刘亚娴教授活用当归芍药散治疗妇科病经验※

曹清慧 沈建新 李建波 霍炳杰 张海涛

(1.河北省衡水市中医医院内分泌科,河北 衡水 053000;2.新疆维吾尔自治区库尔勒市巴州人民医院中医科,新疆 库尔勒 841000;3.河北医科大学第四医院中医科,河北 石家庄 050000;4.河北省任丘市中医院中医科,河北 任丘 062550)

刘亚娴(1944—),主任医师,教授,博士研究生导师,首届全国名中医,第三、四、五、六、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,首届燕赵十大国医名师,河北省首届十二大名中医之一,国务院政府特殊津贴专家,河北省省管优秀专家,河北省有突出贡献中青年专家。刘亚娴教授从事中医、中西医结合临床、教学及科研五十余年,精研经典,博采众长,识练结合,积累了丰富的经验。刘亚娴教授临证注重“从辨病机、辨方证入手”的辨证论治,他认为方证是更为精准的病机组合。其主张对经方在深入领悟的基础上要敢用,进而发展到善用,关键在于从抓病机入手,辨病机,病机相同,即可异病同治,这样才能实现中医学的继承与创新。当归芍药散出自《金匮要略》,为理血剂,刘亚娴教授将其用于治疗多种妇科杂病,常获奇效。兹将刘亚娴教授以当归芍药散治疗排卵障碍性不孕症、多囊卵巢综合征不孕症、宫颈癌术后、卵巢滤泡破裂验案分享如下,从中管窥刘亚娴教授对经方拓展应用的思路。

1 排卵障碍性不孕症

张某,女,29岁。2019年6月24日初诊。主诉:婚后不孕3年。现病史:患者于3年前结婚后正常夫妻生活未避孕,至今未孕,平素月经延迟十余天至3个多月不等,量少色暗有血块,伴经期腹痛。2017年8月于某医院超声检查示:右侧子宫残角,右侧输卵管不通。2018年曾监测排卵6个月,其中3个月无排卵。刻诊:末次月经2019年6月20日,经色正常,无血块,腹痛不著,情志不快,偶有胃胀,少腹不温,经期少腹发凉,时有腰酸腰痛,寐可,大便溏薄,舌红,苔白,脉弦。西医诊断:排卵障碍性不孕症。中医诊断:不孕症。辨证:肝郁脾虚,气滞血瘀水停。治则:活血疏肝,祛湿健脾。予当归芍药散。药物组成:当归10 g,川芎10 g,赤芍10 g,茯苓30 g,泽泻10 g,白术10 g。每日1剂,水煎服,每周服6剂停1天,若无不适后继服该方1周。2周后改服香草汤。药物组成:当归10 g,川芎10 g,益母草10 g,香附10 g,泽兰10 g,鸡血藤10 g,柏子仁10 g。每日1剂,水煎服,共6剂。2019年7月24日二诊,月经2019年6月25日干净,2019年7月23日月经来潮,无腹痛、血块,7月份监测有排卵。舌红,苔白,脉弦。予当归芍药散合香草汤化裁。药物组成:当归10 g,白芍10 g,茯苓30 g,白术10 g,柴胡10 g,炙甘草10 g,鸡血藤10 g,柏子仁10 g。日1剂,水煎服。服2周后改服香草汤。2019年8月27日三诊,2019年8月19日至23日来月经,无明显不适。脉弦,舌红,苔白。予当归芍药散合香草汤化裁。药物组成:当归10 g,白芍10 g,茯苓30 g,白术10 g,柴胡10 g,生甘草10 g,川芎10 g,益母草10 g,香附10 g,泽兰10 g,鸡血藤10 g,柏子仁10 g。每日1剂,每周服6剂停1天,无不适后继服3周。2019年9月10日四诊,经期腹痛,得温则减,舌暗,苔白,脉弦。证属寒凝血瘀。治宜温经活血。予少腹逐瘀汤化裁。药物组成:小茴香20 g,干姜15 g,醋延胡索20 g,醋五灵脂20 g,醋没药20 g,川芎20 g,当归20 g,蒲黄20 g,肉桂8 g,赤芍20 g,鸡血藤30 g。3剂,共为细末,装胶囊,每次3 g,每日2次口服。2019年10月23日五诊,2019年9月20日尿妊娠试验阳性,9月22日至26日阴道下血不止,色深有块,行人工流产术。后2019年10月21日月经来潮,舌红,苔白,脉弦。处方:当归10 g,川芎10 g,桃仁10 g,炙甘草10 g,干姜(单包)6 g。每日1剂,水煎服,每周服6剂停1天,若无不适继服1周。2019年12月18日六诊,2019年11月18日至23日月经来潮,经色正常,舌红,苔白,脉滑。予香草汤化裁。药物组成:当归10 g,川芎10 g,益母草10 g,香附10 g,泽兰10 g,鸡血藤10 g,柏子仁10 g。每日1剂,每周服6剂停1天,无不适继服3周。2020年1月13日七诊,尿妊娠试验阳性,稍有小腹痛,白带量多,2019年12月16日至22日月经来潮,经色正常,稍有腹痛。舌红,苔白,脉滑。予自拟固胎饮。药物组成:菟丝子30 g,桑寄生30 g,川续断10 g。6剂,每日1剂,水煎服。患者服用后腹痛缓解。孕前期平顺,孕34周发现蛋白尿,尿蛋白(+++),双下肢水肿,用鲤鱼冬瓜皮汤后水肿明显缓解,尿蛋白好转。孕37+周2020年9月行剖宫产分娩一健康女婴,母女体健。产后3个月复查尿常规,尿蛋白(+),尿潜血(++),24 h尿蛋白定量1871 mg。肾穿刺活检术病理示:膜性肾病。予以猪苓汤加味服用52天后,尿常规示尿蛋白(-),尿潜血(++),继以猪苓汤加减服用3个月,尿常规示尿蛋白(+),尿潜血(-)。转以六味地黄汤加味治疗1个月,尿常规示尿蛋白(-),尿潜血(-),继服1个月复查尿常规结果在正常范围,此后监测尿常规未见明显异常。

