马济佩治疗中晚期糖尿病肾病水肿经验介绍

张琦 指导：马济佩

无锡市中医医院，江苏 无锡 214000

马济佩教授为全国优秀中医临床人才，江苏省无锡市名中医，无锡市中医医院肾病科学科带头人，南京中医药大学教授，从事肾病临床工作四十余年，擅长以中医药治疗各类慢性肾脏病，对糖尿病肾病的治疗颇有建树，获效甚捷。笔者有幸跟师，收获颇丰，现将马济佩教授治疗中晚期糖尿病肾病水肿经验总结如下。

糖尿病肾病是糖尿病患者最主要的微血管病变之一，也是慢性肾脏病进展至终末期阶段最主要的病因[1]。由于糖尿病肾病患者机体存在极其复杂的代谢紊乱，一旦发展到终末阶段，治疗上往往比其他肾脏疾病更加棘手。在中晚期糖尿病肾病患者中，常存在较为严重且顽固的水肿，伴见大量蛋白尿及低蛋白血症，给患者的生活带来极大的不便。西医治疗往往以利尿为主，但利尿效果不理想，同时还易加速肾功能衰竭进展，出现电解质紊乱。中医药对于减轻晚期糖尿病肾病水肿症状，减少蛋白尿，延缓肾功能衰竭进展等方面有良好的疗效。

1 辨证求因，本虚标实

现代医家根据糖尿病肾病的水肿、泡沫尿、尿量减少等症状，将其归属中医水肿、尿浊、关格等疾病范畴[2]。糖尿病肾病早期以泡沫尿为主，水肿多不明显，进展至中晚期，大量蛋白尿、低蛋白血症致水肿日甚，故马济佩教授认为，中晚期糖尿病肾病属中医水肿范畴。《圣济总录》云：“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿。”[3]马济佩教授指出，先病为本，后病为标。糖尿病肾病乃糖尿病久病及肾，为本虚标实之证。

1.1 脾肾阳虚为本马济佩教授主张分期辨证糖尿病肾病，早期以气阴两虚为主，盖因患者禀赋不足、饮食不节、情志失调等致阴虚，燥热内生，进一步耗伤气阴。中期疾病进展，肾阴亏虚更甚，阴损及阳，肾阳虚衰无以温脾则出现脾肾阳虚，临床可见肝肾阴虚、脾肾阳虚之象。晚期肾阳衰惫，脾失健运，化湿不利，兼之血行不畅，瘀水互结，临床见气血阴阳俱虚。糖尿病肾病发生的根本在于本虚，而糖尿病肾病水肿的出现，多见于疾病中晚期，从病机演变来看，病理性质属阳虚。临床多将水肿分为阴水和阳水。糖尿病肾病水肿起病缓慢，对称性从下肢足踝开始，自下而上，按之凹陷，恢复缓慢，并见四肢不温，腰部酸软，畏寒怕冷，神疲乏力，尿量减少，舌苔白腻，脉沉细等，从疾病表现来看，当属阴水，病位责之脾肾。脾主运化水湿，为后天之本，肾司开阖，为先天之本，水液运行和输布障碍，泛溢肌肤。由此，马济佩教授认为，中晚期糖尿病肾病水肿的病机根本在于脾肾阳虚。

