参苓白术散加味对盐酸二甲双胍片所致2型糖尿病腹泻脾胃虚弱证患者血清炎症因子和脑-肠-菌轴的影响

赵世聪 罗 廷 曹秋梅 陈 健 王诗陶

(1.重庆市江津区中医院脾胃病内分泌科,重庆 402260;2.重庆市江津区中医院脑病科,重庆 402260)

2型糖尿病(type 2diabetes,T2DM)是一种因胰岛素抵抗(IR)或胰岛素分泌不足所致血糖升高的慢性代谢性疾病,二甲双胍是治疗糖尿病的一线药物,不仅能够控制血糖水平,也能有效预防糖尿病心血管疾病发生风险。但易发生腹泻、腹胀等胃肠道不良反应,一定程度上限制了其在治疗糖尿病的临床应用[1]。腹泻属中医学“泄泻”范畴,“泄泻之本,无不由于脾胃”,脾胃虚弱证是其主要证型,治当“健脾和胃、渗湿止泻”[2]。参苓白术散是治疗脾胃虚弱证经典方剂,由其加味治疗二甲双胍所致腹泻效果值得肯定[3]。

相关研究表明,T2DM、腹泻均属一种慢性炎症浸润性疾病,脑-肠-菌轴是调节大脑与胃肠道间复杂的神经通信网络,脑肠肽与肠道菌群代谢紊乱是各类腹泻病的病理基础。抑制炎症浸润、调节脑-肠-菌轴功能是治疗二甲双胍所致腹泻的关键“靶点”[4-5]。2019年4月至2021年10月,我们应用参苓白术散加味联合盐酸洛哌丁胺胶囊治疗二甲双胍所致T2DM腹泻脾胃虚弱证患者38例,并与盐酸洛哌丁胺胶囊治疗38例对照,观察临床疗效及对患者血清炎症因子、脑-肠-菌轴功能的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部76例均为我院内科住院(42例)、门诊(34例)患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组38例,男20例,女18例;年龄43～62岁,平均(53.45±7.12)岁;T2DM病程4～12年,平均(8.24±1.12)年;腹泻病程1～5周,平均(3.15±0.56)周;腹泻程度[4]:轻度17例,中度15例,重度6例。对照组38例,男23例,女15例;年龄42～65岁,平均(52.16±7.24)岁;T2DM病程3～13年,平均(7.95±1.23)年;腹泻病程1～5周,平均(3.02±0.61)周;腹泻程度:轻度20例,中度14例,重度4例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 参照《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》[6]诊断标准:空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L;餐后2 h血糖(2 hPG)≥11.0 mmol/L。二甲双胍所致腹泻诊断标准:因服用二甲双胍所致大便性状改变、大便次数增多(>3次/d)。中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]泄泻脾胃虚弱证诊断标准。主症:大便性状(时溏时泄、稍有不慎即发或加重),大便次数增多(>3次/d),进油腻食物更甚。次症:脘腹胀闷,食欲不振,倦怠乏力,神疲懒言。舌脉:舌质淡,苔薄白;脉细弱。符合2项主症+2项次症,结合舌脉即可确诊。

1.2.2 纳入标准 符合以上诊断标准及辨证标准;血糖控制稳定者;年龄18～72岁;受试前1个月未服用影响胃肠功能的药物;患者知情同意;本研究经医院医学伦理委员会批准(20190315)。

1.2.3 排除标准 其他原因如感染性腹泻、溃疡性结肠炎等所致腹泻;合并其他内分泌、造血系统等严重原发性疾病;妊娠及哺乳期妇女;对本研究药物过敏者。

1.2.4 剔除、脱落标准 因各种原因自动退出者;治疗过程中病情恶化或出现严重不良反应终止试验者;病例资料缺失影响疗效评估者。

1.3 治疗方法 2组均予常规基础治疗,包括健康教育、饮食管理、运动管理等,同时予盐酸二甲双胍片减量治疗。盐酸二甲双胍片[重庆科瑞制药(集团)有限公司,国药准字H50020322],初始每次0.25 g,每日1次口服,1周后根据血糖变化逐渐增加至每次0.75 g,每日2次口服。

1.3.1 对照组 予盐酸洛哌丁胺胶囊(西安杨森制药有限公司,国药准字H10910085)2 mg,每日3次口服。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上联合参苓白术散加味治疗。药物组成:黄芪15 g,茯苓15 g,白术15 g,薏苡仁15 g,葛根15 g,人参15 g,山药15 g,白扁豆15 g,莲子10 g,桔梗6 g,砂仁6 g,甘草6 g。腹胀甚者加木香10 g、厚朴10 g;食欲不振甚者加山楂10 g、鸡内金10 g;腹泻甚者加车前子10 g、泽泻10 g。日1剂,水煎2次取汁400 mL,分早、晚2次温服。