按:《景岳全书·妇人规》 云:“产育由于血气,血气由于情怀,情怀不畅,则冲任不充,冲任不充则胎孕不受”。[1]《傅青主女科·种子篇》载:“其郁而不能成胎者,以肝木不舒,必下克脾土,而致塞脾土之气,塞则腰脐之气必不利。腰脐之气不利,必不能通任脉而达带脉,则带脉之气亦塞矣。带脉之气既塞,则胞胎之门必闭,精即到门,亦不得其门而入矣,其奈之何哉?”[2]《脉经》云:“妇人少腹冷,恶寒久,年少者得之,此为无子。年大者得之,绝产。”[3]本例患者多方检查,求子不得,情志不畅,肝气郁结,木不疏土则脾气壅滞,脾虚失于运化则水湿内停;气郁则血瘀,血瘀则水停;腰为肾之府,肾精不足则腰酸腰痛,舌红、苔白、脉弦为肝郁脾虚之象。综观脉证,病位在肝、脾、肾,为肝郁脾虚肾虚,气血水同病之证。当归芍药散以赤药养血柔肝,当归、川芎调血和血,泽泻、茯苓、白术健脾渗湿,诸药合用,具有肝脾同调、血水同治之功,可达养肝调血、利水健脾之效,治疗病机为肝脾不调、气血失和、血虚夹瘀、水湿停聚的各种病证[4]。刘亚娴教授认为,当归芍药散治疗不孕症的病机要点是气血水同病,土壅木郁,故治疗当气血水同调,并使土气不壅则木郁自达。后以香草汤养血活血利水,行气化滞,虚实并治。患者四诊时痛经,得温则减,证属寒凝血瘀,胞络不通,故以少腹逐瘀汤经期和当归芍药散交替服用。少腹逐瘀汤温经散寒,逐瘀通络;当归芍药散加味调肝活血,健脾除湿,化瘀通络[5]。患者受孕后刘亚娴教授施以自拟固胎饮,药用菟丝子、桑寄生30 g,川断10 g。刘亚娴教授根据《医学衷中参西录》所云“菟丝无根,蔓延草木之上,而草木为之不茂,其善吸他物之气化以自养可知。胎在母腹,若果善吸其母之气化,自无下坠之虞。且男女生育,皆赖肾脏作强”[6],以菟丝子补肾,肾旺自能荫胎也。桑寄生可补肝肾,安胎元,《神农本草经》言其“主腰痛,小儿背强,痈肿,安胎……”,《药性论》言其“能令胎牢固,主怀妊漏血不止”[7]。续断补肝肾,《本草汇言》载“续断……所损之胎孕非此不安,久服常服,能益气力,有补伤生血之效,补而不滞,行而不泄,故女科、外科取用恒多也”,《药品化义》言“续断,……以其气和味清,胎产调经,最为稳当”[7],《本经逢原》云“续断入肝,主续筋骨,为妇人胎产崩漏之首药”。本方亦是在中医取象比类的思维上形成的,临床疗效确切。患者孕34周发现尿蛋白(+++),双下肢水肿,产后行肾穿刺活检诊断为膜性肾病,予以六味地黄等方剂化裁后缓解,亦可反证患者存在肾虚的病机特点。本例患者以当归芍药散加减化裁成功受孕,现代药理研究亦认为,治疗不孕症的中药方剂中核心药物组成为当归、香附、川芎、熟地黄、白芍、茯苓、甘草、人参、白术,当归、香附、川芎等9味中药构成不孕症方剂核心药组,其靶基因主要参与信号传导、药物反应、细胞增殖的正调控等生物过程,并通过雌激素、催乳素、肾素分泌等信号通路,在子宫、肾、垂体等部位对不孕症发挥治疗作用[8]。此外刘亚娴教授认为,本例还应带给我们一些思考,患者于2019年9月20日尿妊娠试验阳性,9月22日至26日下血不止,色深有块,临证须防有的患者已经受孕但尚未查觉而又出现先兆流产,但此时恰逢平素月经来潮之际,患者误认为是月经来潮而不知是先兆流产,未能及时保胎而导致流产。故不孕症治疗过程中出现腹痛时要及时行妊娠试验以明确是否妊娠,若已妊娠当及时予以保胎治疗。

