药学干预对降低中药注射剂超说明书用药的效果

廖宝生

（南昌三三四医院药剂科，江西 南昌 330027）

中药注射剂是中药学与现代药学技术相结合的中药创新剂型，目前已在临床治疗和危重症抢救中发挥重要作用［1，2］。然而，许多中药注射剂的成分复杂，有效成分不明确，全面有效性数据不全，临床用药时常出现超说明书用药情况。超说明书用药又被称为超范围用药，是指临床使用药品的适应证、给药方法、剂量等不在具有法律效力的说明书之内。超说明书用药增加了药品上市后的不合理用药情况［3，4］。我国在中药注射剂的超说明书用药方面尚无明确立法、统一管理，医学界与法律界也未形成跨界共识。有学者［5］认为超说明书用药不仅降低了合理用药的管理质量，而且也使得药品不良反应增加、药物使用有效率降低。为保证中药注射剂的合理用药，本文特分析药学干预的应用对于中药注射剂超说明书用药的影响，为中药注射剂的合理用药管理提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取南昌三三四医院2019年1月—2021年12 月收诊的1000 例接受中药注射剂治疗的患者为研究对象，其均为住院部患者。将患者随机均分入2组中。对照组男258 例，女242 例；年龄21～79 岁，平均（42.8±10.4）岁。观察组男260 例，女240 例；年龄23～82 岁，平均（43.1±10.5）岁。2 组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 研究方法对照组患者用药期间未给予药学干预，由医护人员给予常规治疗和护理管理，观察组患者在上述基础上给予药学干预，主要措施：（1）加强合理用药的宣教。由药学部的临床药师收集整理国家药品不良反应监测中心发布的中药注射剂药品不良反应（ADR）报告，并结合南昌三三四医院各种中药注射剂使用中的不良反应报告情况，定期编制药学知识手册，发放给临床医生和护理人员阅读；同时定期对临床医护人员展开中药注射剂使用中相关知识的健康宣教，让临床医护人员了解各种中药注射剂使用中的注意事项、如何合理使用中药注射剂等，了解各种中药注射剂不合理使用可能带来的不良反应等，提高临床医护人员的药学知识水平。（2）加强临床医师用药知识的培训。由临床药师定期针对南昌三三四医院中药注射剂使用情况，组织召开专题培训活动，如组织不同科室、不同种类中药注射剂合理用药的专题讲座，提高各科室临床医师的中医理论水平和合理用药水平。（3）加强医嘱审核和病历点评。成立合理用药评价小组，对住院医嘱进行审查和点评，制定相应的审查点评制度和标准。以住院医嘱的点评为例，临床药师对住院医嘱进行初筛审核点评。然后由高资质药师组长进行复核。每月医务室组织一次住院医嘱点评会议，由临床专家和临床药师集中点评不合理医嘱；将不合理医嘱反馈给临床，并在1 周内接受开具医嘱的医生和科室医疗主任的申诉，医务室对申诉的医嘱开展评议活动，由药学专家和临床专家进行统一的讨论，并给出答复；最终确定为不合理医嘱的，指出用药和管理中的问题，并提出整改意见，进行严格的管控，以促进临床合理用药。（4）针对超说明书用药的药学干预。由药品管理与药物治疗学委员会对各种中药注射剂的超说明书用药行为进行分类管理。对于有权威文献依据的超说明书用药，由相关临床科室提交药物管理与药品治疗学委员会讨论，经同意后方可纳入南昌三三四医院超说明书目录并备案；对于无合理用药依据的超说明书用药，采取统一措施进行干预。（5）ADR 的监测。加强对中药注射剂使用过程中不良反应的监测，一旦患者出现不良反应，立即上报，而主管部门在接到报告后需立即组织相关人员进行调查，并对不良反应的后续变化进行监测，做好相关记录。（6）中药注射剂使用分析。临床药师每月对中药注射剂的使用情况进行调查统计分析，评价小组对住院部每日用药金额居前20位的中药注射剂药品进行统计，对每月各科室住院用药结构进行统计分析等，并形成每月信息简报等。由医务室牵头发布这些统计信息，方便各科室临床医生了解中药注射剂医嘱的总体情况。若出现某种中药注射剂使用异常时，需立即警告或是停药，并通知相关科室，加强临床药师与临床医护人员的交流沟通，保障中药注射剂的合理用药。（7）相关部门积极配合。临床药师定期对中药注射剂的临床使用进行点评，点评内容包括辨证用药、用药剂量、用药方法、给药途径、溶媒、联合用药及配伍合理性，加强中药注射剂使用时的监测观察。

1.3 观察指标（1）对比2 组患者的超说明书用药概率。（2）记录2组患者的各种不同超说明书用药的占比，包括：超功能主治：与说明书标明的功能主治不符；超溶媒：与说明书规定的给药溶媒不符；超给药浓度：与说明书规定的浓度相差超过±20%；超给药剂量：与说明书规定的给药剂量相差超过±20%；超给药疗程：与说明书规定的疗程相差3 d 以上；超禁忌：患者的诊断结果在药品说明书的禁忌之列。（3）不良反应发生率：记录2组患者的ADR发生率。

1.4 统计学方法应用SPSS 24.0 统计学软件进行数据资料的处理，计数资料用率（%）表示，采用x2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者超说明书用药概率比较对照组超说明书用药概率为49.40%（247/500），高于观察组的24.00%（120/500），差异有统计学意义（x2=69.429，P＜0.05）。