1.3.3 疗程 2组均治疗4周。

1.4 观察指标及方法 ①中医证候积分:参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7],2项主症采用0、2、4、6分评分,4项次症采用0、1、2、3分评分,总分0～24分,分值越高,中医证候越严重。②血清炎症因子:采集患者空腹静脉血4 mL,3000 r/min离心10 min,采用全自动血液分析仪检测血清白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)含量。检测方法为化学发光法。③脑肠肽:同上取血清,检测血清5-羟色胺(5-HT)、神经肽Y(NPY)、降钙素基因相关肽(CGRP)、血管活性肠肽(VIP)含量。检测方法为酶联免疫吸附法(ELISA)。④肠道菌群:收集新鲜粪便0.5 g,10倍稀释后取15 μL接种培养,检测双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠杆菌、肠球菌数量。

1.5 疗效标准 疗效指数=(治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分)/治疗前中医证候积分×100%。痊愈:大便性状及排便次数恢复正常,疗效指数≥95%;显效:大便次数2～3次/d,近似成形,95%>疗效指数≥70%;有效:大便性状及排便次数均有所好转,70%>疗效指数≥30%;无效:中医症状未改善甚至加重,疗效指数<30%[7]。总有效率=(痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

2.1 病例完成情况 治疗组38例,中途退出1例,病例资料缺失1例;对照组38例,中途退出1例,不能耐受严重腹泻2例,病例资料缺失1例。最终治疗组36例、对照组34例完成试验。

2.2 2组疗效比较 治疗组总有效率为91.67%(33/36),对照组总有效率为73.53%(25/34),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 例(%)

2.3 2组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗后中医证候各项积分及总积分均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组大便性状、大便次数、脘腹胀闷、食欲不振积分及总积分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较 分,

2.4 2组治疗前后血清炎症因子比较 2组治疗后血清IL-1β、IL-6、TNF-α均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组血清IL-1β、IL-6、TNF-α均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后血清炎症因子比较

2.5 2组治疗前后血清脑肠肽相关指标比较 2组治疗后血清5-HT、CGRP、VIP均较本组治疗前降低(P<0.05),血清NPY较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组血清5-HT、CGRP、VIP均低于对照组(P<0.05),血清NPY高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后血清脑肠肽相关指标比较

2.6 2组治疗前后肠道菌群比较 2组治疗后双歧杆菌、乳酸杆菌均较本组治疗前升高(P<0.05),大肠杆菌、肠球菌均较本组治疗前降低(P<0.05),比较差异有统计学意义;治疗后治疗组双歧杆菌、乳酸杆菌均高于对照组(P<0.05),大肠杆菌、肠球菌均低于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表5。

表5 2组治疗前后肠道菌群比较

3 讨论

T2DM也称非胰岛素型糖尿病,主要发病机制为IR、胰岛β细胞功能缺陷。二甲双胍是治疗T2DM的首选用药和联合治疗基础用药,可通过延迟小肠吸收葡萄糖、降低外周及肝脏IR等途径控制血糖水平(空腹及餐后)[8],但易引起恶心、腹泻等胃肠道反应,发生率约15%～30%[9-10],多发生于治疗早期,许多患者因无法耐受而停服二甲双胍。中医治疗脾胃虚弱及腹泻有很好的疗效,如何发挥中西医互补优势,保证二甲双胍治疗受益,是治疗二甲双胍所致T2DM腹泻临床关注的焦点。

腹泻属中医学泄泻、下利范畴。《伤寒论》曰“其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣”,《明医指掌》曰“泄者,大便溏清;泻者,大便直下”,均具有典型的腹泻症状描述。《景岳全书》云“凡泄泻之病,多由水谷不分”“泄泻之本,无不由于脾胃”。T2DM属中医学消渴范畴,“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,脾胃虚弱为消渴发病基础,二甲双胍属中医“苦寒药”类药,服用日久,更伤脾胃。脾胃为水谷之海,脾主吸收运化,胃主受纳消化,脾失健运,胃失受纳,则水谷精微不能运化,水反为湿,谷反不滞,下趋肠道而致泄泻药。脾胃虚弱为泄泻主要证型,脾胃虚弱为本,气滞、湿阻、食滞为标,健脾养胃、渗湿止泻为根本治疗法则[11]。参苓白术散加味中黄芪健脾补中,升阳举陷,益卫固表;人参补中益气,健脾益肺;白术补气健脾,燥湿利水。三者共为君药,重在补脾胃之气。茯苓利水渗湿,健脾安神;薏苡仁利水去湿,健脾止泻;白扁豆健脾养胃,消暑化湿;山药补肾养胃,健脾止泻;莲子补脾止泻,益肾固精。五者共为臣药,既可助君药健脾养胃之功,也能行渗湿止泻之效。葛根升阳止泻,解热生津;桔梗升清;砂仁化湿开胃,温脾止泻。三者共为佐药,以助行气化湿之功。甘草调和诸药,为使药。全方配伍,共奏调和气机、健脾和胃、渗湿止泻之功。本研究结果显示,治疗组总有效率91.67%(33/36),对照组总有效率为73.53%(25/34),治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。2组治疗后中医证候各项积分及总积分均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组大便性状、大便次数、脘腹胀闷、食欲不振积分及总积分均低于对照组(P<0.05)。说明参苓白术散加味能缓解二甲双胍所致T2DM腹泻脾胃虚弱证临床症状,提高治疗效果。