2 多囊卵巢综合征不孕症

李某,女,30岁。2015年5月26日初诊。主诉:婚后4年未孕。现病史:患者结婚4年来未采取避孕措施但一直未孕,平素月经延迟十余天至2个月不等,量少色暗有块。2015年5月3日于某医院超声提示:双侧卵巢多囊性改变,子宫正常大。刻诊:结婚4年未孕,体型肥胖,嗜食肥甘厚味,急躁易怒,时有胃脘胀满,带下量多清稀色白,经前乳房胀痛,夜寐欠佳,大便溏薄,每日一行,舌红,苔白,脉滑,末次月经2015年5月14日,经行7天,量少色暗有块。西医诊断:多囊卵巢综合征不孕症。中医诊断:不孕症。辨证:肝郁脾虚,气滞血瘀水停。予当归芍药散化裁。药物组成:当归10 g,川芎6 g,赤芍10 g,茯苓30 g,泽泻10 g,白术10 g,丹参10 g,鸡血藤10 g,益母草10 g,生地黄20 g,白芍10 g。每日1剂,水煎服。此方加减化裁服用2个多月,2015年8月17日怀孕,后足月产一女婴。

按:《傅青主女科·种子篇》云:“妇人有素性恬淡,饮食少则平和,多则难受,或作呕泄,胸膈胀满,久不受孕。”[2]《医宗金鉴·妇科心法要诀》云:“女子不孕之故,由伤其任、冲也……或因体盛痰多,脂膜壅塞胞中而不孕。皆当细审其因,按证调治,自能有子也”。[9]《青州医谈》云:“当归芍药最深之症,面色萎黄,腹中如有物而非块,又如包物之状,若是者,用之奇效;要是因血滞而水亦滞者也。”曹颖甫认为:“妇人腹中疾痛,大要由于水湿太甚,血瘀不通……”本例患者体型肥胖,痰湿内蕴,阻滞经络,络脉不通则血不得生,胞宫壅塞,冲任不通而不孕。故以当归芍药散合益母草行气活血利水,加生地黄是合四物汤补血,丹参、鸡血藤活血通络,使瘀血得去则新血得生,血足气通水去,胞络通畅,自可受胎养胎。

