曹世宏教授辨治女性肺小结节临证经验

刘闪闪 李 磊 孙子凯 朱际平

1.宿迁市中医院，江苏 宿迁 223800；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

曹世宏教授从事临床50余载，为吴门医派曹氏传人，江苏省名中西医结合专家，曾任江苏省中医院院长，博学高才。曹世宏教授对肺小结节的临床辨证论治经验丰富，笔者有幸跟师门诊学习，现将其临床治疗女性肺小结节的学术思想及临床经验介绍如下。

1 病因病机

《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚。”[1]《诸病源候论》曰：“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚。”[2]曹世宏教授认为肺小结节属中医“肺积、积聚”范畴。女性肺小结节，病位首责肺肝，病机总属气阴不足、肝郁缓瘀，病程迁延，病势徐缓，病性虚实夹杂、正虚邪积，正虚为主、内邪不盛。

1.1 肺易感邪、耗气伤阴，为初始原因 《医宗己任编》曰：“总缘肺之空窍……受不得一分邪气耳。”[3]曹世宏教授认为肺司呼吸，开窍于鼻，外合皮毛，又为娇脏，易感邪毒；邪毒可为外感六淫，亦有烟尘霾毒。女性腠理疏松，肺气偏弱，邪毒易侵，迁延日久，耗气伤阴，宣降失司，润布失常；迁延不愈，痰瘀内生，肺络受阻，肺为空窍，肺络细微，迂曲密布，血行易滞，久则肺积。

1.2 肝气不疏、郁滞缓积，为关键环节 朱丹溪《格致余论》指出：“司疏泄者肝也。”[4]曹世宏教授认为女性属阴，有经带胎产之殊，以血为本，机体功能皆赖于肝；故其先天之别，决定了女性后天易伤阴血、疏泄失衡，导致“有余则气滞，不足则血虚”的病机特点。肝血不足，血为气母，血虚气衰，推动无力，瘀而成结，肝失条达，气机失畅，郁而成结，久而化火，上灼肺津，肺失润降，终损及肺，肺络壅塞，久而成积。故女性肺小结节从机能失衡，到肺积成形，通常经历漫长的病程，而肝气不疏、郁滞缓积，正是其关键环节。

2 辨治特色

《医宗必读·积聚》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞。”[5]曹世宏教授认为女性肺小结节辨证总属正虚邪实证，正虚以气阴亏虚为著，邪实以肝郁血瘀为主；根据女性体质特点，治以益气养阴、疏肝化瘀为大法，同时结合病程分期，分配攻补之宜。由于肺小结节病程长，病灶进展缓慢，故初期正虚邪微，治以扶正为主，兼顾疏散；迁延日久可化毒恶变，故进展期以攻消补虚共用。

2.1 益气养阴、扶正为本 气阴不足是女性肺小结节发病的内在因素，通过体质分析法观察肺小结节患者的体质分布特点显示：偏颇质占79.0%，女性肺小结节患者阴虚质、气虚质明显多于男性[6]。临床表现：阴虚质症见干咳无痰、鼻燥咽干、盗汗燥热，舌干红少苔有裂纹，脉细；气虚质症见乏力气短、头晕易汗、声低懒言，舌淡苔薄白，脉弱。所以女性肺小结节治疗之本在于益气养阴；通过扶正养正，以达“正气存内、邪不可干”。

曹世宏教授临床上常用太子参、南沙参相伍，太子参补肺益气，南沙参养阴润肺，两者组成药对[7]，以解肺脏气阴易伤之弊，又达气阴共济之妙。并常用玉竹、五味子、麦冬等养阴润肺。黄芪、党参益气补肺。偏气虚者，可予以山药、黄精、白术等增强补气之用。偏阴虚者，可予以百合、知母等加强滋阴之效。

2.2 疏肝通络，治法关键 情志不遂，女性居多，肝失疏泄，气机不畅，气滞痰凝，久则血瘀。临床观察证实女性肺小结节以郁证症状居多，其发生与情志因素有关[8]。治疗上注重疏肝解郁、行气通络，亦可祛补虚药滋腻之碍。临床表现：肝郁者症见胸胁窜痛、躁怒抑郁、目赤口苦，舌红，脉弦。病久出现痰瘀，症见：久咳多痰、痰中带血、胸闷刺痛，舌紫暗，脉涩或滑。

曹世宏教授临床上常用柴胡、郁金相伍，柴胡能升能散、理气疏肝，郁金入气走血，行气活血，共奏疏肝解郁之效。常用炒白芍平肝敛营；紫苏梗理气舒郁。凌霄花行气祛瘀；枳壳、石菖蒲行气消积。临证喜用白蒺藜，善破善行，既宣肺滞，又疏肝瘀。夏枯草独走厥阴，清肝散结。

2.3 散结化毒，防变之钥 正气不足，邪毒侵犯，气血郁闭，淤聚局部，日久生积，极则化毒，反噬正气，恶性循环，甚者癌变。治疗上以解毒散结、软坚破癥。临床表现：胸痛咯血、体瘦肤黑、气急憋闷，舌暗，脉细涩。

曹世宏教授临床上常用丹参、莪术相伍[9]，莪术性峻善削、善破气中之血、消积止痛；丹参行血祛滞、消癥除瘕，共奏活血散结之功。白花蛇舌草、仙鹤草解毒散结。煅牡蛎、炙鳖甲软坚散结。焦山栀、金荞麦清肺解毒。另据“阳化气、阴成形”之理，临证喜用桂枝、川续断温通经脉、化瘀散结[10]，以助消有形之积。

