膝骨关节炎膝周经筋分布特点的临床研究

邓伟哲　刘亚娴　魏博　李陆琦　张筠　杨志欣

【摘 要】目的：通過分析膝骨关节炎患者的膝周经筋分布特点，为经筋治疗提供理论依据。方法：对68例活动期膝骨关节炎患者膝周分布的结筋点进行触诊，确定相关结筋病灶点分布，记录并建立数据库，进行统计学描述。结果：膝骨关节炎患者多为双膝发病，女性的平均结筋病灶点数略高于男性；女性的结筋病灶点分布较男性略微集中；病程 > 10年的结筋病灶点较病程 < 5年与病程5～10年分布频率来说，相对明显增高；不同年龄组患者结筋病灶点数量总体差异不大，仅个别结筋病灶点如血海次的比例随年龄组增长频率明显增高。各种分组下，最常见结筋病灶点为髌内下、胫骨内髁、胫骨结节、合阳次、委阳次、承山次、足三里次、胫骨外髁、髌外上、成腓间、血海次。从全膝关节整体来看，结筋病灶点分布于膝关节内侧频次明显大于膝关节外侧频次。分布于关节间隙或者较大肌肉间隙间的结筋病灶点频次，整个膝关节最常见疼痛部位在髌内侧。结论：膝骨关节炎膝周结筋病灶点分布存在明显规律，该规律与膝周经筋的生理功能密切相关，对临床运用经筋理论指导膝骨关节炎的膝周治疗具有重要意义。

【关键词】 膝骨关节炎；经筋理论；经筋分布规律；结筋病灶点

Clinical Study on the Distribution Characteristics of Channel Sinew Around the Knee in Patients with Knee Osteoarthritis DENG Wei-zhe，LIU Ya-xian，WEI Bo，LI Lu-qi，ZHANG Yun，YANG Zhi-xin

【ABSTRACT】Objective：To provide theoretical basis for the treatment of channel sinews by analyzing their distribution characteristics around the knee of patients with knee osteoarthritis.Methods：Sixty-eight patients with active knee osteoarthritis were palpated to determine the distribution of related channel sinews around the knee，and a database was established for statistical description.Results：Patients with knee osteoarthritis mostly suffer from both knees;the average number of nodules in women is slightly higher than that in men;the distribution of nodules in women is slightly more concentrated than that in men;the distribution frequency of nodules with a disease course of more than ten years is relatively significantly higher than that with a disease course of less than five years or five to ten years.The overall difference in the number of nodules in patients of different age groups is not significant，with only a few nodules showing a significant increase in frequency as the age group increases.In various groups，the most common focal points are：infrapatellar，internal tuberosity of tibia，tibial tuberosity，Heyangci，Weiyangci，Chengshanci，Zusanlici，tibial intercondylar，suprapatellar，intercondylar，and Xuehaici.From the overall perspective of the entire knee joint，the frequency of sinew lesions distributed on the medial side of the knee joint is significantly higher than that on the lateral side of the knee joint.The frequency of knot sinew lesions distributed between joint gaps or larger muscle gaps，and the most common pain site of the entire knee joint is on the medial side of the patella.Conclusion：There is a clear pattern in the distribution of focal points of knee osteoarthritis around the knee，which is closely related to the physiological function of the sinew around the knee.It is of great significance for the clinical application of channel sinew theory to guide the treatment of knee osteoarthritis around the knee.

【Keywords】 knee osteoarthritis;channel sinew theory;the distribution pattern of channel sinew;nodular lesion point

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是以关节软骨退变、关节滑膜炎性病变及关节疼痛为主要特征的退行性骨关节疾病［1］。膝关节作为人体主要的负重关节，膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是OA中最为常见的一种［2］，临床多表现为患侧膝关节周围疼痛、肿胀及不同程度的功能障碍［3］。有研究者基于全球疾病负担（Global Burden of Disease Study 2019，GBD）可视化数据库，采用标化发病率、标化患病率及标化伤残调整寿命年（DALYs）率对我国KOA的疾病负担以及变化趋势进行分析，并与美国和全球KOA疾病负担情况进行对比，发现1990年至2019年中国KOA发病率、患病率、DALYs率呈上升趋势，增长率分别为6.65%、6.85%、7.18%，KOA的疾病负担较重［4］。西医学治疗KOA采用抗炎镇痛、修复软骨等方法［5］，然而目前循证医学尚未提出数据较高的证据。近些年，OA经筋治疗备受重视，取得较好疗效［6-8］，但临床多通过足六经筋循行特点选取结筋病灶点进行治疗，对结筋病灶点分布特点的论述较少。本研究拟通过回顾性分析KOA患者膝关节结筋病灶点分布情况，对KOA膝周经筋分布特点进行总结并分析，旨在为临床运用经筋理论治疗和诊断KOA提供思路和指导。