3 宫颈癌术后

李某,女,58岁。2013年7月8日初诊。主诉:宫颈癌术后8个月余,反复肠梗阻伴腹痛7个月。现病史:患者于2012年9月无明显诱因出现阴道不规则出血,2012年10月15日就诊于某医院妇科,行宫颈活检示:(3、6、9、12点)低分化鳞癌,于2012年10月19日行广泛全子宫切除术+双附件+盆腔淋巴结清扫术,术中见宫颈环周型肿物,大小约3 cm×2.5 cm,手术顺利。术后病理示:宫颈癌低分化鳞癌,癌组织侵及宫颈壁深肌层,宫颈管内口见癌累及;阴道残端及双侧宫旁组织(-),双侧卵巢充血,输卵管慢性炎症;双侧盆腔淋巴结未见转移(左侧0/7,右侧0/5)。术后诊断宫颈癌术后Ⅰb1期(低分化鳞癌)。术后予以放射治疗,放射治疗过程中出现间断腹泻,考虑放射性肠炎,予止泻对症处理后好转。放疗期间予以同步化疗,每周1次,治疗后出院。出院时患者白细胞计数偏低,乏力,予益气健脾、补益肝肾中药治疗。出院后6个月左右来诊,经询问得知患者出院后间断出现腹痛、恶心、呕吐,于2013年1月、2013年3月、2013年6月三次因肠梗阻住院,经过胃肠减压、灌肠等治疗好转。患者自述出院后间断服用中药,因为不全性肠梗阻一直未再就诊。刻诊:消瘦,面色萎黄,间断腹痛,食欲差,乏力,大便困难,4～5天一次,舌红,苔黄腻,脉缓。西医诊断:宫颈癌术后。中医诊断:癥瘕。辨证:肝郁脾虚,湿热瘀阻。治则:活血化瘀,行气止痛,健脾化浊。予当归芍药散、薏苡附子败酱散合枳术丸加减。药物组成:当归10 g,白芍15 g,川芎10 g,茯苓15 g,白术10 g,泽泻15 g,生黄芪15 g,薏苡仁30 g,桂枝6 g,败酱草15 g,枳实10 g,厚朴10 g,火麻仁10 g,延胡索10 g,生甘草10 g。每日1剂,水煎服,每周服6剂停1天,若无不适继服1周。2013年7月22日二诊,腹痛减轻,大便困难好转,仍食欲较差,舌质红,苔薄腻,脉缓。初诊方去泽泻、延胡索,加生山药 15 g、鸡内金10 g健脾和胃。每日1剂,水煎服,每周服6剂停1天,若无不适继服1周。2013年8月5日三诊,患者诉仍有食欲差、乏力,偶有腹部隐痛,大便1～2天1次,腹胀,睡眠欠佳,舌质红,苔薄白,脉细。治则:益气健脾,养血安神。予六君子汤合当归芍药散加减。药物组成:生黄芪30 g,党参10 g,茯苓15 g,焦白术10 g,陈皮10 g,紫苏梗10 g,枳实10 g,厚朴10 g,生山药15 g,鸡内金10 g,当归10 g,白芍15 g,首乌藤30 g,酸枣仁10 g,甘草10 g。每日1剂,水煎服,每周服6剂停1天,若无不适继服3周。2013年9月2日四诊,患者食欲好转,食量增加,乏力减轻,腹胀、少寐好转,曾出现2次腹痛、排便困难,舌红,苔黄厚腻,脉弦。治则:健脾化湿,行气通腑,缓急止痛。予三仁汤合当归芍药散加减。药物组成:生薏苡仁15 g,豆蔻10 g,生山药15 g,佩兰10 g,滑石10 g,白术10 g,厚朴10 g,枳实10 g,莱菔子10 g,陈皮10 g,当归10 g,川芎10 g,白芍15 g,甘草10 g。每日1剂,水煎服,每周服6剂停1天,若无不适继服2周。2013年9月23日五诊,患者诉饮食、睡眠较好,无腹胀、腹痛,大便日一次,舌质红,苔薄白,脉缓。治则:益气养血,健脾利湿。予当归芍药散合薏苡附子败酱散加减。药物组成:生黄芪15 g,当归10 g,白芍15 g,川芎10 g,茯苓15 g,白术10 g,泽泻15 g,佩兰10 g,厚朴10 g,薏苡仁30 g,桂枝6 g,败酱草15 g,蒲公英15 g,生甘草10 g。每日1剂,水煎服,每周服6剂停1天,若无不适继服2～3周。其后据症用药,随访4年余,情况良好,一直工作,肿瘤无复发转移。

