丹参川芎嗪注射液联合阿加曲班注射液对后循环穿支动脉急性脑梗死患者神经功能和脑动脉血流动力学指标的影响

张 卓 王云超 王春一

(1.山东省聊城市第二人民医院神经内科, 山东 聊城 252600;2. 山东省聊城市第二人民医院中医康复科,山东 聊城 252600)

后循环穿支动脉急性脑梗死是由于穿支动脉粥样硬化引起的急性脑梗死,易发展为进展性脑梗死,患者常遗留严重的神经功能缺损[1]。目前,现代医学临床在脑梗死急性期一般采用溶栓、抗凝、血管内介入治疗等方法处理,但对于后循环穿支动脉急性脑梗死患者而言,血管内介入治疗并不适用,而多选择在治疗时间窗内进行溶栓治疗,但整体疗效欠佳,仍有半数以上的患者可能出现病情再次恶化[2]。

后循环穿支动脉急性脑梗死属于中医学中“中风”“偏枯”范畴,感受外邪、烦劳暴怒均可诱发,以血瘀型中风最为常见。治以活血化瘀、祛风通络为法[3]。丹参川芎嗪注射液是由丹参和川芎嗪组成的复方制剂,功擅活血化瘀,现代药理研究认为其可舒张血管,抑制血小板聚集,抗血栓形成[4]。2020年5月至2022年5月,我们应用丹参川芎嗪注射液联合阿加曲班注射液治疗后循环穿支动脉急性脑梗死45例,并与阿加曲班注射液治疗44例对照,观察对神经功能和血流动力学指标的影响,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部89例均为山东省聊城市第二人民医院神经内科住院患者,按照随机数字表法分为2组。治疗组45例,男25例,女20例;平均年龄(64.85±9.02)岁;发病至就诊时间(20.22±6.97) h;体质量指数(BMI)25.23±2.09;基础疾病:冠心病8例,原发性高血压26例,2型糖尿病15例。对照组44例,男23例,女21例;平均年龄(62.96±8.74)岁;发病至就诊时间(22.85±7.14) h;BMI 24.96±2.41;基础疾病:冠心病6例,原发性高血压20例,2型糖尿病12例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 西医诊断参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[5]中后循环穿支动脉急性脑梗死的诊断标准,经影像学证实为后循环穿支动脉病变引起的急性脑梗死。中医诊断参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[6]中的中风血瘀证标准。主症:半身不遂,口眼斜,舌强言謇或不语,偏身麻木;次症:头晕目眩,面色少华;舌脉:舌质紫暗,脉细涩或结代。

1.2.2 纳入标准 符合后循环穿支动脉急性脑梗死诊断标准,且中医辨证属于血瘀证;年龄40～80岁;首次确诊;患者签署书面同意书。

1.2.3 排除标准 有出血或出血倾向疾病;肝功能或肾功能异常;影像学提示颅内有占位性病变;入组前已经采用静脉或动脉溶栓治疗;过敏体质;精神异常。

1.2.4 剔除脱落标准 依从性差;病情危重;出现严重不良反应退出研究。

1.3 治疗方法 2组均予抗血小板聚集、抗动脉粥样硬化(调脂固斑)、神经保护治疗,积极预防并发症,并控制血压、血糖等。

1.3.1 对照组 予阿加曲班注射液(南京正大天晴制药有限公司,国药准字H20193333)10 mL,加入0.9%氯化钠注射液20 mL中,持续静脉泵注,泵注速度为10 mL/h,静脉泵注2天后予阿加曲班注射液10 mL,加入0.9%氯化钠注射液250 mL中,每日2次静脉滴注。

1.3.2 治疗组 在对照组治疗基础上应用丹参川芎嗪注射液(吉林四长制药有限公司,国药准字H22026448)10 mL,加入0.9%氯化钠注射液250 mL中,每日1次静脉滴注。

1.3.3 疗程 2组均治疗7天。

1.4 观察指标及方法 ①美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[7]。量表涵盖意识、视野、面瘫、共济、感觉等项目,总分为42分,分值越高表示神经缺损越严重。轻度:NIHSS评分<5分;中度:NIHSS评分5～15分;重度:NIHSS评分>15分。②Barthel指数(BI)评分[8]。包含洗澡、行走、上下楼梯等10项,总分为100分,得分越高,独立性越好,依赖性越小。③中医证候评分。参照《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[6],包含半身不遂、口眼斜、舌强言謇或不语、偏身麻木4项主症,从轻至重记0～6分;头晕目眩、面色少华2项次症,从轻至重记0～3分。④实验室检测。于治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血2 mL,室温静置30 min,上离心机处理,转速3000 r/min,时长10 min,取血清,采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测C反应蛋白(CRP)、同型半胱氨酸(Hcy)。应用酶标仪(MR Ⅲ型,美国 Hyperion)检测,试剂盒购自上海通蔚生物科技有限公司。⑤应用彩色多普勒超声诊断仪(IE33型,荷兰飞利浦)检测大脑中动脉搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、收缩期峰值流速(PSV)、舒张末期流速(EDV)。

2 结果

2.1 2组治疗前后NIHSS评分、BI评分比较 2组治疗后NIHSS评分较本组治疗前降低(P<0.05),BI评分较本组治疗前升高(P<0.05),比较差异有统计学意义;治疗后治疗组NIHSS评分低于对照组(P<0.05),BI评分高于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表1。

表1 2组治疗前后NIHSS评分、BI评分比较 分,

2.2 2组治疗前后中医证候评分比较 2组治疗后中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组中医证候各项评分及总评分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较 分,