1.2 湿浊、血瘀、气滞为标马济佩教授认为，在中晚期糖尿病肾病水肿的发展过程中，湿浊、血瘀、气郁互为因果，起重要作用。在湿浊方面，至糖尿病肾病中晚期，脾肾阳虚，水液代谢失调，水湿内蕴，脾虚不能运化水湿，水湿进一步加重，又反过来困阻脾阳，湿性重浊、趋下，易侵犯下焦之肾阳。湿性黏滞，易兼夹他邪，故致病灵活，变证较多，这也是中晚期糖尿病肾病水肿迁延反复，难以治愈的主要原因。在血瘀方面，糖尿病肾病早期气阴亏虚，燥热灼伤阴津，阴津亏虚，脉道涩滞，载血不能，血行不利而成瘀血。另外，气虚血行推动无力，阳虚温化失常，血行不畅而成瘀血。《金匮要略》认为“血不利则为水，水不行则为瘀”。瘀血内停，其一，阻塞肾络，气血运行不畅，肾失濡养，蒸腾气化无力，湿浊之邪排泄无力，泛溢肌肤发为水肿；其二，血瘀内停，阻碍水道，致水湿内停。由此可见，瘀血与水停关系密切，血水同病，瘀血既是消渴病的病理产物，也是其水肿的重要致病因素[4]。在气郁方面，《医经溯洄集》曰：“气行则水行，气滞则水滞。”明代张景岳《景岳全书》云：“故凡治肿者必先治水，治水者必先治气，若气不能化，则水必不利。”[5]马济佩教授认为，其中的气包括两方面，一为气虚，肺、脾、肾三脏之气化功能异常，水液代谢障碍，停而为痰，留而为饮，聚而为水；二为气郁，糖尿病肾病发展至中晚期，由于病程长、疗效欠佳、疾病反复发作，花费多等综合因素，患者大多情志失调，精神压力较大，日久产生气机郁滞不畅，气不行水，水湿内停发为水肿。另外，气虚和气郁使气机功能失调，气为血之帅，血行不畅，不利而为水。由此可见，气、血、水三者是息息相关，共同致病。

2 紧扣病机，随证治之

2.1 治本

2.1.1 水为至阴，其本在肾，强调益肾温阳为本病治疗的根本糖尿病肾病病位在肾，进展至中晚期阴损及阳，肾阳虚损，水气不化，故益肾温阳为根本大法。马济佩教授常用肾气丸为基础方，处方：肉桂、附子、熟地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮[6]。方中以附子、肉桂温补肾阳为主药，以六味地黄丸滋补肾阴为辅助，二者合用，阴阳协调，肾气充足，肾阳虚证自然消除。马济佩教授应用经方守法而不守方，临证常根据肾阳虚损的程度选药。肾阳亏虚不甚，肉桂、附子减量，多使用杜仲、狗脊、肉苁蓉、淫羊藿、巴戟天、仙茅等平和温补之品；肾阳虚衰较甚者，肉桂、附子稍稍加量，温命门之火，取“少火生气”之意[7]，亦可加用干姜温通肾阳。马济佩教授强调，糖尿病肾病水肿病情迁延反复，虚实错杂，温补肾阳宜缓，肉桂、附子等大辛大热之品剂量宜小，不可长期大量使用。对于大量蛋白尿患者，加用金樱子、芡实益肾固精缩尿；对于水肿反复，并见腰膝酸软，口干欲饮，五心烦热等阴虚之象者，应当滋补肾阴，兼利水湿。

2.1.2 水唯畏土，其制在脾，强调健脾为本病治疗的关键“诸湿肿满，皆属于脾”，脾运化水湿，脾虚则水湿不化，故治水的关键在于健脾。马济佩教授常选用实脾饮、防己黄芪汤为基础方，益气健脾，温阳利水。处方：黄芪、茯苓、白术、苍术、车前子、生姜、大枣、薏苡仁、法半夏、桂枝、泽泻、木瓜、大腹皮。对于重度水肿且有胸水或腹水的患者，马济佩教授多重用黄芪，取其内补中气，中行营气，下行卫气之意[8]，常用量为30～60 g，以加强益气健脾、温阳利水之功，此乃“培土制水”之意也。如浮肿严重，大便不成形者，可予参苓白术散益气健脾、行气化湿[9]。另外，中晚期糖尿病肾病患者长期使用免疫抑制剂或利尿剂，此类药物皆损伤脾胃，故马济佩教授常配伍健脾和胃之药以缓解西药的副作用，如陈皮、草豆蔻、麦芽、稻芽、木香等。

