超声右心功能指标与慢性阻塞性肺疾病患者平均住院日和住院费用的相关性

马 冉 江 倩 姚漪婷 陈扬航 钟碧华 王欣妮 杨新艳 王 涛 张挪富 刘春丽

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征，严重危害人类健康的慢性进行性疾病，发病率在逐年增加[1]。肺动脉高压（PH）是COPD进展过程中的常见并发症，也是COPD发展至肺源性心脏病的重要因素，其严重程度直接影响患者的生命质量和预后[2]。合并PH可造成重大的临床和经济负担。研究显示，与单纯肺部疾病相比，缺氧相关PH患者年度医疗费用显著升高。超声心动图对于PH有一定预测作用[3]。通常，肺动脉收缩压（PASP）≥35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）被认为存在PH的可能性。本研究通过分析广州医科大学附属第一医院呼吸内科住院COPD患者的超声心动图指标、平均住院日和平均住院费用的相关性，结合脑钠肽前体（NT-proBNP），评估PH对COPD疾病负担的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1-8月于广州医科大学附属第一医院呼吸内科住院的COPD患者104例作为研究对象，慢性阻塞性肺病全球倡议组织（global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD）分级3或4级，男94例，女10例，年龄（67.4±10.1）岁。

纳入标准：1）符合COPD诊断标准[1]；2）根据2015年欧洲心脏病学会/欧洲呼吸学会（ESC/ERS）指南标准[4]，患者静息状态下，经右心导管检查测定的肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure,mPAP）≥25 mmHg，则视为合并肺动脉高压。排除标准：1）入院合并严重并发症，如气胸、肺性脑病；2）支气管扩张、囊性纤维化；3）左心相关心力衰竭；4）肝硬化或风湿性疾病；5）近2年内有静脉血栓栓塞史；6）先天性心脏病；7）恶性肿瘤；8）神经肌肉疾病，或连续使用激素类药物6个月及以上；9）精神障碍；10）冠心病、未控制高血压/糖尿病、消化系统疾病、肿瘤、肺结核等合并疾病。

1.2 方法

1）一般资料：包括性别、年龄、体重指数（BMI）；PH相关指标：NT-proBNP、心脏彩超右房横径（RA内径）、右室前后径（RV横径）、搏出量（SV）、左室射血分数（EF）、PASP。2）比较两组患者平均住院日、住院费用、西药费。3）分析平均住院日、住院费用、西药费与各项危险因素的相关性。4）采用多元线性逐步回归分析住院费用的影响因素。

1.3 统计学分析

采用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计量资料首先进行正态性检验，符合正态分布的资料以±s表示，两两比较采用t检验；不符合正态分布的以中位数（四分位间距）表示，差异性比较采用Mann-WhitneyU检验。两变量相关性比较采用pearson相关性分析。多元线性逐步回归分析探讨各因素对住院费用的影响。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

两组患者年龄、BMI、EF值差异无统计学意义（P＞0.05）；两组NT-proBNP、RA内径、RV横径、SV、PASP差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料、NT-proBNP及心脏彩超指标比较

2.2 平均住院日、住院费用、西药费

两组患者平均住院日、住院费用、西药费比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者平均住院日、住院费用、西药费比较(±s)

表2 两组患者平均住院日、住院费用、西药费比较(±s)

组别 例数 平均住院日(d) 住院费用(元) 西药费(元)COPD高PASP组 45 7.24±3.00 17 079.3±9 413.4 4 123.1±2 764.2 COPD正常PASP组 59 6.18±2.36 13 369.2±7 325.5 3 037.1±1 830.5 t值 2.008 2.187 2.282 P值 0.047 0.032 0.025

2.3 平均住院日、住院费用、西药费与各项危险因素的相关性

将所有患者（包括PASP高组和PASP低组）平均住院日、住院费用、西药费与年龄、BMI、NT-proBNP及心脏彩超指标进行pearson相关分析提示：平均住院日与NT-proBNP存在正相关（r=0.379，P＜0.001）；住院费用与平均住院日、NT-proBNP、RA内径存在正相关（r=0.633、0.492、0.256，P＜0.001、0.001、0.001）；西药费与平均住院日、NT-proBNP、RA内径、RV横径存在正相关（r=0.694、0.456、0.277、0.197，P＜0.001、0.001、0.005、0.05）。见表3。

表3 平均住院日、住院费用、西药费与各项危险因素的相关性

2.4 多元线性逐步回归分析住院费用的影响因素

以住院费用为因变量（Y），以平均住院日（X1）、NT-proBNP（X2）、SV（X3）、RA内径（X4）为自变量，纳入逐步多元线性回归分析。结果显示，模型方差分析F=27.908，P＜0.001，表明回归方程有统计学意义。模型综合分析，R=0.728，R2=0.530，调整后R2=0.511，估计值的标准误=5 912.32。回归分析显示，高平均住院日、高NT-proBNP、低SV和高RA内径是COPD患者住院费用升高的危险因素。见表4。

