经皮穴位联合经阴道电刺激治疗盆腔炎性疾病后遗症慢性盆腔痛气滞血瘀型的疗效及对炎症因子的影响※

陆黎娟 方晓慧 夏亲华 王 璟 吴 隽 刘 迎 宋清霞△

(1.南京中医药大学附属苏州市中医医院妇科,江苏 苏州 215000;2.南京中医药大学附属苏州市中医医院检验科,江苏 苏州 215000;3.南京中医药大学,江苏 南京 210023;4.南京中医药大学附属苏州市中医医院耳鼻喉科,江苏 苏州 215000;5.南京中医药大学附属苏州市中医医院超声科,江苏 苏州 215000)

盆腔炎性疾病后遗症(sequelae of pelvic inflammatory disease,SPID)[1]既往称为慢性盆腔炎(chronic pelvic inflammatory disease,CPID)[2],是一种常见的妇科功能失调性疾病,以不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎反复发作为主要临床表现,其中20%的急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛(chronic pelvic pain,CPP)[1]。在发展中国家,育龄期女性盆腔炎发生率为40%[3]。在中国,随着两性观念的改变和生活压力的增加,女性盆腔炎的发生率逐年升高。临床治疗盆腔炎多采用广谱抗生素及经验性用药,往往因治疗不及时和不彻底而遗留有慢性盆腔痛、盆腔粘连和不孕症等后遗症[4]。经皮穴位电刺激为针灸学一种新型镇痛手段,研究证实其对多种疼痛疗效颇佳[5-6]。2019年1月至2020年10月,我们在妇炎舒胶囊治疗基础上应用经皮穴位联合经阴道电刺激治疗SPID- CPP气滞血瘀型60例,并与妇炎舒胶囊治疗60例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部120例均为南京中医药大学附属苏州市中医医院妇科门诊患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组60例,年龄20～44岁,平均(32.43±5.69)岁;病程7～29个月,平均(17.50±5.92)个月。对照组60例,年龄18～46岁,平均(31.48±6.18)岁;病程7～35个月,平均(19.05±8.77)个月。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中华妇产科学》[7]中SPID- CPP的标准。病史:既往有盆腔炎病史,盆腔或下腹部的非周期性疼痛持续6个月以上。症状:持续性下腹部隐痛、坠胀或伴有腰骶部酸痛,劳累或经期或受凉后加重,可伴月经过多、阴道淋漓出血等月经改变或阴道分泌物增多。必备体征:妇科检查提示子宫粘连固定或活动受限伴有压痛,附件区压痛或可触及片状增厚、索状增粗或包块。辅助检查:可伴血常规、红细胞沉降率、阴道分泌物检查、C反应蛋白、糖类抗原(CA)125及B超等改变,根据症状、必备体征,结合病史及辅助检查诊断。中医诊断参照《中医妇科常见病诊疗指南》[8],辨证为气滞血瘀型[9]。主症:下腹刺痛或胀痛,痛处固定,经行腹痛加重,腰骶部胀痛;次症:经期延长或月经量多,月经夹血块,经色暗红,胸胁或乳房胀痛,白带量多色黄或色白;舌脉:舌质暗红,或伴见瘀斑或瘀点,脉弦或弦涩。必备2项主症、3项次症即可诊断。

1.2.2 纳入标准 18～50岁;已婚或未婚有性生活的女性;本研究获得南京中医药大学附属苏州市中医医院医学伦理委员会批准(2019伦研批021),患者自愿签署知情同意书。

1.2.3 排除标准 近期有生育计划的女性,妊娠期或哺乳期女性;阴道炎、急性宫颈炎或盆腔炎性疾病急性期患者;其他原因引起的慢性盆腔痛,如子宫内膜异位症、卵巢囊肿、生殖道畸形等;体内植入心脏起搏器患者;合并有造血系统、心脏、肝脏、肾脏等严重的原发性疾病;过敏体质或已知对所用药物及成分过敏者;按照法律规定的残疾,包括聋、哑、盲、肢体残疾、精神障碍、智力障碍患者;试验前3个月参加其他临床试验患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 月经干净后第3天予妇炎舒胶囊(陕西东科制药有限责任公司,国药准字Z20025727)5粒,每日3次口服,经期停服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上加经皮穴位联合经阴道电刺激治疗。经皮穴位选取子宫、次髎、三阴交。采用神经肌肉刺激治疗仪[PHENIXUSB 4型,法国杉山,注册号:国食药监械(进)字2006第2211314号],A1正负电极接阴道环形电极治疗头,B1、B2电极正极接左右子宫穴,负极分别接左右次髎穴,A2电极正负极分别接两侧三阴交穴,先用频率(Hz):80/120/80,脉宽(μs):120/80/120的电刺激治疗15 min,后用频率(Hz):1/4/1,脉宽(μs):270/230/270的电刺激治疗15 min,共治疗30 min。治疗期间尽量减少性生活,采用工具避孕,电刺激治疗期间绝对禁止性生活。电刺激操作由盆底康复室护士专人操作,电刺激强度以患者耐受为宜。治疗期间注意观察并询问患者舒适度,一旦患者出现不适感及时停止治疗,并注意保暖,治疗结束后让患者稍作休息,适当放松后再进行其他活动。每日1次,每次30 min,每周连续治疗5天。经期停用。

