华蟾素胶囊联合化疗对气阴两虚型中晚期胃癌患者细胞免疫功能及血管生长因子的影响

笪海涛 陈 磊

(1.安徽省马鞍山十七冶医院肿瘤内科,安徽 马鞍山 243000;2.安徽省马鞍山十七冶医院中医科,安徽 马鞍山 243000)

胃癌是源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤,早期症状并不明显,发现时大多已到中晚期。卡培他滨联合奥沙利铂化疗能够有效杀灭肿瘤细胞、延长患者生存时间,但存在免疫抑制、毒副反应的风险,严重影响患者生活质量[1]。胃癌属中医学“积聚”“胃反”等范畴,气阴两虚是晚期胃癌的主要证型,益气养阴、解毒散结是治疗根本法则[2]。华蟾素胶囊是从干蟾皮脂溶性成分中提炼的一种中药抗肿瘤制剂,具有清热解毒、化瘀散结、消肿止痛等功效,联合化疗能够发挥增效减毒效果,被广泛应用于中晚期胃癌辅助治疗中[3]。相关研究表明,中晚期胃癌化疗患者免疫功能(特别是细胞免疫功能)受损严重,且预后与血管相关生长因子有关[4-5]。2019年7月至2021年10月,我们应用华蟾素胶囊联合化疗治疗气阴两虚型中晚期胃癌患者44例,并与单纯化疗治疗44例对照,观察对患者细胞免疫功能及血管生长因子的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部88例均为安徽省马鞍山十七冶医院肿瘤内科住院(32例)、门诊(56例)患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组44例,男22例,女22例;年龄49～65岁,平均(57.58±7.1)岁;TNM分期[6]:ⅢB期12例,ⅢC期18例,Ⅳ期14例;病理类型:腺癌33例,腺鳞癌7例,其他4。对照组44例,男26例,女18例;年龄48～64岁,平均(56.16±7.2)岁;TNM分期:ⅢB期13例,ⅢC期17例,Ⅳ期14例;病理类型:腺癌36例,腺鳞癌4例,其他4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《胃癌诊疗规范(2018年版)》[6]。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]中气阴两虚证诊断标准。主症:神疲乏力,面色无华,纳呆食少;次症:胃脘腹痛,嗳气反酸,自汗或盗汗,便结尿少;舌脉:舌质红或暗,苔少或剥苔,脉弦细数。符合3项主症,或2项主症+2项次症,结合舌脉即可确诊。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准;年龄18～75岁;预计生存时间>3个月;Karnofsky功能状态评分(KPS)[8]>60分;近1个月内未行放化疗及生物治疗者;知情同意;本研究经安徽省马鞍山十七冶医院医学伦理委员会批准(20190520)。

1.2.3 排除标准 合并严重心肝肾等脏器功能障碍者;合并其他恶性肿瘤者;妊娠期及哺乳期妇女;不能经口进食者。

1.2.4 剔除脱落标准 依从性差自动退出者,中途自行停药、换药、加药者;治疗过程中出现严重并发症中断试验者;临床资料缺失影响疗效评估者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予卡培他滨片(上海罗氏制药有限公司,国药准字H20073024)1000 mg/m2,第1～14天,每日2次口服。奥沙利铂注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20213313)130 mg/m2,加入5%葡萄糖注射液500 mL中,第1天静脉滴注3 h。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合华蟾素胶囊(陕西东泰制药有限公司,国药准字Z20050846,规格250 mg/粒)2粒,每日3次口服。

1.3.3 疗程 2组均21天为1个周期(2个周期间隔1周),连续治疗4个周期。

1.4 观察指标及方法 ①细胞免疫功能:采集2组患者治疗前后空腹静脉血4 mL,采用流式细胞仪(XL/XL-MCL型,美国贝克曼库尔特)检测CD3+、CD4+、CD8+,计算CD4+/CD8+。②血管生长因子:采集患者空腹静脉血4 mL取血清,采用酶标仪检测血管内皮生长因子(VEGF)、内皮细胞特异性分子-1(ESM-1)、胰岛素样生长因子(IGF-1)含量。检测方法:酶联免疫吸附法(ELISA),试剂购自上海酶联生物科技有限公司。③毒副反应:参照WHO抗癌药物急性及亚急性毒性分级标准[9],包括血液毒性、肝肾功能等毒副反应。分为0～Ⅳ度,统计(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)发生率。