表4 多元线性逐步回归分析住院费用的影响因素

3 讨论

COPD引起的缺氧性肺动脉高压可导致患者活动能力下降、生命质量受损、需氧量增加、死亡风险增加和经济负担加重[5]。相关研究表明，与第一秒钟用力呼气量（FEV1）或CO弥散量相比，PH的存在与COPD患者的死亡有更强的相关性[6]。在诸多评价临床预后的因素中，平均住院日和住院费用不但可以评价医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量，而且可以作为评价患者预后的一项指标。本研究结果显示，PASP升高的COPD患者住院天数延长，住院费用和西药费增加。其原因可能为：1）PH病因排查及危险分层相关检查会延长住院日，增加患者检查费用；2）PH相关治疗复杂，使患者住院日延长，从而总费用和西药费相应增加。此外，PH的病因明确后，要针对病因治疗，这也会增加治疗费用，导致治疗时间延长[7-8]。

Leuchte等[9]通过测定COPD患者BNP水平，并对患者随访1年，发现BNP水平升高可提示患者存在中-重度PH，其敏感性0.85，特异性0.88，并可预测患者死亡率。BNP/NT-proBNP是独立于肺功能损伤或低氧血症的死亡危险因素[9-10]。研究者建议将BNP或NT-proBNP作为评价COPD合并PH患者预后的标志物和筛选参数。国外研究报道，动态监测血浆NT-proBNP变化，可用于预测COPD-PH患者的预后[11]。但也有研究认为，BNP或NT-proBNP水平在COPD合并重度PH时显著升高。若PH处于轻度水平，BNP或NT-proBNP敏感性和特异性较低，左心疾病也会出现BNP和NT-proBNP升高，从而引起误诊[9]。

从相关性分析结果来看，本研究发现NT-proBNP在COPD高PASP组患者中明显升高，并与患者平均住院日、住院费用、西药费明显相关，进一步的线性回归提示，高NT-proBNP水平是COPD患者住院费用升高的危险因素，这与目前大多数研究[8-9,12]结论是相符的。另外，BNP/NT-proBNP升高是COPD患者独立于肺功能损伤或低氧血症的死亡危险因素[13]。BNP/NT-proBNP升高不仅提示COPD患者治疗费用的增加，也预示患者存在高死亡风险[10-11]。因此，临床医生需要关注COPD患者的NT-proBNP水平，在排查左心和肾脏疾病的基础上，尽早发现和诊治PH，从而减轻患者的疾病负担，降低经济成本，降低死亡风险。

本研究观察到COPD高PASP组患者RA内径、RV横径较单纯COPD患者显著增高，SV显著降低，与既往研究[14]的结果相符合。其中RA内径与住院费用、西药费相关，RV横径与西药费相关。在多元回归分析中，RA内径、SV与住院费用存在线性相关。文献[13]报道，超声心动图报告右心房增大、右心室增大、每搏输出量（SV）减低以及肺血管阻力（PVR）升高是缺氧相关PH患者生存率降低的独立因素[15]。对于大多数基层医院来说，心脏彩超中RA、RV、SV等指标更容易获得，有助于预测COPD合并PH患者的住院费用、评估病情严重程度。从医院管理角度而言，医疗活动应当以确保患者的健康和生命安全为第一任务，对于合并PH的COPD患者而言，了解影响患者健康、导致治疗难度增加和费用增高的各类因素，能够为管理决策的制定和调整提供依据，具有重要意义。本研究的临床统计数据样本量仅104例，且仅在一家医院进行，存在一定局限性，还需要进一步深入研究评估。

COPD患者存在其他并发症的情况下，住院时间、住院总费用都会受到影响，如有研究做了一项回顾性的队列研究，包括单纯的COPD组和COPD合并心血管疾病组，发现与单纯的COPD组相比，COPD合并心血管疾病组的住院时间和住院费用都明显升高[16]。因此，本研究在排除了其他并发症的条件下统计分析了COPD高PASP组和COPD正常PASP组的平均住院日、住院费用和西药费之间的差异，结果显示COPD高PASP组患者的平均住院日更长，住院总费用和西药费用仍旧更高。

综上所述，超声心动图提示右心功能指标与COPD患者平均住院日、住院费用存在相关性。COPD患者若合并PH，会延长住院时间，导致住院费用增加，增加患者及家属的经济负担，影响医疗机构的经济效益。临床医师在COPD患者诊治过程中需关注超声心动图及BNP/NT-proBNP等右心功能指标，必要时转诊至专业的肺血管病诊治中心。