2.2 2 组患者超说明书用药分类的概率比较观察组患者超功能主治、超溶媒和超给药剂量的概率均低于对照组（P＜0.05）。观察组和对照组超给药浓度、超给药疗程和超禁忌的概率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组接受中药注射剂治疗患者超说明书用药分类的概率比较 [例（%）]

2.3 2 组患者的不良反应发生率比较观察组患者的不良反应发生率为6.40%（32/500），低于对照组的11.40%（57/500），差异有统计学意义（x2=7.709，P=0.005）。

3 讨论

近年来，随着中药学研究的深入，越来越多中药注射剂被研发成功，并在临床上得到广泛应用。中药注射剂以中药材为原材料，采用现代药学技术、方法等制备。与常规口服的中药相比，中药注射剂具有见效快、生物利用度高等优点，目前已在心脑血管疾病、呼吸疾病、肿瘤疾病等的治疗中广泛应用［6］。但是中药材的成分复杂，受到生产工艺以及中药材生长环境等因素的影响，中药注射剂的使用安全性还存在一定争议。鉴于此，保障中药注射剂的合理用药十分重要。

超说明书用药是常见的一种不合理用药类型，其中部分是在长期临床实践和循证医学基础上得出的，具有一定的合理性，通常此类超说明书用药归为合理用药；还有部分超说明书用药缺乏临床数据的支持，安全性和治疗效果未明，存在较大隐患，归为不合理用药［7，8］。超说明书用药能拓展药物的治疗范围，推动医学进步，使患者获益更多；但是由于不受保护，医疗工作者承担着一定的医疗风险和法律风险，患者也承担着更高的用药风险。因此，呼吁厂家及时修订说明书，并且希望国家层面能形成一些文件来指导超说明书用药。目前，中药注射剂的超说明书用药现象十分常见，主要表现为如下5 种类型：（1）超功能主治。这是中药注射剂超说明书用药最常见的表现形式，主要原因在于说明书对药品功效和主治范围概述不全、描述不清晰。另外，许多临床医师开具中药注射剂处方时缺乏中医药理论的指导，未能将辨证与辨病结合，例如：苦碟子注射液具有活血止痛、清热化瘀之效，常用于瘀血痹阻型胸痹治疗，适用于冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗，也可用于脑梗死治疗，而南昌三三四医院还常将其用于脑血管供血不足、肺部感染等疾病的治疗；说明书中丹参注射液的功能主治是活血化瘀、通脉养心，多用于冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗，南昌三三四医院还常将其用于脑梗死、脑血管供血不足的治疗。（2）超溶媒。中药注射剂的成分复杂，溶媒的选择对于注射剂成分和溶液的稳定性起到重要作用。而临床上常常出现超溶媒的现象，主要是因为说明书对溶媒的规定较为单一，如生脉注射液、参麦注射液要求溶媒为5%葡萄糖注射液，苦碟子注射液推荐溶媒为0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液。当糖尿病患者使用的中药注射剂的溶媒为葡萄糖注射液时，可以皮下注射胰岛素，或是用其他溶媒替代，如木糖醇。（3）超给药浓度。部分中药注射剂使用过程中溶剂用量选择不当，导致给药浓度过高或过低，超出规定的给药浓度。如：血必净注射液规定的是使用100 mL 0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注；但临床应用时部分医师采用500 mL 0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注，导致给药浓度过低，可能会影响药物的疗效。（4）超给药剂量和超给药疗程。一般中药注射剂的给药剂量和疗程需在说明书规定的范围内才能达到预期效果。给药剂量过大、疗程过长则会导致药品的毒副反应增加，尤其是一些本身就有毒性的药品；给药剂量过小、疗程过短则可能达不到预期的效果。（5）超禁忌。该类超说明书用药较少，如用药前未全面考虑患者的身体情况和药品的禁忌证，或是中药注射剂联用时存在配伍禁忌等。

为保证中药注射剂的用药合理性，南昌三三四医院特对中药注射液在临床使用的全过程进行药学干预，加强临床药师与临床医师之间的交流沟通。临床药师要加强中药注射剂临床使用的指导，确保用药安全。临床药师能对中药注射剂使用中的功能主治、溶媒、剂量等方面进行干预，关注是否存在超说明书用药问题；将不合理用药情况能及时反馈给开具医嘱的医师，并与开具医嘱医师和科室医疗主任沟通，实现对中药注射剂用药的事前控制，减少不合理用药现象。同时医院加强对临床医护人员的中药学知识的宣教、培训，提高临床医护人员对中药学知识的掌握程度，提高临床医师中药注射剂的合理用药水平，进一步保障中药注射剂使用的合理性，减少药品使用过程中的不良反应。研究结果显示，观察组患者的超说明书用药概率明显低于对照组，且超功能主治、超溶媒和超给药剂量的概率均低于对照组（P＜0.05）；观察组和对照组超给药浓度、超给药疗程和超禁忌的概率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的不良反应发生率低于对照组（P＜0.05），提示药学干预的实施有助于减少中药注射剂的超说明书用药现象、减少不合理用药、减少药品使用中的不良反应。药学干预强化了临床药师与临床医护人员之间的交流沟通，提高了临床医师对中药注射剂相关知识的掌握程度，提高了其开具中药注射剂相关医嘱的能力，保障了患者用药安全。

综上所述，药学干预应用于中药注射剂使用过程有助于减少超说明书不合理用药现象，提高中药注射剂的用药合理性，保证用药安全，值得推广。