2.2 治标

2.2.1 腰以下肿，当利小便，强调化湿利水、通腑泄浊对本病治疗的作用湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机，其致病具有重浊、黏滞、趋下的特性，故水肿胶着难解，反复发作，缠绵不愈，在健脾益肾基础上需化湿利水以治标。马济佩教授常用真武汤和五苓散加减。处方：白术、苍术、白芍、厚朴、生薏苡仁、白豆蔻、茯苓、猪苓、泽泻、玉米须、冬瓜皮等。如胸满喘不得卧者，予真武汤合葶苈大枣泻肺汤加减，以葶苈子破水泻肺，大枣兼顾脾胃[10]。在疾病的晚期，患者重度水肿，脾阳虚衰，水湿日久，浊毒壅塞水道，患者可见恶心、呕吐、排便困难表现，马济佩教授常加用泄浊之品，如大承气汤，推陈出新，促进毒素从肾脏排出，缓解恶心呕吐症状，常用药有大黄、芒硝、桃仁、当归等，此类药物一般量少，取缓下之力。

2.2.2 水不自行，赖以气动，强调理气对本病治疗的作用水液的运行依赖于气化，糖尿病肾病进展至中晚期，在气虚基础上，病理产物不断堆积，气机郁滞越发明显。气行则血行，气能化水，水湿、瘀血、痰饮这些病理产物，可通过理气药消除。马济佩教授以小柴胡汤为基础方，化瘀消肿，和解少阳。处方：柴胡、法半夏、人参、黄芩、生姜、白芍、川芎、当归、枳壳、郁金、香附。马济佩教授认为，患者久病不愈，加之治疗费用大，多有气郁，尤其以女性明显。柴胡主疏泻全身气机，故女性患者大多配伍柴胡，但疏肝理气类药物性味多辛、苦、温，久用、过用可致伤阴，故马济佩教授临床使用柴胡量多为6～10 g，幷配伍生地黄、枸杞子、白芍等滋阴之品。

2.2.3 瘀血不去，其水乃成，强调活血祛瘀贯穿本病治疗的始终马济佩教授认为，瘀血是糖尿病肾病各个阶段的病理产物，贯穿疾病的始终，发展至一定程度又可成为致病因素，故治疗中始终注重使用活血化瘀药物。常用方有桃红四物汤、血府逐瘀汤等，处方：川芎、丹参、益母草、鸡血藤、赤芍、三七、鬼箭羽、红花等。值得注意的是，由于中晚期糖尿病肾病水肿的致病特点，瘀滞日久难以祛除，对于那些舌下脉络青紫明显、水肿较为顽固的患者，单纯使用这些药物药力无法透达，马济佩教授常常配伍虫类药物以入络搜邪，如僵蚕、地龙、水蛭、全蝎、穿山甲、蜈蚣等。临床研究发现，虫类药物在改善血栓状态、溶栓、保护内皮细胞、调节细胞因子、调节脂代谢紊乱等方面起到重要作用[11]。

3 内外兼治，相得益彰

糖尿病患者进展至糖尿病肾病阶段，常合并有糖尿病性周围神经病变，下肢麻木、感觉减退，局部循环不畅。双下肢有60 多个穴位，有数条经络循行，中药熏洗可调畅下肢气血，疏通经络，改善下肢循环，其操作简单，使用方便，依从性好，是糖尿病肾病水肿很好的辅助治疗手段[12]。马济佩教授自拟中药熏洗方，透过下肢穴位，汗而发之，加大消肿的疗效。处方：木瓜30 g，当归、熟地黄、炒白芍、川芎、红花、桂枝、春柴胡、牡丹皮、桃仁各10 g，冰片、烫水蛭各5 g。方中木瓜祛湿，舒筋活络；烫水蛭破血逐瘀，抑制血小板聚集；当归补血活血；熟地黄、炒白芍养阴；川芎活血行气，祛风；红花活血通经，散瘀止痛；桂枝解肌发表，温经通脉，助阳化气，平冲降气；春柴胡疏散，升举阳气；冰片清热解毒，防腐生肌；牡丹皮、桃仁活血祛瘀。诸药联合，由外入脏，共奏温阳、祛瘀、利水之功，大大改善患者水肿、下肢麻木的症状。