1.5 中医证候疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7],3项主症采用0、2、4、6评分,4项次症采用0、1、2、3评分,总分0～30分。根据中医证候减分率判断。痊愈:中医证候减分率≥95%;显效:95%>中医证候减分率≥70%;有效:70%>中医证候减分率≥30%;无效:中医证候减分率<30%。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.6 实体瘤疗效标准 完全缓解(CR):病灶完全消失且维持时间≥4周;部分缓解(PR):肿瘤病灶最大径与最大垂直径乘积减少>50%,维持时间≥4周;稳定(SD):肿瘤病灶两径乘积减少<25%或增大<25%;病变进展(PD):肿瘤病灶两径乘积增大>25%或出现新病灶[10]。缓解率=(CR例数+PR例数)/总例数×100%;疾病控制率=(CR例数+PR例数+SD例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 病例完成情况 治疗组44例,因中途停药脱落2例;对照组44例,自动退出2例,病例资料缺失剔除1例。最终治疗组42例、对照组41例完成试验。

2.2 2组中医证候疗效比较 治疗组中医证候总有效率85.71%(36/42),对照组中医证候总有效率65.82%(27/41),治疗组中医证候疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组中医证候疗效比较 例(%)

2.3 2组实体瘤疗效比较 治疗组缓解率64.29%(27/42),控制率83.33%(35/42);对照组缓解率43.90%(18/41),控制率63.41%(26/41)。治疗组实体瘤疗效优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组实体瘤疗效比较 例(%)

2.4 2组治疗前后细胞免疫指标比较 2组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较本组治疗前降低(P<0.05),CD8+较本组治疗前升高(P<0.05),比较差异有统计学意义;治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05),CD8+低于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表3。

表3 2组治疗前后细胞免疫指标比较

2.5 2组治疗前后血管生长因子比较 2组治疗后VEGF、ESM-1、IGF-1均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组VEGF、ESM-1、IGF-1均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血管生长因子比较

2.6 2组毒副反应比较 治疗组白细胞降低、血小板降低、恶心呕吐Ⅰ～Ⅳ度发生率均低于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组毒副反应比较 例

3 讨论

2020年,全球新发胃癌108.9万(全部癌症第5位),我国新发胃癌47.9万(全部癌症第3位),发病率、死亡(34.7万)率约占全球的43.9%、48.6%[11]。对于中晚期(特别是晚期)胃癌,卡培他滨联合奥沙利铂仍是我国首选化疗方案,卡培他滨可通过胸苷磷酸化酶与5-氟尿嘧啶的转化,抑制肿瘤细胞蛋白质和DNA的合成[12]。奥沙利铂可通过铂原子竞争性结合DNA靶位,阻断DAN合成与复制。卡培他滨、奥沙利铂联合应用可发挥叠加效应,在阻断肿瘤血管生成、杀灭肿瘤细胞效果方面值得肯定[13]。但也会损伤周围组织正常细胞,抑制免疫功能,影响患者预后[14]。

