术前多维度预康复用于老年腹腔镜直肠癌根治术预后康复效果研究

万冰蕊 任梦凡 史文科

中国已经成为“癌症大国”。其中，结直肠癌的新发病例达到29 万，其中近50%为直肠癌患者［1］。一项针对高龄结直肠癌患者的调查发现，术后发生严重并发症者约占12.6%［2］。同时，老年患者与中年患者相比，进行腹腔镜结直肠手术的疾病特异性5 年生存期（DSS）相当［3］。老年患者对疾病认知程度及记忆理解能力不足，增加患者手术延期、术后康复效果不佳风险。术前预康复曾在《中国加速康复外科临床实践指南（2021 版）》［4］中多次强调，是对择期手术患者术前进行的一系列旨在改善生理与心理状态的护理措施。为此，本院以腹腔镜直肠癌根治术为目标，拟将以营养、认知功能、心理多个维度进行术前预康复护理，旨在促进术后康复效果的提升，为临床护理干预提供新的思路。

1 临床资料

1.1 一般资料便利抽样法选取2021 年2 月～2022 年3 月本院接受腹腔镜直肠癌根治术的老年患者98 例。（1）纳入标准：①经直肠镜、直肠腔内超声等影像学检查、病理活检等确诊为直肠癌患者；②病灶距离肛门5 cm 以下；③年龄60-80 岁；④表达、理解能力正常；⑤择期进行腹腔镜直肠癌根治术患者。（2）排除标准：①存在远端转移或伴有其他部位肿瘤者；②凝血功能异常；③合并严重贫血、免疫功能异常等严重影响术后恢复的疾病患者；④麻醉药物过敏者；⑤伴发完全肠梗阻患者；⑥术前干预时间＜7 d 者。利用随机数字表法将患者分为常规组、多维组，各49 例。本研究仅本院医学伦理委员会审议并同意开展本项研究，纳入患者对本研究知情同意并签署知情同意书。常规组男31 例、女18 例，年龄65-76 岁，平均（72.73±8.42）岁，TNM分期分别为I 期7 例、II 期28 例、III 期14 例；多维组男28例、女21 例，年龄65-77 岁，平均（71.64±8.13）岁，TNM 分期分别为I 期10 例、II 期24 例、III 期15 例；两组患者性别、年龄、TNM 分期比较均无统计学意义（P＞0.05），具体可比性。本研究经本院医学伦理委员会审议并通过（HB20201224A）。

1.2 方法两组患者均采用常规围术期护理，术前进行肠道准备，术中采用全麻或持续硬膜外麻醉，行经腹会阴联合切除术、经肛门内镜下局部切除术，术后进行饮食指导，造瘘口感染预防、定期复查等。（1）常规组：采用常规术前干预。患者入院后对直肠癌病因、术中注意事项、术后康复效果等相关知识加以介绍。并进行常规营养干预、常规认知功能评估及常规心理评估与心理疏导。（2）多维组：采用术前多维度预康复护理模式：①营养维度：入院第1天，发放营养指导手册，由营养师根据患者营养需求，设定蛋白质、脂肪、碳水化合物比例，并将一日三餐改为一日五餐。鼻饲患者采用配置肠内营养混悬液方式进行干预，采用整蛋白型肠内营养粉配置，干预时间至术前3 天；术前3天，给予患者少渣半流质饮食，术前1 天进行流质饮食。手术当日，不进行机械性肠道准备，术前10 h饮用12.5%碳水化合物饮品800 ml，术后6 h 禁食，术前2 h 饮水≤400 ml。②认知维度：患者入院第1、2 天，分别采用MMSE 和MoCA 进行认知功能评估，共测试2 次，基于术后认知功能障碍以记忆损害、记忆缺失、判断及语言概括能力异常为主，本研究仅对与此相关的两个量表的维度加以干预。入院第3 天开始，为患者发放记忆笔记本，指导患者记录在院的日常内容，每日的健康宣教内容，每日饮食种类、营养支持方式、用药时间，直肠癌手术注意事项等，在床头柜上张贴“请拿起笔记本并记录”，训练患者拿起并随身携带笔记本。

