吻合口加强在腹腔镜中低位直肠癌根治术中的效果分析

李亚芸,李上上,王梦龙,杨 杰,葛大强,谢 宇,华胜和

(南京中医药大学附属沭阳中医院普通外科,江苏 沐阳,223614)

与结肠癌、高位直肠癌不同,吻合口漏(anastomotic leakage,AL)一直是中低位直肠癌患者的严重并发症之一[1-2]。AL不仅延长了住院时间,增加了住院费用,还会给患者带来身体上的不适、精神上的困扰[3-4]。此外,AL更容易引起吻合口狭窄、排便功能障碍,推迟术后辅助治疗的实施,增加术后局部复发率,降低长期生存率[5-6]。因此,关于AL防治的研究较多,除普遍接受的血供、张力、肠质量等高危因素外,吻合口位置较低亦是导致AL的重要原因,使得吻合口缺损难以识别[7-8]。因此,本研究采用倾向评分匹配法对我中心中低位直肠癌患者的临床资料进行分析,以探讨腹腔镜下加强缝合对手术结局及术后短期并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

纳入2014年9月至2017年12月在南京中医药大学附属沭阳中医院行腹腔镜中低位直肠癌直肠切除术的患者。纳入标准:(1)术前病理检查证实为腺癌;(2)肿瘤位于距肛缘12 cm以下;(3)术前未发现转移。排除标准:(1)因伴肠梗阻或出血而行急诊手术;(2)行Hartmann或Miles术;(3)中转开腹;(4)非R0切除。直肠MRI分期为T3N+的患者术前接受新辅助放化疗,放疗总剂量50 Gy/25次,同期口服卡培他滨,8周后手术。符合标准的患者根据进行或不进行加强缝合分为两组,加强缝合组与未加强缝合组。

1.2 手术方式

根据肿瘤根治原则,由同一医疗组长行标准腹腔镜全肠系膜切除术。采用3-0可吸收线间断缝合,使用3-0倒刺线连续缝合,两针间隔0.5～0.8 cm。具体手术步骤见图1。根据术中发现,选择性地于回肠末端行预防性转向造口;出现C级AL时,行额外的末端回肠造口术。

图1 腹腔镜下吻合口加强手术步骤(A:缝合吻合前壁;B:缝合吻合口左侧壁;C:缝合吻合口右侧壁;D:缝合吻合口右后侧壁;E:缝合吻合口后壁;F:缝合吻合口左后侧壁)

1.3 观察指标

获取患者的基本临床特征进行分析。分析两种主要并发症为AL与吻合口出血。本研究中的AL定义为术后30 d内的急性AL。伴有以下任何一种情况均被认为存在AL:(1)盆腔引流管或腹部切口排出肠内容物;(2)盆腔引流管有化脓性液体,伴发热、腹膜炎或白细胞计数明显升高;(3)造影提示造影剂经肠道漏出或引流管流出;(4)直肠指诊时发现瘘管;(5)术后30 d内腹部CT显示吻合口周围有空气或脓肿。根据国际直肠癌研究小组制定的分级标准,将所有AL患者分为三个级别:A级,无症状渗漏;B级,需要干预,但无需再手术;C级,需要再手术。吻合口出血定义为术后经肛门大量出血,结肠镜检查证实吻合口部位活动性出血。本研究中,吻合口出血患者均采用内镜治疗。肠功能恢复评定标准为术后首次通气时间。

1.4 统计学处理

倾向评分匹配使用SPSS 23.0 Python集成包(2.7版)进行。采用Logistic回归分析估计各组倾向得分,纳入的协变量包括:年龄、性别、体重指数、肿瘤大小、至肛缘距离、糖尿病、新辅助治疗、分化类型、TNM分期。连续变量以均值±标准差表示,采用t检验;分类变量以数字与百分比表示,采用χ2检验。进行单因素分析,P<0.05的变量均纳入多因素Logistic回归分析。统计分析采用SPSS 23.0软件。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基线资料特征

根据纳入与排除标准,本研究共纳入498例患者。手术年龄中位数62岁(27～87岁),男性患者占60.4%(301/498)。中位BMI为21.8 kg/m2(14.8～32.3 kg/m2)。合并糖尿病33例(6.6%)。96例(19.3%)术前接受新辅助放化疗。肿瘤大小3.1 cm(0.9～6.5 cm),肿瘤下缘至肛缘中位距离8.0 cm(3.5～12 cm)。119例(23.9%)出现淋巴结转移。

将患者分为加强与未加强缝合两组。119例患者加强缝合,379例患者未加强缝合。采用1∶1倾向评分匹配法后,将119例加强缝合的患者与119例未加强缝合的患者进行匹配,纳入最终分析。两组患者在年龄、性别、BMI、糖尿病比例、接受新辅助放化疗比例、肿瘤大小、距肛缘距离、分化类型、TNM分期等方面差异均无统计学意义。见表1。

表1 不匹配与倾向匹配患者的临床特征

2.2 两组手术相关指标的比较

加强缝合组手术时间长于未加强缝合组,吻合口出血发生率低于未加强缝合组,两组预防性造口的比例分别为5.04%与16.81%;差异有统计学意义。两组术中出血量、肠功能恢复时间、术后住院时间、AL发生率差异无统计学意义,但加强缝合组症状性AL(B/C级)发生率低于未加强缝合组。C级AL患者再次手术后,加强缝合组造口患者总比例为5.88%,与未加强缝合组(22.69%)相比显著降低。见表2。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.3 AL的危险因素分析