按:本例患者情志多有不快,饮食不节,喜食甜腻之品,情志所伤,肝气郁结,久郁化火,邪热蕴结肝经,气血失于和畅,气郁日久则血分亦瘀;肝失疏泄,脾失健运,日久而生内湿,湿郁化热成毒;或因房事不洁,秽浊内侵,湿热瘀毒等病邪相互搏结侵袭胞宫,客于胞口而形成本病。若患者经手术、放射治疗及化学治疗后,去除病灶的同时,亦损伤正气。故本例患者主因是正气不足,同时感受痰湿、瘀血等邪气而致病。治疗要以“扶正抑癌”为大法[10]。对于宫颈癌辨证要重视湿毒郁瘀的病机观,注重从肝经及带脉辨证。宫颈癌为女子专有,女子情绪容易波动,治疗中着重从肝入手,重视肝气的条达,气调达则湿邪不聚,血行畅则瘀血不生[11]。本例患者血水俱滞,故刘亚娴教授施以当归芍药散养血调肝,活血利水。薏苡附子败酱散,《本经疏证》云:“然则薏苡附子败酱散之治肠痈,亦有缓急可言耶?夫身甲错,是急之微,腹皮急,是急之甚;按之濡是缓之形,如肿状是缓之著。盖湿气瘀血盘踞于内,热将酿热成痈,而先格寒于外,故其病为内缓而外急也。夫腹无积聚,是内热未甚,身无热,则外寒方猖,正格热于内,内热将甚之兆也,故其脉为数。不然,焉有肠内生痈,犹可用附子之理哉?虽然湿与血踞于肠,终竟内有根而外无根,无根者易倾,有根者难拔,故附子之追寒破结,仅十七分之二,而清热去湿之薏苡既有十分,又益之以败酱五分,俾解热毒而钟生气于瘀浊垢秽之中生气昌,斯瘀浊垢秽行矣。”《本经逢原》云:“……《金匮》薏苡附子败酱散,治肠痈固结末溃,故取薏苡下达,败酱苦降,附子开结,而为热因热用之向导,深得《本经》之旨。”方中薏苡仁甘淡性微寒,上行清肺热,以使水之上源清净,下行理脾湿,渗利肠胃之湿[12],《得配本草》言其“配附子,治周痹,……佐败酱,化脓为水……”败酱草清热解毒,排脓破瘀,《药性论》载其“治毒风顽痹,主破多年瘀血,能化脓为水……”《本草纲目》言“败酱,善排脓破血……”[7]。刘亚娴教授临证活学善用,他认为不能将薏苡附子败酱散仅仅局限于肠痈之治疗,凡是以瘀浊败血积聚于腹部、以腹痛为主症之肿瘤皆可用之,施于临床,莫不效验。黄芪补中气,益元气;桂枝通阳化气;枳实辛散温通,破气消积,泻痰导滞,枳实以走为主,白术以守为要,二药参合,一消一补,一走一守,一急一缓,相互制约,相互为用,助其升清降浊之枢机,以达补而不滞之功[12];合厚朴消痰下气,泄结除满;火麻仁润燥滑肠通便以防肠道气机壅滞痞塞而梗阻;延胡索既入血分,又入气分,既能行血中之气,又能行气中之血,专功活血散瘀、理气止痛[12];生甘草合芍药甘草汤缓急止痛,又能调和诸药。待湿热邪渐去后改以合六君子汤扶正祛邪,湿热又起时改合三仁汤加减,该方祛湿作用强于清热,盖湿热之邪相互搏结,如油入面,必先以祛湿为主,湿去则热不独存。待湿邪衰其大半,转以薏苡附子败酱散清热为主。湿热邪盛时以祛邪为主,正虚突显时合六君子汤,根据邪盛正衰的轻重分别处方用药。