1.3.3 疗程 2组均3个月经周期为1个疗程,治疗1个疗程。

1.4 观察指标及方法 ①疼痛视觉模拟评分(VAS)[10]:治疗前后用1条长约10 cm的游动标尺,两端分别为“0”“10”,中间标有10个刻度,0分为无痛,10分为最剧烈、难以忍受的疼痛,由患者根据自身疼痛情况选择相应的评分刻度,专人记录。②简明健康状况调查表(SF-36)[11]:共36个条目,分为生理功能(PF)、生理职能(RP)、躯体疼痛(BP)、一般健康状况(GH)、精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)8个维度,分别计算每个维度评分,分值与生活质量成正比。③盆腔血流动力学:患者月经干净后第3天行阴道彩色多普勒超声检查,测量子宫动脉收缩期血流峰值速度(PSV)、子宫动脉搏动指数 (PI)、子宫动脉阻力指数 (RI)及卵巢动脉PSV、PI、RI。若疼痛位于一侧下腹或腰骶部,则测量患侧子宫、卵巢动脉血流;若位置模糊,则测量任意一侧的子宫、卵巢动脉血流。④血清炎症因子:治疗前后抽取患者清晨空腹肘静脉血,分离保留血清,采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素2(IL-2)、IL-10、肿瘤坏死因子α(TNF-α),试剂盒购自上海优维宁生物科技有限公司。

1.5 疗效标准 治愈:临床症状完全消失,妇科检查盆腔区无压痛,子宫附件区超声检查未见异常,血常规正常,治疗结束后1个月内未复发;有效:临床症状基本消失,妇科检查盆腔区压痛较前好转,子宫附件区超声较前明显改善,血常规基本正常;无效:临床症状未见改善甚至较前加重,妇科检查盆腔区压痛较前无改善或加重,超声检查提示未改善[12]。总有效率=(治愈例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组疗效比较 治疗组总有效率91.67%(55/60),对照组总有效率68.33%(41/60),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例

2.2 2组治疗前后疼痛VAS比较 2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组疼痛VAS低于对照组(P<0.05),差值高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后疼痛VAS比较 分,

2.3 2组治疗前后SF-36评分比较 2组治疗后8个维度评分均较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组8个维度评分均高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后SF-36评分比较 分,M(P25,P75)

2.4 2组治疗前后盆腔血流动力学指标比较 2组治疗后子宫动脉PSV、卵巢动脉PSV均较本组治疗前升高(P<0.05),子宫动脉PI、子宫动脉RI、卵巢动脉PI、卵巢动脉RI均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组子宫动脉PSV、卵巢动脉PSV均高于对照组(P<0.05),子宫动脉PI、卵巢动脉PI均低于对照组(P<0.05);2组治疗后子宫动脉RI、卵巢动脉RI比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后盆腔血流动力学指标比较

2.5 2组治疗前后血清炎症因子指标比较 2组治疗后TNF-α水平较本组治疗前降低(P<0.05),IL-2、IL-10均较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组TNF-α低于对照组(P<0.05),IL-2、IL-10均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组治疗前后血清炎症因子指标比较

3 讨论

CPP是SPID最常见症状之一,慢性炎性反应使纤维结缔组织增生,形成瘢痕挛缩及粘连,从而导致神经纤维受压,以疼痛为表现[13]。目前,无法完全阐明疼痛的反复发作和难以缓解的原因。免疫炎症为目前SPID-CPP机制研究的热点之一[14-15]。妇炎舒胶囊活血止痛,清热凉血,临床研究虽已证实其治疗SPID的有效性,但机制不明,有实验研究显示妇炎舒胶囊通过调控Toll样受体9(TLR9)/髓样分化因子(MyD88)信号通路中TLR9、MyD88、IL-6、IL-1β关键因子表达发挥抗炎作用[16]。

