血流动力学监测在脓毒症休克患者液体复苏中的作用

雷艳 郑伟浩 张辉 张爽 汪海芹 李超梁 林志敏

在世界范围内，严重脓毒症和脓毒症休克继续成为日益增长的卫生保健负担，其相关死亡率和资源消耗高于非严重脓毒症，是危重病患者主要死亡原因之一［1］。由于脓毒症休克导致明确的血管扩张以及毛细血管渗漏，血容量不足是急性循环衰竭的常见原因，维持适当的心脏前负荷仍然是优化血液动力学的主要目标。而指南及研究［2］表明，对尚未出现休克的脓毒症患者进行早期补液治疗以及对脓毒症休克患者快速液体复苏可提高脓毒症及脓毒症休克患者的存活率。因此，通过血流动力学监测优化前负荷和评估液体反应性，可防止有害的低灌注和液体超负荷。虽然指南中仍把中心静脉压（CVP）作为初始液体复苏的目标之一，但最近的研究［3］表明，与客观血流动力学参数相比，CVP 这个血流动力学静态评估方法并不准确。

近年来，脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）技术在临床上得到应用，它可以监测心脏前负荷的容积指标—全心舒张末期容积指数（GEDI）及评价肺水肿程度的指标—血管外肺水指数（EVLWI），准确性相对较高，有利于脓毒症休克患者的液体管理及预后评价。近年来多项研究表明PiCCO 监测下血管外肺水指数、全心舒张末期容积指数与患者病情密切相关，但脓毒症休克患者液体复苏过程中GEDI、EVLWI 与CVP 的相关性研究甚少。本课题旨在通过对脓毒症休克液体复苏的患者进行PiCCO 监测，分析CVP 与GEDI 及EVLWI 的相关性，探讨相关血流动力学监测指标对脓毒休克患者液体复苏的意义，为脓毒症休克的液体管理筛选更好的管理指标。

1 临床资料

1.1 一般资料本研究选取2017 年5 月-2020 年5 月入住江门市中心医院重症医学科实施PiCOO 监测的脓毒症休克患者为研究对象。39 例患者中男性32 例（82%），女性7例（18%），年龄32-88 岁，平均年龄（67.2±10.4）岁。（1）纳入标准：参考《2012 年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南》的诊断标准。（2）排除标准：急性心肌梗塞、心源性休克、存在心内解剖分流（房间隔或室间隔缺损）、主动脉瘤、大面积肺栓塞、严重凝血功能异常、股动脉穿刺及导管置入禁忌症的患者。研究对象均被告知本研究的目的、方法及注意事项；本研究符合医学伦理标准，经医院伦理委员会批准（江心医伦理审查［2023］130），并获的患者家属同意，签署知情同意书。

1.2 方法（1）治疗原则：脓毒症休克的患者按照2012脓毒症治疗指南进行集束化治疗。所有患者均按照病情需要给予治疗，本研究不对患者治疗作任何干预。（2）一般资料收集：记录患者入住重症医学科的一般资料，年龄、性别、病史、入住ICU 时间、住院时间以及28 天死亡率等。（3）APACHEⅡ评分：患者入住重症医学科的第1 天的APACHEⅡ评分。（4）中心静脉压的监测：留置颈内或锁骨下双腔中心静脉导管。患者采用仰卧位，并在腋中线测量零压力。在整个呼吸周期中记录CVP，并在呼气末测量CVP。（5）PiCCO 监测：股动脉留置PiCCO，利用经肺热稀释技术测定GEDI 和EVLWI 数值。

1.3 观察指标所有患者每6 小时定标1 次，每次测量重复3 次，取其平均值。收集入科以后第0，6，12，18，24 小时监测所得数据，实时记录CVP、GEDI，EVLWI 等参数。

1.4 统计学分析采用SPSS26.0 统计软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差表示，相关分析采用Pearson直线相关分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 脓毒性休克患者的临床特征见表1。

