，结节最大直径是GGN 为恶性的独立危险因素[9]，提示GGN 直径越大时恶性风险越高。本次研究结果显示，结节大小是预测GGN浸润性及浸润程度的影响因素，浸润前病变多≤10 mm，直径≥11 mm 需考虑浸润性肺腺癌，直径越大，发生浸润性肺腺癌风险越高，与既往研究结果基本一致。②形态：有研究认为随着病变浸润程度加重，肿瘤边缘各个部分细胞分化程度不一，导致其形状趋于不规则，出现形态不规则及分叶征象[10]。黄定品等[11]研究亦提示浸润性病变表现为形态不规则的概率明显高于浸润前病变。但本次研究logistic回归分析显示，形态并不是预测GGN浸润性及浸润程度的影响因素，分析原因可能是由于其他征象的特异性较高，导致了该征象自身的特征被掩盖。③密度：早期腺癌主要是肿瘤细胞沿着肺泡壁呈贴壁式生长，若不伴有肺泡壁塌陷或间质、血管的浸润，影像上则表现为纯GGN；但随着肺泡壁的塌陷及肺泡腔大量渗出的形成，病灶密度开始增高，则表现为混杂GGN[12]。有研究认为AAH和AIS主要表现为纯GGN[13]，MIA和IAC主要表现为混杂GGN。本次研究结果显示，密度是预测GGN浸润性及浸润程度的影响因素，浸润前病变多表现为纯GGN，浸润性肺腺癌多为混杂GGN。④分叶征或结节状突起：分叶征是肺癌的重要征象，而对于＜10 mm 的结节，其仅表现为浅分叶或结节状突起[6]。黄定品等[11]研究提示分叶征在浸润性病变中的概率明显高于腺体前驱性病变。分叶征及结节状突起是预测GGN浸润性及浸润程度的影响因素，AIS多无分叶征及结节状突起，浅分叶征多见于MIA，深分叶征更多见于IAC，结节状突起则多见于浸润性肺腺癌。⑤毛刺征、胸膜凹陷征、空气支气管征、GGN血管征这些征象在本次研究logistic回归分析中提示不是预测肺GGN浸润性及浸润程度的影响因素，但因其单因素分析有统计学意义，表示在肺GGN浸润性及浸润程度的诊断中有一定的价值。

本次研究尚存在一些不足之处：首先，本次研究为回顾性研究，在样本的选择上存在一定程度的偏倚，选取的病例均为手术患者，而AAH 和AIS 常采取随访策略而未进行手术，故纳入研究的浸润前病变较少，未来需要更多的样本量来完善研究结果。其次，图像特征由放射医师进行特征分析记录，会存在一定的主观倾向。

综上所述，多层螺旋CT 对肺GGN 腺体前驱性病变与MIA 及IAC 诊断及鉴别诊断具有重要意义，为临床早期诊断及治疗方案的选择提供有力依据。