T2DM、腹泻均为慢性炎症浸润性疾病,炎症细胞因子是T2DM、腹泻产生发展的重要介质[12]。IL-1β是急、慢性炎性反应的主要介导因子,在T2DM、腹泻感染及免疫应答中发生着重要作用[13]。IL-6可通过增加血管内皮通透性、胰岛细胞毒性等途径,诱导T2DM发生。TNF-α可通过抑制葡萄糖转运蛋白、参与胰岛素信号传递、刺激胶原产生及成纤维细胞增殖等途径,诱导高胰岛素血症。IL-1β、TNF-α也可通过免疫炎症因子,引起肠道组织损伤[14]。现代药理研究证实,黄芪主要有效成分黄芪甲苷、黄芪多糖、β-谷甾醇可通过核因子κB(NF-κB)、腺苷酸激活蛋白激酶(AMPK)等信号通路,抑制糖尿病肾病模型大鼠炎症细胞浸润程度[15]。人参皂苷(Rb1、Rg1)能特异性抑郁溃疡性结肠炎小鼠结肠组织IL-1β、IL-4表达,调节Treg/Th9细胞平衡[16]。白术主要提取物挥发油、多糖、内酯、木犀草素可通过作用于NF-κB、TNF-α信号通路,达到治疗溃疡性结肠炎模型大鼠目的[17-18]。网络药理研究表明,参苓白术散4个核心化合物(槲皮素、木犀草素、山奈酚、异鼠李素)可通过作用于蛋白激酶1(AKT1)、丝裂原激活蛋白激酶8(MAPK8)、IL-6,抑制腹泻型肠易激综合征炎症浸润程度[19]。本研究结果显示,2组治疗后血清IL-1β、IL-6、TNF-α均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组血清IL-1β、IL-6、TNF-α均低于对照组(P<0.05)。说明参苓白术散加味能够抑制二甲双胍所致T2DM腹泻脾胃虚弱证患者炎症反应程度,与仇瑞莉等[20]报道一致。

脑-肠-菌轴包括中枢神经系统、自主神经系统、肠神经系统等,是调节大脑与胃肠道的通信网络,5-HT、NPY、CGRP、VIP等脑肠肽是构建网络信号通路的效应细胞[21]。5-HT为一种抑制性神经递质,可通过增强内脏敏感性、刺激肠道分泌水和电解质等途径,诱导腹泻的产生[22]。NPY为一种肠道体液和电解质分泌抑制剂,能够抑制平滑肌收缩、肠液和胰液分泌、电解质分泌,进而抑制胃肠运动[23]。CGRP可通过增加内脏痛阈值、调节胃肠运动,参与腹泻过程[24]。VIP多分布于黏膜下层神经系统,与腹泻型肠易激综合征患者结肠高动力、黏液分泌增多密切相关[25]。相关研究表明,腹泻患者血清NPY明显降低,5-HT、CGRP、VIP异常升高,且脑肠肽代谢紊乱也会影响到肠道菌群生态环境[26]。黄芪多糖可通过上调拟杆菌、乳酸菌等途径,改善抗生素相关性腹泻大鼠肠道微生态环境[27]。白术破壁饮片能呈剂量依赖性(25、50、100 mg/kg)降低5-HT、VIP含量,改善慢传输型便秘模型小鼠胃肠道功能[28]。茯苓多糖可通过内质网应激-自噬通路缓解T2DM模型小鼠肠黏膜损伤,改善肠道屏障功能[29]。四君子汤(人参、茯苓、白术、甘草)可通过增加胃与小肠黏膜多胺(精脒)、小肠黏膜组织相关蛋白(闭锁小带蛋白、封闭蛋白、α与β连环蛋白)等途径,改善模型小鼠小肠黏膜损伤[30]。参苓白术散也可通过调节血清5-HT、结肠组织水通道蛋白3(AQP 3)与AQP8表达,改善腹泻型肠易激综合征模型小鼠和腹泻脾虚证模型大鼠肠道菌群[31-32]。本研究结果显示,2组治疗后血清5-HT、CGRP、VIP均较本组治疗前降低(P<0.05),血清NPY较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组血清5-HT、CGRP、VIP均低于对照组(P<0.05),血清NPY高于对照组(P<0.05)。2组治疗后双歧杆菌、乳酸杆菌均较本组治疗前升高(P<0.05),大肠杆菌、肠球菌均较本组治疗前降低(P<0.05);治疗后治疗组双歧杆菌、乳酸杆菌均高于对照组(P<0.05),大肠杆菌、肠球菌均低于对照组(P<0.05)。说明参苓白术散加味能够调节二甲双胍所致T2DM腹泻脾胃虚弱证患者脑-肠-菌轴功能。

综上所述,参苓白术散加味可能通过拮抗炎性反应、调节脑肠肽及肠道菌群等途径,达到缓解二甲双胍所致T2DM腹泻脾胃虚弱证患者临床症状、提高疗效的目的。