特发性视网膜前膜患者椭圆体带的连续性与最佳矫正视力的关系△

朱晓博 闫艳妮 王 倩 杨靖妍 周金琼 魏文斌

特发性视网膜前膜(iERM)是一种玻璃体黄斑界面疾病,可导致视力障碍。频域光学相干断层扫描(SD-OCT)已广泛应用于黄斑疾病的非侵入性诊断和检测,临床中发现SD-OCT图像上显示的光感受器层是影响微创玻璃体切割术后视力恢复和术后最佳矫正视力(BCVA)的重要因素[1-2]。OCT可清晰显示视网膜前膜、视网膜各层结构及玻璃体各层结构,并可解析视网膜各个层次的细节[3-4]。健康人眼睛中的椭圆体带(EZ)可表现为视网膜色素上皮层正上方的一条高反射线。EZ的破坏反映了视网膜光感受器解剖学的破坏[5-7]。iERM患者可出现EZ连接中断[8-12]、BCVA下降、黄斑中心凹厚度(CFT)[8-12]和外层视网膜厚度[13-14]增加。Oster等[15]发现,与CFT相比,EZ是一个更有意义预测BCVA的指标。因此,本研究探讨iERM患者BCVA与EZ完整程度的相关性,进一步解释iERM患者BCVA下降的原因,为iERM患者在临床中手术时机的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究以“开滦眼病研究”为数据来源,“开滦眼病研究”是一项基于人群的前瞻性队列研究,始于2014年,以开滦研究的参与者为基础,参与人群为开滦煤矿集团公司的员工和退休人员。本研究采用整群抽样法抽取了2014年至2018年在开滦集团9个社区医院体检的开滦集团职工,从已经判断为iERM的受试者中筛选可提供清晰SD-OCT检查结果的336例500眼iERM患者进行回顾性分析。其中男215例(64.0%),女121例(36.0%)。年龄31～89(66.4±8.8)岁,纳入标准：各阶段iERM患者。排除标准：(1)患有视网膜静脉阻塞及全视网膜光凝术后等本身已经影响到EZ完整性的疾病患者;(2)患有视网膜前膜相关的眼部疾病患者,如玻璃体切割术后的患者,葡萄膜炎及黄斑疾病患者;(3)患严重白内障等严重影响彩色眼底照相和SD-OCT检查的患者。本研究数据获得开滦(集团)有限责任公司医院授权同意使用,并获得医院医学伦理委员会批准[批号：(2006)医伦字5号],所有受试者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 视网膜前膜的分级标准

不同于流行病学研究的分类标准,本研究以临床视网膜前膜的gass分级[1]作为参考标准,其中,0级：玻璃纸样反射,不伴视网膜皱褶的透明膜。经裂隙灯检查,在视网膜表面上的玻璃纸样光反射。患者通常无症状,多在常规眼科检查中偶然发现。1级：玻璃纸样病变伴皱褶,此阶段患者可无明显自觉症状,可出现视敏度下降。通过眼底镜检查及OCT检测可诊断。随着疾病的进展,视网膜前膜的收缩,导致视网膜内层形成不规则皱褶。在一些情况下,膜收缩可引起细小黄斑毛细血管扭曲。当黄斑中心凹受到影响时,可导致患眼轻度中心视力下降、视物变大、视物变形。2级：视网膜前纤维化,其特征在于形成更厚且不透明的膜。可形成明显血管扭曲及血管管径变化,也可出现视网膜水肿、小的视网膜出血、棉絮斑及渗出。严重的黄斑区变形可导致视网膜水肿和潜在的血-视网膜屏障破坏。

1.2.2 分组

根据视网膜皱褶和血管变形程度,将患者分为3组,分别为gass 0级组(201例305眼)、gass 1级组(75例101眼)及gass 2级组(60例94眼)。根据彩色眼底照相进行iERM的严重程度分级。0级、1级和2级iERM分别定义为无视网膜皱褶或血管扭曲的透明膜、轻度至中度视网膜皱褶或血管走行僵硬、中度至重度视网膜皱褶和血管走行迂曲。

1.2.3 观察指标

除年龄、BCVA外,根据SD-OCT图像评估以下变量：CFT采用SD-OCT仪器上的卡尺计算,必要时进行手动校正,它被确定为水平和垂直扫描值的平均值。在水平和垂直扫描中,对EZ在黄斑中心凹的任一方向上进行500 μm的评估,且基于上述反射线的缺失或不规则性来诊断外层EZ连接的中断。

1.3 统计学处理

数据采用SPSS 22.0进行统计分析。将BCVA转换为logMAR视力进行比较。采用Pearson相关性分析评价各组患者间BCVA与年龄、CFT、iERM分级及EZ中断比例的相关性。各组间参数进行方差分析。采用χ2检验比较各组间的分类变量。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 各级gass分组视网膜前膜参数比较

