保肾排石膏联合米拉贝隆对输尿管软镜碎石术后输尿管支架相关症状防治效果及对血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、胱抑素C、β2-微球蛋白的影响※

刘永存 侯书恒 苑士利 李凤燕

(1.河北省石家庄市中医院外科,河北 石家庄 050051;2.河北省石家庄市中医院急诊科,河北 石家庄 050051)

我国泌尿系结石整体发病率为1%～5%,且近年来有升高趋势,是世界范围内三大结石高发区之一[1]。肾结石形成的原因非常复杂,因此其治疗方案和预防措施比较多元化。输尿管软镜以其微创、安全和有效的特点,近年来在临床上广泛用于泌尿系结石的治疗[2-3]。但输尿管软镜碎石术后常规留置输尿管支架管,导致80%以上的患者出现输尿管支架相关症状,表现为尿急、尿频、腰痛、下腹痛、血尿等症状,影响患者工作生活及身心健康[4]。目前,临床治疗输尿管支架相关症状主要以α1受体阻滞剂、抗胆碱药物、β3肾上腺素受体激动剂为主,米拉贝隆为选择性β3肾上腺素受体激动剂,可以改善输尿管支架留置期间的症状,降低不良反应的发生[5]。中医学理论认为,泌尿系结石发病的主要病机是湿热蕴结下焦,砂石阻络,治疗以清热利湿、通淋排石为原则[6]。本研究采用保肾排石膏联合米拉贝隆治疗输尿管软镜碎石术后患者52例,并与米拉贝隆治疗58例对照观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2021年5月至2022年5月石家庄市中医院外科住院的下焦湿热型肾结石患者110例,按照随机数字表法分为2组。治疗组52例,男32例,女20例;年龄24～70岁,平均(46.27±11.16)岁;病程2～4周,平均(3.25±0.55)周;结石直径0.94～2.00 cm,平均(1.52±0.25)cm。对照组58例,男36例,女22例;年龄22～68岁,平均(45.21±11.32)岁;病程2～4周,平均(3.31±0.56)周;结石直径0.96～2.00 cm,平均(1.61±0.23)cm。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断:参照《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》[7]诊断为肾结石且符合输尿管软镜碎石术的适应证。①经泌尿系彩超或CT诊断为肾结石;②肾结石直径≤2 cm;③体外冲击波碎石失败的肾结石。凡具备①②项或兼③项即可诊断。中医辨证:参照《中西医结合外科学》[8]辨证为下焦湿热型肾结石。①腰腹绞痛难忍,累及下腹部及外阴;②小便短数,灼热刺痛,尿黄或尿中带血;③身热、口苦、呕恶或有大便秘结;④舌质红,苔黄腻,脉弦数。凡具备①②项及③④项中的任意一项即可诊断。

1.2.2 纳入标准 符合上述诊断标准,均行输尿管软镜碎石术并留置输尿管支架管;年龄>18岁,≤70岁;患者就诊前未接受除体外冲击波碎石之外的其他治疗;生命体征平稳,心、脑、肺、肾无严重障碍;围手术期未服用影响肾功能的药物;诊疗过程中所有病例资料完整;患者知情同意,并签署同意书。

1.2.3 排除标准 不符合上述纳入标准者;合并危及生命的疾病,如严重的心脑血管疾病及肝肾损伤等;妊娠期、哺乳期患者;严重凝血功能障碍者;严重尿路感染、输尿管畸形者。

1.2.4 剔除和脱落标准 未按规定治疗,无法判断疗效者;资料不全,影响疗效或安全性判断者;治疗过程中发生意外事件而不能坚持治疗者;治疗过程中不配合治疗者。

1.3 治疗方法 2组均予输尿管软镜钬激光碎石术,具体操作:全身静脉麻醉,采取截石位,奥林巴斯输尿管硬镜在导丝引导下探查输尿管直达结石处,留置超滑导丝后撤出输尿管硬镜,沿导丝置入输尿管导引鞘,沿导引鞘置入输尿管软镜,找到结石后,沿软镜置入钬激光光纤,碎石能量20 W,将结石击碎后留置6F输尿管支架管,术后2～4周拔出输尿管支架管。术后予抗感染、运动、多饮水等常规处理。

1.3.1 对照组 予米拉贝隆缓释片[安斯泰来制药(中国)有限公司,国药准字J20180019]50 mg,每日1次口服。于术后第1天开始服用至拔出输尿管支架管。

1.3.2 治疗组 在对照组基础上加保肾排石膏口服。药物组成:金钱草 30 g,海金沙 20 g,鸡内金12 g,石韦15 g,滑石15 g,萹蓄15 g,车前子15 g,灯心草9 g,败酱草10 g,当归12 g,白芍12 g,熟地黄10 g,延胡索10 g,炙甘草6 g。将以上药物在水中完全浸泡12 h后煎煮、浓缩、收膏,待冷却后真空袋密封储存,每袋30 g,每次1袋,每日2次口服至拔出输尿管支架管。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 输尿管支架症状问卷(USSQ) 该问卷包括泌尿系统症状、疼痛、健康状况、工作表现、性生活、附加问题6个维度,总分26～170分,评分越高则症状越重[9]。于拔管前一天填写问卷。

1.4.2 输尿管支架相关症状发生率 包括尿频、尿急、尿痛、腰痛、膀胱区疼痛、肉眼血尿、发热或伴寒战。

1.4.3 世界卫生组织生活质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)评分 分为生理、心理、社会关系和环境4个领域,总分100分,分数越高生活质量越好[10]。分别于术前及拔出输尿管支架管前一天评估。

