重复经颅磁刺激联合针刺治疗颅脑损伤患儿认知功能障碍的临床观察 *

吴 婧 吴浪龙 汪 杨 高 琦 聂晶莉

（江西省儿童医院康复中心，江西 南昌 330006）

颅脑损伤是外力作用于头部导致的一种急性损伤，致残率很高；相比较运动障碍导致的身体残疾，颅脑损伤患儿的认知行为及情感障碍最易长久地影响其日常生活［1，2］。发达国家的颅脑损伤年发生率高达（150～250）/10 万，我国颅脑损伤的年发生率为（100～200）/10 万［3］。在颅脑损伤患者中，有10%的轻度损伤者、66%的中度损伤者及所有的重度损伤者都遗留有创伤性后遗症［4］。因此，早期的康复治疗显得尤为重要。康复治疗及早期干预能减少对患儿的不良影响，提高患儿生活质量。本研究将重复经颅磁刺激疗法（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）与醒脑开窍针刺疗法结合，探讨其对颅脑损伤患儿认知障碍的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020 年2 月—2022 年2 月在江西省儿童医院就诊的颅脑损伤患儿48例，采用随机数字表法分为rTMS 组、针刺组和联合组，各16 例。rTMS 组男10例，女6 例；年龄13～68 个月，平均年龄（49.06±18.35）个月。针刺组男13 例，女3 例；年龄32～72 个月，平均年龄（50.63±12.85）个月。联合组男11例，女5例；年龄15～70个月，平均年龄（41.00±15.11）个月。3 组患儿性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入选标准纳入标准：（1）符合颅脑损伤的诊断标准：有明确的颅脑外伤病史，经影像学CT或者MRI检查有头颅损伤表现；（2）家属知情同意，并获江西省儿童医院伦理委员会批准。排除标准：（1）有继发性癫痫，或脑电图有癫痫波发放者；（2）有颅内金属内固定者。

1.3 治疗方法患儿病情稳定后，经康复科医师会诊后与ICU、神经外科、神经内科医师讨论，制定康复方案。3 组患儿均给予常规综合康复治疗，予患儿良肢位的摆放，通过播放患儿平素喜欢的音乐及唤名等声音刺激，进行唤醒治疗，并进行正中神经电刺激治疗、高压氧治疗和肢体运动功能训练，以及促进脑功能恢复的营养神经药物治疗。每天1次，每周5次，共8周。

rTMS 组：在常规康复基础上给予rTMS。采用武汉依瑞德医疗设备新技术有限公司所提供的YRD CCY-Ⅱ型磁场刺激仪以及8 字线圈［5］，水平放置于健侧额叶背外侧区，刺激强度为60%运动阈值（Motor threshold，MT），频率1 Hz；刺激2 s，间隔8 s；每次20 min，每天1次；每周5次，治疗8周。

针刺组：在常规康复基础上给予醒脑开窍针刺法。取穴参照石学敏主编的《针灸学》［6］，主穴取内关、人中、印堂、百会、三阴交、足三里，配穴取四神聪、颞三针、智三针、廉泉、极泉、尺泽、委中。针法为直刺、提插。根据病情留针15～30 min，每天1次，每周5次，治疗8周。

联合组：在常规康复基础上给予rTMS联合醒脑开窍针刺法治疗，方法同上，治疗8周。

1.4 观察指标采用Gesell 发育商评分来评估颅脑损伤患儿的认知功能程度。Gesell 发育商评分：发育商=发育年龄/实际年龄×100，85 分以上为发育正常，70～84 分为边缘状态，70分下为发育异常［7］。

1.5 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件进行分析，3 组数据组间及组内比较，采用单因素方差分析及LSD事后多重检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

治疗前，3组患儿Gesell发育商评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，各组评分均较治疗前提高（P＜0.05），且联合组评分优于rTMS组、针刺组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3组颅脑损伤患儿治疗前后Gesell发育商评分比较（± s，分）

表1 3组颅脑损伤患儿治疗前后Gesell发育商评分比较（± s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与rTMS 组治疗后比较，2）P＜0.05；与针刺组治疗后比较，3）P＜0.05。

治疗后84.85±8.191）84.15±10.351）92.25±10.351）2）3）组别rTMS组针刺组联合组例数16 16 16治疗前50.50±12.61 52.05±14.40 53.15±12.60