《诸病源候论·八瘕候》云“若经血未尽而合阴阳,即令妇人血脉挛急,小腹重急支满”,《傅青主女科》云“妇人产后少腹疼痛,甚则结成一块,按之愈疼。人以为儿枕之疼也,谁知是瘀血作祟乎……乃是瘀血未散,结作成团而作疼耳”,诸多中医名家认为SPID的CPP多由“湿”“热”“瘀”相互搏结而致[17-19],对SPID的中医证型研究中最常见证型为气滞血瘀兼郁热和气滞血瘀证,所有证型中血瘀证出现频率最高[20]。本研究选取子宫、次髎、三阴交穴。《针灸逢源》提及子宫治疗腹痛[21],研究显示子宫可治疗盆腔炎[22]、SPID[23]。次髎疏导水液,为治疗腰骶痛、妇科病常用穴,何慧等[24]提出次髎下有脊髓第2骶椎(S2)～S4节段发出的支配盆腔脏器的腺体和平滑肌的副交感神经,可用于治疗盆腔淤血综合征所致的性交痛。三阴交为足太阴、足少阴、足厥阴三经交会之处,通过脾、肾、肝三经与冲任胞宫相通,健脾调经,主治妇科痛症。李贺敏等[25]选用次髎、三阴交进行穴位注射治疗CPP。诸穴合用,共奏行气活血止痛之效。经皮穴位电刺激与肌肉电刺激作用原理相似,子宫、次髎及阴道分别处于盆腔前部、后部及下部,加之经阴道环形电极,通过低频脉冲电流全面刺激盆腔肌肉及筋膜,通过电刺激诱发肌肉收缩产生肌肉泵作用,促进盆腔血液流动,改善盆腔血淤状态[26]。经皮穴位电刺激将中医穴位与经皮电神经刺激相结合,通过电刺激代替传统针刺刺激穴位表浅的经络,产生释放内啡肽及强啡肽从而产生镇痛效果[27],并激活下丘脑-边缘系统反射提高痛阈[28],并通过穴位刺激影响T淋巴细胞亚群, 调节机体免疫[29-30]。

疼痛VAS采用视觉模拟的方法评价疼痛程度,SF-36是一种被广泛使用的健康问卷,从8个方面对躯体和精神健康进行评价。本研究结果显示,2组治疗后疼痛VAS均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组疼痛VAS低于对照组(P<0.05),差值高于对照组(P<0.05)。2组治疗后SF-36中8个维度评分均较本组治疗前升高(P<0.05),治疗后治疗组8个维度评分均高于对照组(P<0.05)。说明经皮穴位联合经阴道电刺激较单纯口服妇炎舒胶囊更能改善SPID-CPP患者慢性盆腔痛症状,降低疼痛VAS,提高生活质量。

长期炎症浸润使盆腔组织增生,局部粘连导致子宫局部微循环障碍,压迫神经纤维引发腹痛。本研究结果显示,2组治疗后子宫动脉PSV、卵巢动脉PSV均较本组治疗前升高(P<0.05),子宫动脉PI、子宫动脉RI、卵巢动脉PI、卵巢动脉RI均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组子宫动脉PSV、卵巢动脉PSV均高于对照组(P<0.05),子宫动脉PI、卵巢动脉PI均低于对照组(P<0.05)。说明经皮穴位联合经阴道电刺激较单纯口服妇炎舒胶囊更能改善SPID-CPP患者盆腔血淤微环境。

辅助性T淋巴细胞1(Th1)细胞分泌TNF-α、IL-2,参与机体细胞免疫,Th2细胞分泌IL-10,参与机体体液免疫,两者之间的动态平衡维持机体免疫功能。本研究结果显示,2组治疗后TNF-α较本组治疗前降低(P<0.05),IL-2、IL-10均较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组TNF-α低于对照组(P<0.05),IL-2、IL-10均高于对照组(P<0.05)。说明经皮穴位联合经阴道电刺激较单纯口服妇炎舒胶囊更能改善SPID-CPP患者血清炎症因子水平。

综上所述,经皮穴位联合经阴道电刺激能改善SPID-CPP患者慢性盆腔痛症状,提高生活质量,改善盆腔血淤微环境,调节机体免疫功能,值得临床推广应用。