500眼BCVA(logMAR)和CFT分别为 0.45±0.28(0.0～2.0)和(337.6±101.8)μm(224～578 μm)。500眼中,86眼(17.2%)出现EZ中断。各级iERM 患者EZ中断示例见图1。各组间年龄和性别相比,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。gass 0级组、gass 1级组及gass 2级组患者间BCVA、CFT及EZ中断比例相比,差异均有统计学意义(均为P<0.05)。组间比较显示,gass 1级组患者BCVA与gass 0级组比较,gass 2级组患者BCVA与gass 1级组比较,差异均有统计学意义(均为P<0.05);gass 1级组患者CFT与gass 0级组比较,gass 2级组患者CFT与gass 1级组比较,差异均有统计学意义(均为P<0.05);gass 1级组患者EZ中断比例与gass 0级组比较,gass 2级组患者EZ中断比例与gass 1级组比较,差异均有统计学意义(均为P<0.05)(表1)。

A：gass 0级;B：gass 1级;C：gass 2级。红色箭头示EZ中断处。图1 SD-OCT示各级iERM患者EZ中断

2.2 各级gass分组BCVA与其他视网膜前膜参数相关性

Pearson相关性分析结果显示,各级gass分组间,年龄与BCVA无相关性(r2=0.021,P=0.314),BCVA与CFT(r2=0.531,P=0.000)、EZ中断比例(r2=0.304,P=0.000)及gass分级(r2=0.587,P=0.000)均呈正相关。

3 讨论

iERM对视网膜的牵引导致形态学改变,影响整个视网膜的形态和功能,包括视网膜光感受器,而不仅是视网膜内层。这一特征很重要,因为视网膜长期的形态变化会导致患者不可逆的视功能损害。相关研究表明,一个完整的EZ与成功切除视网膜前膜术后更好的BCVA之间有着显著的相关性[8-9,12,16]。Inoue等[8]评估了EZ完整性的预后价值,并观察到术前EZ连接完整的患者术后BCVA明显更好。此外,通过术前SD-OCT扫描,Cobos等[17]观察到EZ完整的患眼,其术后BCVA明显优于EZ连接不规则或中断者。

在一项研究中,41例患者接受了iERM剥除手术,并对可能影响功能预后的潜在因素进行了调查,值得注意的是,随访3个月的结果表明,基线CFT和中心凹轮廓对患者远距离和近距离视力无显著影响;然而,iERM患者经结膜微创玻璃体手术剥除视网膜前膜后,与有EZ中断的患者相比,EZ完整的患者在术后3个月时的远视力和近视力均有显著改善,且远视力和近视力的改善率显著提高[9]。SD-OCT检测到的光感受器破坏可能是不可逆的,因此,SD-OCT检测到EZ中断是iERM患者术后视力不良的一个很好的预测指标。有研究推测,在伴EZ破坏的视网膜前膜患者中,早期剥除视网膜前膜可有效防止EZ的持续损伤[9]。在本研究中,CFT随视网膜前膜分级的加重而显著增加,3组患者间EZ中断比例和BCVA的差异比较也均有统计学意义,即使在iERM的早期阶段也有可能存在EZ中断,但主要的中断发生在1级和2级,尤其是2级。

Mitamura等[12]利用OCT对70例70眼因iERM行玻璃体切割术的患者进行评估,评估在术前、术后3个月和6个月进行,结果显示,术前EZ完整性与术后6个月的BCVA显著相关,但CFT与术后3～6个月的BCVA无相关性。Massin等[18]也报道了术前CFT与术后BCVA无关。然而在本研究中,CFT与BCVA的相关性强于EZ中断比例与BCVA的相关性。0级和1级iERM患者的EZ中断比例和平均BCVA均有差异,2级iERM患者的CFT大于1级iERM患者。

Suh等[10]报道,37眼(32.4%)术后EZ连接中断,其中12眼(32.4%)术前EZ连接完整;相比之下,术后64眼(7.8%)EZ连接完整的患者仅5眼术前EZ连接中断。本研究结果显示,EZ中断始于iERM的早期阶段,因此,在iERM患者中应考虑早期行玻璃体切割联合剥膜术以防止光感受器持续损伤。

4 结论

EZ连接中断可出现在iERM的早期阶段。CFT与BCVA的相关性强于EZ中断比例与BCVA的相关性。0级和1级iERM患者的EZ中断比例和 BCVA 比较,差异均有统计学意义,2级iERM患者的CFT大于1级iERM患者。2级iERM患者的EZ中断发生率显著增高。未来需更大样本量的前瞻性研究来确定EZ连接中断与iERM发生发展之间的关系。