3 讨论

颅脑损伤会对大脑功能造成暂时或永久性损害，导致运动控制、认知能力、执行能力和情绪控制方面的问题，不同的脑损伤部位导致的临床症状严重程度也不同。弥漫性轴索损伤约占颅脑损伤死亡人数的1/3，幸存者通常有认知、情绪障碍以及运动障碍［8］。颅脑损伤后，主要病机为瘀血阻络、气机紊乱，病位主要在脑。病因主要为外伤致脑脉络破裂，血溢脉外，积而成瘀；瘀阻清窍，清阳不升，神明受扰。故治疗颅脑外伤，应以醒脑开窍调神、活血化瘀、通经活络为基本治则［9］。

rTMS是一种无创、无痛的神经调控技术，将脉冲磁场作用于大脑，在刺激部位的大脑皮层产生感应磁场，引起神经细胞的去极化，并激活大脑皮层的神经网络，影响脑内代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应，达到治疗的效果［5］。rTMS 能显著提高脑损伤儿童的脑氧合和组织灌注，促进神经心理发育［10］，从而提高认知能力。低频rTMS刺激大脑半球时能降低该侧脑皮质血流量，从而促进另一侧大脑半球血流量增加及神经网络重建，有助于脑损伤恢复［11］。早期重复经颅磁刺激干预对脑外伤大鼠有神经修复作用，能有效抑制胶质瘢痕增生、保护受损的神经元、促进神经元的再生修复、改善运动功能，从而促进学习与记忆能力的恢复［12］。本研究采取低频rTMS 作用于健侧，探讨其对颅脑外伤患儿认知功能的影响，结果显示rTMS 组Gesell 发育商评分明显升高。

“醒脑开窍”针法是1972 年石学敏院士创立的针刺方法［13］，主穴为内关、人中、印堂、百会、三阴交、足三里。内关为手厥阴心包经络穴、八脉交会穴，针刺该穴能调神开窍、疏通气血、平衡阴阳，配以常用的人中和印堂，可共奏开窍启闭、健脑醒神之功［14］。研究［14］表明，针刺人中可明显改善脑部血液循环、增加脑部灌注量，且可通过降低大脑的氧分压和血氧利用率，起到脑保护作用。人中位于三叉神经（双侧）第二支在唇沟的交汇点，目前认为三叉神经兴奋有利于觉醒状态的维持。人中和内关配伍，可促进神经组织代谢和修复，从而改善大脑生理功能，起到醒脑开窍效果。印堂是位于督脉上的经外奇穴，有清利头目、通鼻开窍的功效；百会位于人体头部巅顶处，位置最高，为手足太阳、手少阳、足厥阴肝经与督脉的交会之处，能贯通诸阳经，具有升阳举陷、平肝熄风、醒脑开窍、镇静安神、定志明目的功效［15］。当颅脑外伤后，依据“腧穴所在，主治所在”的近治取穴原则，百会为治疗脑部损伤疾病的首选，可以活血祛瘀、醒脑开窍，疏通头部经络之气、升提一身之清气、激发五脏六腑及脑部经络之阳气。三阴交为足三阴经交会穴，具有调理肝脾、生气生血且活血、补肾滋阴生髓之功，而髓可上注以养脑，故针刺三阴交穴可填髓健脑开窍［16］。足三里是足阳明胃经的合穴，可祛邪扶正、升降气机、健脾胃、补气血、通经络。针刺该穴具有改善脑外伤后认知功能的作用。用醒脑开窍针刺法治疗创伤性颅脑损伤（TBI）患者，治疗前后在定向力、专注力、复述能力、记忆力、命名能力、计算力方面有显著差异［17］。研究其作用机制，可能为醒脑开窍针刺能诱导磷脂酰肌醇3-激酶（PI3K）/蛋白激酶B（AKT）信号通路调控颅脑损伤脑神经细胞凋亡及水肿［18］，促使脑供血恢复，进而促进神经生长因子（NGF）及脑源性神经营养因子（BDNF）分泌量增加，以改善患者肢体功能及神经功能［19］。

脑外伤患儿认知康复有助于改善高级脑功能，以及与其相关的日常生活活动能力。患儿认知功能水平可在训练最初的6 周内明显改善，继续训练则可达到巩固和提高的目的。本研究经过8 周治疗，结果显示，针刺、rTMS均可改善患儿的认知障碍，但二者的联合治疗效果更佳。采用针刺联合rTMS治疗颅脑外伤患儿能有效改善颅脑损伤后认知障碍患儿的认知功能，与国内研究［20］一致。

综上所述，针刺联合rTMS采用传统中医与西医相结合的方式，更有助于脑外伤患儿认知功能的恢复，值得临床推广。