1.4.4 血清中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)、胱抑素C(Cys-C)、β2-微球蛋白(β2-MG)水平 分别于术后第1天及术后第28天检测2组患者血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平。

1.5 疗效标准 痊愈:结石排出,或收集到结石,复查泌尿系彩超或CT示结石消失,肾积水部分减轻或消失;好转:有部分结石排出,或无结石排出但泌尿系彩超或CT显示结石体积明显缩小,或治疗后患侧肾积水减轻或消失;无效:结石位置较前无变化,或结石导致的梗阻存在甚至加重,肾功能进一步受损[11]。

2 结果

2.1 2组USSQ评分比较 治疗组USSQ各维度评分均低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组USSQ评分比较 分,

2.2 2组输尿管支架相关症状发生率比较 治疗组输尿管支架相关症状尿频、尿急、尿痛、腰痛、膀胱区疼痛、肉眼血尿发生率均低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。2组发热或伴寒战发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组输尿管支架相关症状发生率比较 例(%)

2.3 2组WHOQOL-BREF评分比较 拔管前一天,2组WHOQOL-BREF评分均较本组术前降低(P<0.05),但治疗组高于对照组,比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组WHOQOL-BREF评分比较 分,

2.4 2组血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平比较 术后第28天,2组血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平均较本组术后第1天降低(P<0.05),且治疗组均低于对照组,比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平比较

2.5 2组临床疗效比较 治疗组总有效率92.3%(48/52),对照组总有效率79.3%(46/58),2组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05),治疗组高于对照组。见表5。

表5 2组临床疗效比较 例

3 讨论

输尿管软镜钬激光碎石术是目前治疗肾结石多种方法中创伤小、碎石效果比较好的方法,但是存在术后残存小结石、需继续碎石、尿频、尿急、尿痛等问题[12-13]。留置输尿管支架管可以预防术后输尿管狭窄,降低感染率,内引流肾积水减轻肾损伤,协助残石排出等。输尿管支架相关症状主要是由于支架管尾端刺激膀胱三角区黏膜而导致的尿频、尿急、尿痛、间断血尿、膀胱内压增高,尿液可沿支架管反流导致肾内压升高而腰腹痛[14-15]。对于上述问题,临床主要以药物治疗为主。有研究表明,激活输尿管远端组织中的β受体,可使输尿管远端扩张[16-17]。米拉贝隆作为新型β3肾上腺素受体激动剂,既可激活逼尿肌中β受体缓解尿频、尿急,舒张平滑肌改善膀胱刺激症状,又能激活远端输尿管平滑肌β受体使输尿管扩张而促进结石的排出。临床大量研究表明,肾结石围手术期患者联合中药治疗可以促进结石排出,改善血尿,缓解肾绞痛,恢复肾功能,减轻术后并发症,且可降低结石复发风险[18]。

根据肾结石的症状,可将其归属于石淋、血淋、腰痛等范畴,在病因病机方面,《金匮要略》责之“热在下焦”,指出“热在下焦者则尿血,亦令淋秘不通”。中医学认为肾结石的形成与肾虚、湿热、瘀滞等因素有关,其中以湿热最为常见。湿热蕴结下焦,煎熬尿液,日积月累,尿浊杂质结为砂石。故以清热利湿、通淋排石、补益肾气为治则。本研究所用保肾排石膏方中以金钱草为君药,清热利湿,通淋排石,同时通淋排石药多为寒凉之药,用之必伤阳气,而金钱草药性较平,可作为治疗泌尿系结石的常用药;萹蓄、车前子、石韦、海金沙、灯心草、败酱草、鸡内金为臣药,助君药清利下焦湿热以通淋排石,清热解毒,化坚消食;当归、白芍、熟地黄、延胡索为佐药,补益肾气,养血活血,解痉止痛;炙甘草调和诸药,为使药。同时本方为浓缩制剂,相对于汤剂,它免除了煎煮,有效成分含量高,药力比较和缓,而且容易携带,容易保存。本研究显示,治疗组USSQ各维度评分及输尿管支架相关症状尿频、尿急、尿痛、腰痛、膀胱区疼痛、肉眼血尿发生率均显著低于对照组(P<0.05),总有效率和WHOQOL-BREF评分高于对照组(P<0.05)。

血清标志物NGAL、Cys-C、β2-MG对肾脏损伤性疾病的诊断具有重要的临床应用价值[19],尤其是NGAL为早期诊断肾损伤的新型生物学标志物,具有早期、快速、特异性高、敏感性高、受其他因素影响少的优点[20-21]。术后留置输尿管支架管虽可起到内引流的作用,但因其异物效应可引起肾感染及免疫应答,进而损伤肾功能。血清NGAL、Cys-C、β2-MG水平高低可评价碎石术留置输尿管支架管后肾功能损伤情况。本研究结果显示,术后第28天治疗组NGAL、Cys-C、β2-MG水平均低于对照组(P<0.05)。表明保肾排石膏联合米拉贝隆可减轻留置输尿管支架所致的肾损伤。现代药理研究显示,金钱草可通过调节炎症及黏膜相关通路、尿钙相关通路治疗泌尿系结石,保护肾功能[22]。

综上可见,保肾排石膏联合米拉贝隆可有效加速肾结石患者输尿管软镜碎石术后碎石排出,降低术后输尿管支架相关症状发生率,保护肾功能,改善患者生活质量,疗效显著。