2.4 药和缓进，以平为期 曹世宏教授认为肺部小结节，通常病灶微小，症状逍遥，总体辨证为正虚缓积，正虚为主，内邪不盛。中医治疗的角度不应只重在影像学上的肺部结节的变化，而是以人为本，从患者女性体质出发，通过整体论治，以达气血充盈、阴平阳秘的状态；通过改变肺结节生长的内环境，以期促进肺部结节消散。故治疗注重整体、兼顾局部，原则为扶正为主，攻疏为辅。一方面，不可过于攻疏，以防耗伤正气；一方面，不可只重扶正，不注散结，以免积久难消，积重难返，出现恶变。

治法应循“屡攻屡补、以平为期”之理，不可急于求成，不可一味攻伐，不忘顾护正气，重视随证加减，疗程需长，方可见效。考虑到服药常需数月，故应选药性平和之品，避免为急于散结而选用毒副作用大的药物。注重平素随访，定期复查胸部CT，动态观察病灶趋势；如果病灶变大，应及时配合手术治疗；如服药病灶缩小，仍应继续扶正除邪，防止邪留返积。

3 验案举隅

王某，女，66岁，2021年3月4日初诊。主诉：体检发现肺小结节1天。现病史：体检行胸部CT发现左肺上叶上舌段磨玻璃结节及左下肺实性结节，最大径约7 mm，两肺见少许索条影(如图1和图2所示)。平素时有两胁肋部胀痛不适，情绪不佳时感胃胀闷，双下肢行走乏力，时有头晕，晨起口干口苦，纳寐尚可，大便稍干，舌胖，质暗红，苔薄白，脉弦细。既往有长期吸入二手烟、炒菜油烟史，有“高血压病、脑梗死”病史。

图1 肺部CT图 图2 肺部CT图

西医诊断：左肺小结节。中医诊断：肺积(气阴两虚，肝郁血瘀证)。治法：益气养阴、疏肝化瘀。处方：太子参20 g，南沙参10 g，麦冬10 g，柴胡6 g，瓜蒌皮8 g，炒白术10 g，五味子6 g，凌霄花15 g，紫丹参15 g，醋莪术6 g，炒白芍10 g，枳壳6 g，郁金10 g，甘草5 g。上方14剂，每日1剂，早晚饭后半小时各服1次，每次200 mL。生活调摄：避免吸入二手烟、油烟，放松心情、调畅情志，饮食清淡、忌食辛辣。

二诊：2021年4月6日，患者药后诸证减轻，然大便仍干难解，腰背酸痛，舌脉同前，予初诊方瓜蒌皮换成全瓜蒌15 g，并加用知母10 g、川断10 g。14剂，服法同前。

三诊：2021年5月11日，患者诉近期夜寐欠佳，双下肢行走时仍觉乏力，予二诊方去柴胡、太子参，加党参15 g、炒酸枣仁15 g、茯苓10 g。14剂，服法同前。

四诊：2021年6月17日，患者病情平稳，睡眠、乏力改善，稍觉两胁不适，继服三诊方，加紫苏梗10 g。14剂，服法同前。

五诊：2021年8月31日，患者诸症消失，复查胸部CT示原左肺2枚结节未见显影(如图3和图4所示)。

图3 肺部CT图 图4 肺部CT图

按：患者老年女性，年逾六旬，气阴不足，加之长期油烟刺激，烟熏气道，首犯华盖，娇脏受损，气阴耗伤，故现乏力头晕、口干便干。日久邪毒留聚，加之平素情志不舒，气机不畅，肝郁瘀滞，形成结节，发为肺积，故症见胁肋胀痛、情绪不佳时胃胀闷。处方中曹世宏教授用南沙参与太子参相伍为君以益气养阴。患者肝郁日久，血脉瘀阻，故予四逆散加减以疏肝理气解郁，配伍丹参、莪术、凌霄花等活血祛瘀、行气散结之品。方中瓜蒌味甘气凉，既可润肺化痰，又可理气宽胸，瓜蒌子还可通便，为曹世宏教授常用良药。郁金辛寒，归心肝胆经，曹世宏教授用之以行气解郁、活血行瘀，对于情志不畅常有心烦的患者还可起凉血清心之效。甘草解毒，亦调和诸药。方证合理，药机契合，故积消症祛效显。

4 结语

肺小结节常在健康体检时发现，国内大样本临床研究发现女性肺小结节检出率为20.9%，高于男性，且检出率与年龄正相关[11]。相较于男性，女性肺小结节患者体质以气虚质、阴虚质、气郁质为多[6]，而郁证的发生与情志有关。上述研究结果印证了曹世宏教授数十年的临床观察经验，即肺小结节女性多见，常因久感邪毒、内伤情志、耗伤气阴、瘀滞内停、日久成积；基本病机为气阴不足、肝郁缓瘀。

肺小结节患者常无肺部症状，且大多数肺小结节为良性不需西药治疗；除极少数考虑恶性肺癌，其比例仅有0.54%[12]方需手术干预，故西医治疗策略以长期随访为主。而曹世宏教授用中医药治疗取得了明显效果，确立益气养阴、疏肝化瘀之大法。同时曹世宏教授认为肺小结节病程长，病灶进展缓慢，故初期正虚邪微，多以良性为主，治以扶正疏调为主，以达到正盛则微邪自消；但本病迁延日久有化毒恶变可能，此时攻消补虚兼施，以期散结祛毒之际又不伤正。总体注重辨证论治、前后参照、随访防变、整体调治、以平为期，每获良效。