胃癌属中医学积聚、噎膈、胃反、胃脘痛等范畴。隋·巢元方《诸病源候论》云“诸脏受邪……留滞不去,乃成积聚”。东汉·张仲景《金匮要略》载“朝食暮吐,暮食朝吐,宿谷不化,名曰胃反”。金·张元素《医学启源》云“脾胃怯弱,气血两衰,四时有感,皆能成积”。清·王清任《医林改错》载“气无形不能结块……血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块”。明·李中梓《医宗必读》云“积之成者,正气不足,而后邪气踞之”。均有典型的胃癌症状描述,也说明胃癌发生与正气虚弱、热毒、瘀血、痰浊有关。正气不足为其关键病因,热毒、瘀血、痰浊互为病理因素[2]。化疗也属热毒之邪,热能化火,火能灼津,由外入内伤及气阴、血脉。治疗当益气养阴以扶正气,解毒散结以祛毒邪。蟾皮本属性寒、有毒之品,具有清热解毒、活血化瘀的效果[15]。华蟾素胶囊主要成分包括蟾毒内酯类、吲哚生物碱类、氨基酸类,其中蟾毒灵、脂蟾蜍配基、华蟾酥毒基,均有抗病毒、抗肿瘤的效果[16-17]。网络药理研究证实,蟾酥(蟾蜍毒素类、蟾毒配基类、蟾毒色胺类)可通过381个作用靶点,阻断21个活性通路,发挥抗癌作用[18]。本研究结果显示,治疗组中医证候疗效、实体瘤疗效均优于对照组(P<0.05),白细胞降低、血小板降低、恶心呕吐发生率均低于对照组(P<0.05)。

卡培他滨、奥沙利铂在阻断肿瘤细胞DNA和RNA合成的同时,不可避免地会抑制患者机体免疫功能,而且主要影响细胞免疫功能[19]。蟾毒灵、华蟾酥毒基、华蟾毒配基均有抗病毒、抗炎的功效,可通过NOD样受体蛋白3(NLRP3)/ 核因子κB(NF-κB)信号通路,呈剂量依赖性地降低化疗相关性腹泻模型小鼠血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量,减轻小肠黏膜炎症反应[20]。蟾毒素具有免疫调节作用,可通过增强巨噬细胞吞噬能力,抑制化疗所致T淋巴细胞功能紊乱[21]。华蟾素中蟾毒配基、蟾毒色胺能提高肝癌移植瘤模型小鼠外周细胞免疫功能,增强顺铂抗癌效果[22]。临床研究表明,华蟾素胶囊辅助治疗能抑制晚期胃部化疗细胞免疫功能受损程度[23]。本研究结果显示,2组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均较本组治疗前降低(P<0.05),CD8+较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于对照组(P<0.05),CD8+低于对照组(P<0.05)。说明尽管治疗组治疗后也存在免疫功能抑制现状,但华蟾素具有增强细胞免疫功能的效果。

血管新生是介导肿瘤浸润、增殖、转移的基础,血管生成因子与抑制因子代谢失衡也是导致肿瘤患者预后不良的主要原因[24]。VEGF可通过促进血管内皮细胞有丝分裂、增强内皮细胞钙离子浓度、诱导磷酸肌酸形成等途径,参与肿瘤细胞增殖过程。ESM-1可通过增加血管通透性、诱导血管内皮细胞增殖等途径,促进肿瘤血管形成[25]。IGF-1可通过自分泌和旁分泌的形式,促进肿瘤细胞周期运动[26]。相关研究表明,胃癌患者血清VEGF、ESM-1、IGF-1明显升高,且升高程度与胃癌病变程度明显相关[27]。华蟾素中蟾蜍甙元、华蟾蜍精等能抑制结肠癌移植瘤模型裸鼠肿瘤组VEGF、碱性成纤维细胞生长因子的表达[28]。华蟾素中吲哚生物碱为VEGF抑制剂,华蟾内酯类、生物碱类也有抑制肿瘤血管生成的功效[29]。本研究结果显示,2组治疗后VEGF、ESM-1、IGF-1均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组VEGF、ESM-1、IGF-1均低于对照组(P<0.05)。说明华蟾素胶囊能够抑制肿瘤化疗患者肿瘤血管相关生长因子的生成。

综上所述,华蟾素胶囊可能通过调节细胞免疫功能、抑制血管相关生长因子生成等途径,达成提高气阴两虚型中晚期胃癌临床疗效、减少毒副反应的目的。