2.3 2组治疗前后CRP、Hcy水平比较 2组治疗后CRP、Hcy水平均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组CRP、Hcy水平均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后CRP、Hcy水平比较

2.4 2组治疗前后血流动力学指标比较 2组治疗后PI、RI均较本组治疗前降低(P<0.05),PSV、EDV均较本组治疗前升高(P<0.05),比较差异有统计学意义;治疗后治疗组PI、RI低于对照组(P<0.05),PSV、EDV高于对照组(P<0.05),比较差异有统计学意义。见表4。

表4 2组治疗前后血流动力学指标比较

2.5 2组不良反应比较 治疗组45例,牙龈出血3例,胃肠道反应1例,不良反应发生率为8.89%(4/45);对照组44例,牙龈出血2例,胃肠道反应3例,皮疹1例,不良反应发生率为13.64%(6/44)。所有不良反应均未处理,自行缓解。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

急性脑梗死占全部卒中的70%以上,近年来其发病率呈现持续升高的趋势,并趋于年轻化。脑动脉粥样硬化、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、饮酒、心血管疾病是引起急性脑梗死的危险因素[9-11]。后循环穿支动脉急性脑梗死约占急性脑梗死的25%～30%,在20世纪70年代抗凝药物已用于本病的治疗[12-14]。阿加曲班是一种新型抗凝剂,可通过可逆性抑制凝血酶活性而产生抗凝作用,由于其作用具有高度选择性,因此其抗凝作用较传统的肝素、低分子肝素的有效性和安全性更好[15-17]。

《灵枢·刺节真邪》对中风偏枯描述为“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰真气去,邪气独留,发为偏枯”,其病机包括虚、火、风、痰、气、血,情志不遂、饮食不节、劳逸失度、肝肾不足导致血脉不和,瘀血、痰浊内生,引动内风上扰清窍而致病,以血瘀证较常见。治以活血化瘀为基本大法[18-20]。丹参川芎嗪注射液是由丹参、川芎制成的复方制剂,在急性脑梗死患者中应用较多。丹参是活血化瘀类中药的代表,功擅活血化瘀,养血安神[21]。川芎善行气止痛,活血化瘀,其活性成分川芎嗪可舒张血管,抗血小板聚集[22]。陈玉兰[23]采用丹参川芎嗪注射液联合双联抗血小板治疗老年急性脑梗死取得良好疗效。本研究结果显示,2组治疗后中医证候各项评分及总评分均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组中医证候各项评分及总评分均低于对照组(P<0.05)。说明丹参川芎嗪注射液联合阿加曲班注射液对后循环穿支动脉急性脑梗死患者的中医症状有改善作用。

后循环穿支动脉急性脑梗死可损伤神经元,引起神经功能缺损、日常生活自理能力下降。NIHSS评分是反映神经功能缺损程度的工具,BI评分则是评估日常生活自理能力的工具。本研究结果发现,2组治疗后NIHSS评分较本组治疗前降低(P<0.05),BI评分较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组NIHSS评分低于对照组(P<0.05),BI评分高于对照组(P<0.05)。

脑血流灌注减少是引起后循环穿支动脉急性脑梗死的重要原因之一,PI、RI、PSV、EDV是反映大脑中动脉血流灌注的指标。本研究结果发现,2组治疗后PI、RI均较本组治疗前降低(P<0.05),PSV、EDV均较本组治疗前升高(P<0.05);治疗后治疗组PI、RI低于对照组(P<0.05),PSV、EDV高于对照组(P<0.05)。提示丹参川芎嗪注射液联合阿加曲班注射液可减轻后循环穿支动脉急性脑梗死神经功能缺损,提高日常自理能力,并能增加脑组织血流灌注。这是由于丹参川芎嗪注射液中所含的丹参酮Ⅰ、ⅡA、ⅡB及异丹参酮Ⅰ、Ⅱ可降低血黏度,改善红细胞变形能力,降低微循环阻力,从而增加脑组织局部血流灌注量[24]。川芎可降低纤维蛋白原活性,改善血液流变学,并能抑制血小板聚集和白细胞黏附,从而增加缺血区域脑组织血流,挽救濒死的半暗带区细胞,促进神经元修复[25]。

脑梗死后脑组织缺血状态下炎症因子大量生成,引起继发性脑损伤,对患者预后不利[26]。CRP是人体急性时相反应蛋白,可反映机体炎症状态,有研究认为其在心脑血管疾病预后评估方面具有一定的价值[27]。Hcy可导致血管内皮细胞损伤,促进血管平滑肌细胞增殖,促进低密度脂蛋白氧化、沉积于血管壁,并能增强血小板聚集,促进血栓形成[28]。本研究结果发现,2组治疗后CRP、Hcy均较本组治疗前降低(P<0.05),治疗后治疗组CRP、Hcy均低于对照组(P<0.05)。提示丹参川芎嗪注射液联合阿加曲班注射液可减轻后循环穿支动脉急性脑梗死炎性反应对神经元的继发性损伤,这是其减轻患者神经功能缺损的重要机制之一。

本研究结果还发现,2组不良反应发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05),提示丹参川芎嗪注射液联合阿加曲班治疗后循环穿支动脉急性脑梗死安全性良好,不会增加不良反应风险。

综上所述,丹参川芎嗪注射液联合阿加曲班注射液可减轻后循环穿支动脉急性脑梗死患者神经功能缺损,提高日常自理能力,可能与减轻炎性反应、促进脑灌注有关。