4 卵巢滤泡破裂

李某,女,35 岁。1981年11月22日子时初诊。主诉:剧烈腹痛5 h。现病史:患者晚饭后月经来潮,始则阵发性腹痛,继而剧烈腹痛,辗转反侧,手足厥冷,急送某医院就诊,内科、外科检查未能确诊。查血常规示:白细胞计数18.4×109/L,妇科拟诊滤泡破裂所致腹痛,予针刺足三里、三阴交穴,疼痛稍缓,建议住院治疗。因值深夜,虑及家中小儿,且针刺后疼痛有所缓解,故带药(解痉止痛药及抗生素)暂回家。回家后未及1 h,腹痛又作,其痛难忍。既往体健。刻诊:患者腹痛难以名状,面色苍白,时欲呕,指冷额汗,小腹胀满,小便不爽,大便溏薄,经血暗黑且经行不畅,舌淡红,苔白厚,脉右关弦。西医诊断:卵巢滤泡破裂。中医诊断:腹痛。辨证:肝气乘脾,气血凝滞,水湿停蓄。治法:调肝理气,健脾利湿,活血止痛。予当归芍药散加减。药物组成:当归10 g,川芎10 g,白芍15 g,茯苓30 g,泽泻15 g,白术10 g,生甘草10 g,桂枝10 g,砂仁10 g。1剂,水煎服后腹痛渐缓,翌日晨腹痛若失,且经行已畅,小便顺畅,舌红,苔白,脉缓,原方继服二剂。1981年11月25 日二诊,诸症好转,查血常规正常,遂停药。

按:本例腹痛可谓重而急,服当归芍药散而收捷效,足证该方之功。《金匮要略阐义》指出:“妇人之病,由肝郁者居多。郁则气凝血滞,或痛或胀……,当归芍药散舒郁利湿和血平肝,即有兼证,不妨加味治之。诚妇人要方也。”本例患者以当归芍药散调肝行血,健脾利湿。刘亚娴教授认为,患者腹痛右关见弦脉,正契《濒湖脉学》所论:“寸弦头痛膈多痰,寒热癥瘕察左关。关右胃寒心腹痛,尺中阴疝脚拘挛。”刘亚娴教授据患者舌苔白厚、大便溏薄、小便不爽,断为内有水湿之邪,故加桂枝10 g,此法正依《本经疏证》而来“桂枝,……用之道有六:曰和营,曰通阳,曰利水,曰下气,曰行瘀,曰补中”,《长沙药解》“桂枝入肝家而行血分……最调木气” ,桂枝此处取其通阳利水、下气行瘀之功。桂枝温通而助膀胱气化,加砂仁理气止痛。刘亚娴教授认为,经方之妙,全在于示人以规矩,而其创新应用,全在识病机、通药性,不拘于病种之别,正是异病同治之理。

5 讨论与分析

刘亚娴教授认为,上论中以“血不足而水侵”“妇人以血为主,而血以中气为主,中气者,土气也,土燥不生物,土湿亦不生物”为要点。当归芍药散,医家多认为系“肝脾同调、血水同治”,实则是在调理肝脾之外气血水同调之方,这源于气、血、水三者生理病理上密不可分的关系。《灵枢·痈疽》云:“中焦出气如露,上注溪谷,而渗孙脉,津液和调,变化而赤为血。”生理上,气能生血,气能行血,气为血之帅;血能生气,血能载气,血为气之母;气能生津,气能行津,津能生气,津能载气;津血同源,血与津液皆属阴液,同源于水谷精微,津又是血的重要成分,津血互生互用。病理上,三者相互影响,或气病及血,或气病及水,或血病及水,或水病及血,或气滞血滞,或气滞水停,或水瘀搏结,甚则三者合而致病。正如《血证论·经血》所云:“总而论之,血气二者,原不相离,血中有气,气即是水。”《血证论·阴阳水火气血论》曰“气生于水,即能化水,水化于气,亦能病气。气之所至,水亦无不至焉……总之气与水,本属一家,治气即是治水,治水即是治气”。《血证论·经血》云:“……故凡调血,先须调水,调水即是调气,气生于肾,而主于肺,血生于胃,而藏于肝,以血海为肝之部分。肺金司气之制节,又为水之上源,调血调水,人当知所从事矣。故或调气中之水以滋血,或调血中之气而利水,是女子调经之法,即凡为血证之治法,学者宜鉴观之……总而论之,血气二者,原不相离,血中有气,气即是水。”[15]

刘亚娴教授认为,临证时调气、行血、利水很难截然分开,实则多是气、血、水同调,治气即是治水,治水即是治气,因气即是水;又因血中有气,气即是水,调血先需调水;调水即是调气,因气与水本属一家,无气不能生津行津,无津不能生气载气。因此,“调气中之水以滋血,或调血中之气而利水”是气血水同调的高度概括,不宜单纯将“气、血”“气、水”“血、水”两两相合进行辨证施治,而应从“气、血、水”三个维度去分析病证,不能将调气、行血、利水彼此割裂开来,如一味调气行血而忽视利水之法,忽视“土湿则不能生物”之理,对病机认识不全面,用药不周密,临证难获佳效。