与AL潜在相关的危险因素见表3。单变量分析采用Logistic回归分析,5个因素(男性、距肛缘<5 cm、BMI≥24 kg/m2、合并糖尿病、新辅助放化疗)与AL显著相关,多变量分析显示,这5个因素是AL的独立危险因素。此外,我们根据性别、距肛缘距离、BMI、合并糖尿病、新辅助放化疗5个因素将患者分为两个危险组。有2个及以上危险因素的患者归为高危组(n=101),2个以下的患者归为低危组(n=137),比较两组AL发生率。高危组中,加强缝合的患者AL发生率低于未加强缝合的患者(3.32% vs. 4.19%,P=0.024);低危组中AL发生率差异无统计学意义(P=0.681)。

表3 AL危险因素的Logistic回归分析

3 讨 论

AL是中低位直肠癌手术最常见的严重并发症之一,可造成严重后果,甚至影响远期预后。文献报道,AL的发病率为3.6%～21%[9-10]。AL可能是多种因素共同作用的结果,如技术问题、肿瘤因素、患者全身状况等[11-12]。据统计,在我们的医疗团队行全直肠系膜切除术时,AL的总体发生率为8%。然而,AL在高位直肠癌、结肠癌中的发生率极低。我们认为,由于中低位直肠癌的肿瘤位置,术中不能准确评估吻合状态。因此,外科医生很难识别潜在的吻合缺损。加强缝合已被报道在胸科手术的支气管吻合中具有一定的应用价值,因此加强缝合理论上可减少AL的发生。临床为降低AL发生率采用了多种方法,如术中预防性造口、经肛门减压管等;然而,目前尚不清楚加强缝合能否降低中低位直肠癌的AL发生率。最近有报道称,加强缝合可降低吻合器吻合患者的AL发生率[13-14]。本研究中,我们分析了238例匹配的中低位直肠癌患者的临床资料,加强缝合组与未加强缝合组AL发生率差异无统计学意义。然而,加强缝合组高级别AL(B/C级)的发生率明显低于未加强缝合组,提示加强缝合可降低症状性AL的发生率。目前本中心回顾性研究结果显示,吻合口加强一定程度上会延长手术时间与麻醉时间,但最长不超过30 min。降低术中预防性造口及总体造口率,对于减轻患者术后经济负担、提高生活质量具有一定优势;此外,预防性造口需要后续额外的手术治疗,这对生活质量有很大影响。吻合口出血是另一种常见的术后并发症,多需立即干预,术中吻合口加强缝合也可显著降低术后吻合口出血的风险。本研究中,加强缝合组预防性造口的患者比例与总预防性造口比例均有所下降,而且术后吻合口出血的比例亦降低。上述结果提示加强缝合组因造口率、术后吻合口出血率较低,患者术后生活质量相对更好。

过去十年已报道腹腔镜直肠手术患者发生AL的危险因素。一些临床特征如性别、BMI、距肛缘的距离、肿瘤大小、肿瘤分期、术前放疗、合并糖尿病等,通常被认为是AL的危险因素;然而,不同的研究结果却大相径庭[15-18]。本研究结果显示,男性、肿瘤位置较低、BMI较高、合并糖尿病、新辅助放化疗是AL的独立危险因素,因本中心新辅助放化疗的患者术中不常规行预防性造口,因此新辅助放化疗术后发生B/C级AL的比例较高。在AL相关危险因素分析中,我们发现男性较女性更容易发生AL,这可能与男性骨盆体积小、术中操作空间狭窄有关。此外,合并糖尿病及肿瘤距肛门位置越低的患者,AL发生率越高,这已成为业界的共识,本研究再次证实了此观点。肥胖患者因为合并多种基础疾病如高脂血症、冠心病等,AL发生率相对较高。术前接受新辅助放化疗患者的AL发生率亦较高,这与放化疗后组织水肿、纤维增生等密切相关。虽然AL是直肠癌手术后常见并发症,但大多数患者即使不加强缝合也不会发生AL。可能有必要根据危险因素区分AL的高风险患者与低风险患者。本研究中,加强缝合在高危组(具有2种及以上危险因素的患者)中显著降低了AL发生率,而在低危组(存在2种危险因素以下的患者)差异无统计学意义,提示加强缝合可能只需要在具有多个危险因素的患者中进行。加强缝合的难易程度与吻合口位置密切相关,当吻合口位于腹膜返折上方时,加固缝合相对容易;当吻合口位于腹膜返折下方或齿状线附近时,加强缝合的难度会成倍增加。在吻合位置极低的病例中,助手将肛门推至会阴处的骨盆,可更好地观察吻合情况。事实上,有报道称,经肛门加强缝合可安全地避免预防性造口[19-20];但经肛加强缝合能否降低AL发生率,有待进一步验证。

综上所述,在吻合部位加强缝合可弥补吻合口缺损与薄弱,降低吻合口局部张力,减少术后B/C级AL的发生,尤其适于有多种危险因素的直肠癌患者。值得注意的是,本研究为单中心倾向评分匹配研究,病例数量有限,在决定加强缝合时可能存在选择偏倚,尚需要多中心、前瞻性、随机对照试验来确定加强缝合对围手术期结果及长期结果的影响。