腹腔镜改良Kasai手术与传统开放Kasai手术治疗小儿胆道闭锁的对比研究

朱世春,刘振勇,李 炳

(1.扬州大学附属医院小儿外科,江苏 扬州,225000;2.江苏省淮安市妇幼保健院 淮安市儿童医院小儿外科)

胆道闭锁是婴儿期导致梗阻性黄疸的严重疾病。自1959年首次施行Kasai手术,其一直是胆道闭锁的主要治疗方法;随着Kasai手术的进一步发展,患儿的原肝存活率得到显著提高[1]。尽管腹腔镜Kasai手术的经验与疗效已有较多报道,但由于手术的复杂性,至今未获得普遍接受[2]。对于许多外科医生而言,完成腹腔镜Kasai手术仍是艰巨的任务,目前手术的推广非常困难[3]。腹腔镜Kasai手术的关键是尽可能完全切除肝门的纤维组织,否则会影响手术效果[4]。腹腔镜下彻底游离肝门血管、暴露肝门临床报道较少。本文报道了淮安市妇幼保健院单中心腹腔镜Kasai手术的经验,包括充分游离肝门血管、暴露肝门,极量切除肝门纤维块,并与开放Kasai手术的效果进行对比。

1 资料与方法

1.1 临床资料

自2015年1月开始我们为胆道闭锁患儿行腹腔镜改良Kasai手术,本文回顾分析2015年1月至2021年7月采用腹腔镜改良Kasai手术治疗的56例Ⅲ型胆道闭锁患儿(改良组)的临床资料,选择2012年1月至2016年1月采用开放Kasai手术治疗的45例Ⅲ型胆道闭锁患儿作为对照组,对比分析两组患儿的临床资料。通过临床症状、实验室检查、影像及术中胆管造影确诊为胆道闭锁。观察两组患儿年龄、性别、手术时间、失血量、术后黄疸清除率、术后2年内肝移植数量及原肝存活率等相关指标。术后改良组与对照组分别随访(18.5±2.3)个月与(24.3±2.6)个月,血清总胆红素<20 μmol/L视为早期黄疸完全清除。

1.2 手术方法

采用气管插管静脉复合麻醉。患儿取仰卧、轻度头高足低位,显示器置于患儿头侧,术者立于患儿右侧,助手与扶镜医生立于手术台左侧。采用4孔法施术,第一枚5 mm Trocar经脐部采用开放技术置入,放置30°腹腔镜。建立CO2气腹,压力维持在6～10 mmHg。另3枚Trocar分别在腹腔镜监视下放置,右上腹部腋前线处穿刺5 mm Trocar,左上腹、右中下腹部腹直肌外缘穿刺3 mm Trocar。在腹腔镜引导下,通过右上腹Trocar提出胆囊,经术中胆管造影证实为Ⅲ型胆道闭锁,同时确认肝内胆管通畅情况。在剑突下方引入经皮牵引线,以固定肝圆韧带,并牵拉抬高肝脏。胆囊游离后采用经皮缝线缝合胆囊床组织,并悬吊协助暴露肝门。对于部分肝肿大明显的病例,肝门难以暴露,可通过腹腔镜切除部分肝方叶,以协助暴露肝门。游离肝十二指肠韧带前的腹膜,暴露肝左右动脉,肝左右动脉之间可见肝中动脉。如果影响肝门纤维块的游离,则分离并切断肝中动脉,这也是暴露门静脉的关键技术之一(图1)。将肝门纤维块与门静脉左右支仔细分离。门静脉至肝门纤维块的分支游离后用电钩挑起离开肝门纤维块进行电凝切断,以避免电凝损伤肝门毛细胆管。仔细分离肝表面与门静脉之间的薄层结缔组织,直至门静脉完全游离,肝门血管组织漂浮于肝脏表面。用两条弹性橡皮筋环绕肝门血管结构,通过向前下方拉伸两根橡皮筋可扩大肝门的暴露(图2),促进改良腹腔镜Kasai手术的完成(图3)。解除气腹,稍扩大脐部切口,Treitz韧带远端10 cm处将空肠提出至腹腔外,完成空肠空肠Roux-en-Y吻合,空肠胆支长度20～25 cm。将空肠重新置入腹腔,空肠胆支由结肠后牵至肝门,分别用2根5-0可吸收缝合线完成腹腔镜下肝门肠吻合术。开放手术与腹腔镜手术的原理相同,取右肋缘下切口入腹,术中不切开肝周韧带,肝脏未提出腹腔,肝门血管未完全游离。

图1 游离并结扎肝中动脉图2 彻底游离门静脉,使之与肝表面分离,弹性牵拉带环绕协助暴露肝门

图3 外展弹性牵拉带协助肝门肠吻合

1.3 术后处理

两组患儿术后均予以四代头孢抗感染;术后1周常规使用熊去氧胆酸、激素治疗,直至实验室结果显示总胆红素达正常水平(总胆红素<20 μmol/L)。

1.4 统计学处理

2 结 果

两组患儿性别、年龄、体重及术后住院时间差异均无统计学意义。两组手术时间、术中失血量、术后进食时间差异均有统计学意义。改良组术后发生大网膜Trocar孔疝1例,对照组发生切口大网膜疝2例,均经复位并缝合治愈。改良组中3例术后反复胆管炎发作、肝功能衰竭行肝移植手术,对照组无肝移植病例。两组黄疸清除率、原肝存活率差异均有统计学意义。见表1。