除此之外,刘亚娴教授尚认为,还应从“木不疏土,土壅木郁”两个方面认识当归芍药散。《素问·宝命全形论》曰:“土得木而达。”刘亚娴教授认为,女子情志常有情志不快,肝气常郁,木郁则不能疏泄脾土,即“木不疏土”,则“渗泄中满之证,在所不免”[15](《血证论·脏腑病机论》) 。石寿棠《医原·卷中·湿气论》中载:“其病地气也,湿热伤脾胃之阴,上而熏蒸肺肝,下而壅塞二肠、膀胱,……或土壅木遏,山有风而成蛊。”若脾胃失其纳运之职,脾不升清胃不降浊,中焦气机痞塞,脾胃土气壅滞,可使肝木之气郁滞,出现“土壅木郁”之证,治疗当“木郁达之”。

本文中排卵障碍性不孕症病例以当归芍药散合香草汤加强活血利水之效,合少腹逐瘀汤使寒去瘀化,待水湿、瘀血、寒邪去除后经络畅通,气机可正常升降出入,木气自可畅达。多囊卵巢综合征不孕症病例,以当归芍药散加鸡血藤、益母草、丹参、生地黄,《神农本草经》云“生地,逐血痹,填骨髓……作汤,除寒热积聚”,当归芍药散加生地黄即合四物汤,诸药合用,补血活血,补中有活,动静结合,防止一味呆补,血旺则如江河之水浩浩荡荡而不易瘀滞,待血足气充则肝气畅达。宫颈癌术后病例,先以当归芍药散合薏苡附子败酱散化裁,待湿热邪渐去后改以合六君子汤扶正祛邪,湿热又起时改合三仁汤加减,后改合薏苡附子败酱散加减。湿热邪盛时以祛邪为主,正虚突显时合六君子汤,根据邪盛正衰的轻重分别处方用药。卵巢滤泡破裂病例,以当归芍药散加桂枝通阳利水下气行瘀,砂仁理气止痛,使湿化瘀祛,气血畅行无滞无碍,土气不壅,木气得达。综上可见,刘亚娴教授论治“木郁达之”,不是仅仅停留在疏肝解郁的层面,其他诸如活血化瘀、行气利水、化痰祛湿、清热解毒、益气健脾等诸法,但凡能使邪气得去者,皆可恢复人体气机的正常升降出入,最终都可达到“木郁达之”的目的。正如《景岳全书》所云:“故以人之脏腑,则木应肝胆,木主风邪,畏其滞抑,故宜达之。或表或里,但使经络通行,则木郁自散,是 即谓之达也。”又云:“木郁之治,宜于达矣,若气陷不举者,发即达也;气壅不开者,夺即达也;气秘不行者,泄亦达也;气乱不调者,折亦达也。”[1]

刘亚娴教授以当归芍药散治疗排卵障碍性不孕症、多囊卵巢综合征不孕症、宫颈癌术后、卵巢滤泡破裂,都是他临床摸索体会大胆用之而来,可谓学博而思远。也正如《药鉴》所云:“病无常形,医无常方,药无常品,惟在人之善学善用耳。”本文四则医案虽病名、症状各异,但究其病机,均为肝郁脾虚,气滞血瘀水停,刘亚娴教授施以当归芍药散,异病同治,均获佳效。“异病同治”是指在病机相同情况下,治疗不同疾病时,可用同一治法。从广义上来说,包括了异病同证同治、异病异证同治以及同病异证同治[16]。《石室秘录》指出:“同治者,同是一方而同治数病也。”简而言之,“异病同治”相当于“一方多治”。在治疗各种疾病时,不应局限于疾病或症状表现,而是重在辨识病因病机,方用在证而不在病,证同治亦同,证异治亦异[17]。刘亚娴教授以当归芍药散调气中之水以滋血,调血中之气而利水,气血水同调,使土气不壅,木气不郁,诸症向愈,同时也再次体现了中医异病同治之理。现代研究证实,当归芍药散“异病同治”闭经、不孕症、多囊卵巢综合征可能主要涉及抗炎、抗氧化、降低胆固醇、癌症途径、类固醇合成与代谢、胰岛素抵抗等相关信号通路[18]。

(指导老师:刘亚娴)