1.3 观察指标（1）肠道功能。通过调取两组患者护理记录，收集患者术后肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间。（2）认知功能。于入院时、术后3 天进行MMSE量表及MoCA 量表评价。其中，MMSE 量表包含语言、定向力、计算、记忆等多个方面。总分0-30 分，当MMSE 评分≥24 分时无认知障碍。MoCA 量表由视觉空间、执行能力等9 个维度构成，总分0-30 分，当评分≥26 分视为无认知障碍，两个量表评分均结合患者的文化程度进行偏差纠正。（3）术后并发症情况。采集两组患者术后3 天内发生谵妄、术后认知功能障碍、应激性溃疡及切口感染发生情况。

1.4 统计学方法采用SPSS26.0 软件分析数据，符合正态分布计量资料以（x ± s）表示，组间对比行独立样本t检验，组内不同时间点对比进行配对t检验；计数资料采用例（%）表示，组间对比行χ2检验或Fisher 精确检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组肠道功能比较见表1。

表1 两组肠道功能比较（h，±s）

表1 两组肠道功能比较（h，±s）

注：与常规组比较，*P＜0.05。

组别常规组多维组首次排便时间49.72±3.78 43.79±3.62*例数49 49肠鸣音恢复时间39.73±2.42 31.64±2.13*首次排气时间45.94±3.59 37.76±2.82*

2.2 两组护理前后认知功能比较见表2。

表2 两组认知功能评分比较（分，±s）

表2 两组认知功能评分比较（分，±s）

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与常规组相同时间点比较，#P＜0.05。

组别常规组多维组例数49 49 MMSE 量表MoCA 量表术后3 天25.57±2.52*26.86±2.18*#入院时25.47±2.74 25.63±2.86术后3 天23.65±1.49*24.39±1.27*#入院时28.21±2.79 28.16±2.65

2.3 术后并发症情况见表3。

表3 两组术后并发症发生情况［例（%）］

3 讨 论

目前，术前预康复既往主要以营养、运动及心理干预为主［5］。调查显示，老年肿瘤术后后3 天发生认知障碍比例为15.4%～42.3%［6］。术后认知功能障碍不仅会对老年患者产生影响，也会造成社会经济负担增加，甚至降低患者术前运动干预的执行性。当术后认知功能障碍发生后，会对部分老年患者产生持续性的认知损伤，需要进行认知功能康复训练［7］。本研究在现有营养、运动、心理干预基础上建立了更为规范的术前多维度预康复护理模式，并将认知功能预康复引入其中，为老年腹腔镜直肠癌患者术后康复提供新的方向。

本研究结果显示，多维组患者肠鸣音恢复时间、首次排气时间、首次排便时间均较常规组有所缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。同时，增加详细的饮食指导，将乌梅、杨梅等食材作为膳食指导方案，能够对胃肠道产生保护作用，增强食欲及消化能力。为经口、鼻饲及静脉营养患者提供更具个体化的营养干预方案，为缩短术后肠道功能恢复时间奠定基础。多维组患者术后谵妄发生率、认知功能障碍发生率及并发症发生率均低于常规组（P＜0.05）。研究显示，围术期多模式康复计划有助于促使舒适度提升，且不会增加并发症［8］。可见，通过术前多维度预康复有助于降低腹腔镜直肠癌根治术患者的并发症风险。

综上，术前多维度预康复用于老年腹腔镜直肠癌根治术患者，能够促进肠道功能恢复、避免术后认知功能障碍风险，降低术后情绪异常程度，减少术后谵妄及并发症发生风险。不过，基于术前认知预康复尚未形成理论规范，仍需进一步研究。