表1 两组患儿治疗效果的比较

3 讨 论

2002年Esteves等[5]成功采用腹腔镜手术治疗Ⅲ型胆道闭锁。由于腹腔镜Kasai手术的复杂性及效果较差,至今尚未被广泛接受[6]。目前淮安市妇幼保健院也是江苏省唯一实施腹腔镜Kasai手术的单位。

Ure等[7]比较了腹腔镜与开放Kasai手术的效果,认为腹腔镜Kasai手术的预后较差。Sun等[8]总结了短期与中期疗效,并认为腹腔镜Kasai手术与传统开放手术的疗效相当,但仍需高超的腹腔镜技术才能完成腹腔镜Kasai手术。Murase等[9]通过多中心研究分析认为与开放手术相比,腹腔镜Kasai手术的围手术期效果相当。Hinojosa-Gonzalez等[10]也报道,腹腔镜Kasai手术在手术时间、出血量及饮食恢复方面具有优势,两种手术的住院时间与原肝生存率差异无统计学意义。本研究中两组患儿术后进食时间差异有统计学意义,与以上研究相符,考虑与腹腔镜手术创伤较小、腹腔粘连较轻、肠功能恢复较快有关。

1997年Ando等[11]报道,改良开放肝门肠吻合术完全分离门静脉至纤维块的分支,直至门静脉完全游离,从而广泛暴露肝门完成手术。Liem等[12]报道腹腔镜下使用两根经皮缝线通过缝合法环绕左右肝动脉与门静脉左右支,牵拉缝线使肝门血管外展以暴露肝门。

Kasai手术的关键是横断肝门纤维组织,包括肝门处的残余胆管[13]。纤维组织的完全切除及肝门肠吻合技巧可影响手术效果。许多小儿外科医生在努力改良原有的Kasai手术,通过扩大肝门的吻合口以改善临床效果[14]。但由于门静脉常覆盖部分肝门纤维块,腹腔镜下很难完成门静脉充分游离并扩大纤维块的切除范围[15]。我们认为肝门纤维块暴露困难及难以极量切除是腹腔镜下Kasai手术效果较差的重要原因[16]。我们既往报道了充分游离门静脉、两侧拉伸肝门血管以暴露肝门纤维块,从而进行腹腔镜肝门肠吻合术的经验,结果满意[17]。根据我们的经验,仔细将纤维块与门静脉分离,充分游离门静脉与肝动脉后,环绕肝门血管结构放置两条弹性橡皮筋,通过两侧拉伸两条弹性橡皮筋可充分暴露肝门。该方法可使肝门纤维组织极量切除,改良组纤维块横切面积直径大于对照组。由于门静脉完全游离,几乎不会发生无法控制的出血。事实上,我们在切除肝门纤维块时未发生过无法控制的出血,纤维块切除、肝门肠肠吻合术较前更容易操作,并提高了手术的安全性[18]。胆道闭锁患儿因肝门部炎症反应往往存在不同程度的粘连,腹腔镜手术因视野放大,能更好地分离粘连,保护毛细胆管,清晰显示肝门纤维块切除范围,从而使肠壁与纤维块外缘的吻合更准确可靠,纤维块的断面可完全位于吻合口内[19]。游离切断门静脉在肝门纤维块的分支、肝门止血时使用电凝烧灼被认为是腹腔镜Kasai手术结果较差的原因之一。本研究中改良组患儿肝血管结构完全游离,在纤维块切除时使用锐性分离,较少使用电灼止血,尽量使用肾上腺素盐水止血,从而减少肝门毛细胆管的损伤,减轻肝门部水肿,利于提高治疗效果[20]。有研究认为,肝门空肠吻合时应在浅层缝合,以减轻细微胆管的损伤[21]。本研究中缝合均在纤维板外周的结缔组织中进行,尽可能避开胆管,前壁与后壁分别用5/0可吸收缝合线连续缝合,这样即可严密缝合又节省了手术时间。 开放Kasai手术时未彻底游离肝血管,肝门纤维组织切除时出血更多,需要更多地烧灼止血,而且横断面积小于腹腔镜手术,尤其开展初期我们尚未完全通过学习曲线,这也可能是对照组黄疸清除率更差的原因。决定Kasai术后原肝生存率的主要因素是肝门区纤维块内残留的胆管数量与直径,肝门纤维块的解剖对于胆汁的获得及改善预后意义重大,这与两组患儿原肝生存率的统计学结果相符合。

改良组中3例患儿黄疸未获得清除并在2年内进行肝移植,对照组无肝移植病例。但我们认为这个结果并不重要,因为2016年前肝移植治疗胆道闭锁在中国并未广泛开展,而2016年后我们放弃了胆道闭锁的开放术式。

腹腔镜下肝门暴露技术有助于成功实施肝门肠管吻合,降低了腹腔镜手术的中转率,提高了手术效果。因此,腹腔镜改良Kasai手术可作为胆道闭锁手术治疗的首选。由于胆道闭锁发病率低且操作难度高,手术应由腹腔镜经验丰富的外科医生施行。