4 病案举例

李某，男，74 岁，2020年2月14 日初诊。主诉：口干多饮5年，双下肢浮肿间作1年，加重1 周。2015年诊断为2 型糖尿病。2016年查尿蛋白（+）。后间断出现双下肢浮肿，未系统治疗。2020年2月患者因浮肿加重就诊，查血红蛋白89 g/L，白蛋白19.3 g/L，尿素6.8 mmol/L，肌酐182.4 μmol/L，尿蛋白（+++），24 h 尿蛋白量6 772.0 mg/2 L，眼底检查示糖尿病性视网膜病变，两肾大小正常。症见：稍有胸闷气喘，双下肢中度浮肿，晨轻暮重，腰酸乏力，无发热，无咳嗽咳痰，无胸痛，纳食可，夜寐欠安，尿沫多，夜尿每晚3～4 次，大便正常。舌暗红、苔薄白，脉沉细。西医诊断：糖尿病肾病Ⅳ期，2 型糖尿病，糖尿病性视网膜病变。中医辨证为阳气虚血瘀证。治宜温补脾肾、活血利水。处方：党参、茯苓、泽泻、积雪草、六月雪各20 g，黄芪、薏苡仁各30 g，熟地黄、生白术各15 g，法半夏、陈皮、紫苏梗、牡丹皮（白）、川芎各10 g，熟大黄5 g。7 剂，每天1 剂，水煎服。

2020年2月21 日二诊：服药后双下肢水肿明显改善，为踝部轻度水肿，无明显胸闷气喘，腰酸乏力稍有改善，尿中泡沫减少，胃纳改善，大便每天2 次，质稍稀，舌暗红、苔薄白，脉沉细。处方：守一诊方去熟大黄，黄芪加量至50 g。14 剂，煎服方法同前。

2020年3月10 日三诊：患者无特殊不适，水肿、腰酸乏力不显，胃纳好，夜寐安，大便调，舌红、苔薄白，脉沉细。复查白蛋白24.2 g/L，24 h 尿蛋白量4 448.0 mg/1.8 L，肌酐155.2 μmol/L，尿蛋白（+++）。继续使用二诊方14 剂。

按：本案患者为老年男性，消渴病日久，进而出现下肢水肿、腰酸乏力、泡沫尿等，糖尿病肾病诊断明确。结合舌暗红、苔薄白、脉沉细，四诊合参，属阳气虚血瘀证。患者疾病进展至中晚期，此时病机已由阴虚燥热转变为脾肾阳虚，兼夹血瘀、浊毒，病位主要在脾肾。脾肾阳虚，水液代谢失调，水湿内蕴，泛溢肌肤则见水肿；水肿日盛，水气凌心，则出现心悸胸闷、气息喘促，倚息不得卧；腰为肾之府，赖肾之精气以濡养，肾虚则出现腰酸。中医治予温补脾肾、活血利水为大法。方中用党参、黄芪、熟地黄为君药，健脾益肾；白术、茯苓健脾化湿，法半夏、薏苡仁、泽泻化浊行气、辛开苦降以复脾胃升降之功；陈皮、紫苏梗化湿行气，积雪草、六月雪化湿通络散结，大黄通腑降浊、化瘀解毒共为佐药。患者病久必瘀，加用牡丹皮、川芎活血通络。诸药合用，补泻兼施，补而不滞，泻不伤正。二诊诸症改善，大便稍稀，遂去熟大黄，腰酸乏力稍有改善，加大黄芪用量，加强健脾益肾之功。三诊药后无不适，水肿、腰酸症状明显改善，纳寐可，大便调，血清白蛋白、24 h 尿蛋白定量较前皆有改善，肾功能稳定，故继续原方。

马济佩教授认为，中晚期糖尿病肾病水肿的病机总属本虚标实，以脾肾阳虚为本，湿浊、血瘀、气滞为标，共同致病。治疗上紧扣病机，灵活辨证。急则治标，缓则治本，以补肾健脾，温阳利水为大法，兼顾化湿泄浊，活血化瘀和调畅气机，配合中药熏洗，内外同治，大大改善了患者的水肿程度，减少蛋白尿，有效提高了患者的生活质量。