表1 脓毒性休克患者的临床特征

有39 名患者纳入我们的研究，APACHEⅡ评分（24.2±8.1）分，SOFA 评分（12.3±4.0）分，28 天病死率为53.8%。

2.2 CVP与GEDI的相关性见表2。

表2 CVP 与GEDI 的相关性

2.3 CVP与EVLWI的相关性见表3。

表3 CVP 与EVLWI 的相关性

2.4 GEDI与EVLWI的相关性见表4。

表4 GEDI 与EVLWI 的相关性

3 讨 论

脓毒症休克患者炎症反应失调的主要影响之一是血管张力降低，导致静脉和动脉血管舒张［4，5］。这种情况与绝对和相对低血容量的状态有关。补液是脓毒性休克患者的一线治疗［6］。该治疗的目的是通过增加血容量来纠正低血容量，从而增加静脉回流和心脏前负荷。因此脓毒症休克患者进行EGDT 的液体管理策略写入了脓毒症管理指南。但EGDT 治疗差异性较大，尤其是应用CVP 达到8-12 mmHg 作为早期目标，这一治疗目标就存在不少局限，受PEEP、心肌收缩力及血管顺应性等多种因素影响［7］。研究表明［7］，将CVP 水平作为EGDT 的治疗目标可能导致液体超负荷［8］。在脓毒症休克患者液体复苏中，它存在两个问题：它具有不一致和短暂的疗效，并且它可能导致肺水肿。因此需要在循环衰竭的各个阶段，根据患者的特点和临床情况进行个性化治疗。那么，临床工作中使用更可靠的血流动力学监测参数来指导液体管理就显得尤为重要。

临床实践中，肺水肿的阳性诊断基于胸部影像学改变及床旁肺部超声改变间接反应肺水肿［9，10］，但超声检查可能受到以下事实的限制：它评估的是某些特定区域的肺水肿，而不是整个器官的肺水肿。EVLWI 预测了重度脓毒症或脓毒性休克的死亡率［11，12］。GEDI 是反应心脏前负荷的容量指标，比压力指标更能直接、更准确地反映血容量。使用GEDI 及EVLWI 指标，可以更好地指导脓毒症休克患者的液体管理，降低脓毒症休克患者的病死率［13］。一些临床研究［14］证实使用PiCCO 监测手段进行脓毒症休克患者的液体管理能降低患者死亡率。本文研究对象为脓毒性休克患者，其中94.9%的患者在PiCCO 插入前使用机械通气。PiCCO 监测平均持续4.2±4.7 天。实际死亡率为53.8%。通过对不同时间点测得的CVP 与GEDI、EVLWI数值，进行Pearson 相关性分析，进一步证实了GEDI 与EVLWI 有良好相关性，而CVP 与GEDI、EVLWI 数值相关性差。GEDI 与EVLWI 有良好相关性，这与既往研究结果基本一致，因此利用GEDI 与EVLWI 相结合指导脓毒症休克患者液体复苏有利于患者早期液体复苏，并减少肺水肿的发生。

同时我们观察到，在CVP＞12 mmHg 组，CVP 与GEDI无线性相关，CVP＜8 mmHg 组CVP 与GEDI 有微弱线性相关，这与相关研究结果一致，表明在CVP＜8 mmHg 时大部分脓毒症休克患者存在液体反应性，此时使用CVP 指导液体复苏，尽早达到复苏目标是可行的。但在CVP＞8 mmHg甚至＞12 mmHg 时指导意义有限；需结合更好的容量指标GEDI 及监测EVLWI 来指导液体复苏，从而降低患者病死率。

那脓毒症休克时需不需要测量CVP 呢？研究显示，CVP 是一个复杂变量，反映右心室前负荷和升高时的功能，并受胸腔内压影响［15］。尽管其精确预测液体反应性的能力受到质疑，但它仍能提供有关液体状态和右心室储备的重要信息，应在休克时进行测量［16］。CVP 可能是右心室衰竭的重要早期指标。即使器官灌注压力保持恒定，CVP＞12 mmHg 持续升高（与器官功能障碍有关），提示静脉淤血在器官功能障碍中起作用。CVP 不应有目标值，因为理想的CVP 是与血流动力学稳定性相关的最低CVP。然而，使用这些CVP 值来指导液体给药远非完美，只有在无法获得更准确的液体反应性预测指标时才应用［17］。

综上所述，在CVP 的基础上结合GEDI 和EVLWI，动态监测脓毒症休克患者的前负荷和肺水肿的情况，可以更好地进行脓毒症休克患者早期复苏的液体管理，能迅速达到早期液体复苏终点，又不显著增加肺水肿，减少气管插管机械通气比例，减少器官功能障碍，从而降低患者病死率，改善预后。