1 临床资料

1.1 病例选择 选取2021年3月至2021年12月在解放军联勤保障部队九六二医院中医科門诊及病房就诊的KOA患者。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 按照中华医学会骨科学分会发布的《骨关节炎诊治指南（2018版）》［9］KOA分类标准。

1.2.2 中医证型标准 按照中国中西医结合学会骨伤科专业委员会制定的《骨关节炎中西医结合诊疗指南》［10］中风寒湿痹型、气滞血瘀型、肝肾亏虚型KOA诊断标准。风寒湿痹型：关节酸楚疼痛，或如刀割或酸痛重着或肿胀变形，关节活动欠灵活，遇冷加剧，得温痛减，舌质淡，苔腻，脉紧或沉。气滞血瘀型：关节刺痛，痛有定处，局部僵硬，或麻木不仁，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白而干，脉弦涩。肝肾亏虚型：关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，遇劳则甚，舌质红，少苔，脉沉细弱。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②符合Kellgren-Lawrence分级法［11］Ⅲ～Ⅳ级；③年龄≥30岁；④病程 > 1个月，且近1个月内有膝关节疼痛症状发作，未进行其他治疗；⑤患者依从性良好，能积极配合完成诊查。

1.4 排除标准 ①合并有严重的心脏、肝脏、肾脏，以及造血系统疾病、代谢障碍疾病者；②其他可能累及膝关节的疾病者；③伴有其他严重疾病者，如有意识障碍、脑梗死后遗症等；④智力或精神状态异常，不能配合诊察者。

2 方 法

2.1 KOA结筋病灶点的确定

2.1.1 膝周结筋点分布 参照薛立功《中国经筋学》［12］，沿膝周分布的结筋点共31个，涉及膝关节周围有6条经筋（足三阴经筋和足三阳经筋）。足阳明经筋：髌内下、胫骨内髁、髌内上、胫骨结节、胫骨外髁、足三里次、髌下、鹤顶次、髌外上、髌外下。足太阳经筋：承山次、承山内、合阳次、合阳内、委阳次、阴谷次、承山外、承筋次。足少阳经筋：阳陵泉次、腓骨小头、成骨次、陵下次、陵后次、成腓间。足太阴经筋：阴陵上。足少阴经筋：曲泉次。足厥阴经筋：膝关次、髎髎次、髎膝间、血海次。

2.1.2 结筋病灶点的触诊检查法 根据薛立功《中国经筋学》［12］采用触诊检查法，手法轻重要保持均匀，两手配合，医者用左手拇指在所在点固定部位，右手拇指或食指的指腹或侧面，保证每次检查时的按压力基本相同。该操作由2名有经验的主治医师确定，以尽量减小人为误差，以此判断该点的压痛情况。检查体位：患者取卧位，身体自然放松。查体顺序：检查者一手固定膝关节保持不动，以循经触诊为原则，按照膝关节前侧、外侧、后侧、内侧的顺序，依次对足阳明经筋、足太阳经筋、足少阳经筋、足太阴经筋、足少阴经筋、足厥阴经筋的结筋点进行按压。查体方法：对结筋点进行触诊，检查结筋点局部是否有压痛、结节等病理改变，对压痛反应阳性的患者记录其疼痛出现或加重的按压深度，对有结节的结筋点记录结节的形态及大小，对于有阳性体征出现结筋点选定为结筋病灶点，并以医用无菌记号笔标记，并在查体记录表上登记，根据病灶点所在区域，确定病变经筋的分型。

2.1.3 结筋病灶点的超声检查 在2名高年资超声医师指导下分别采用彩超（迈瑞DC-3，频率为1.2 MHz）检查，按照查体顺序进行。结筋点的彩超检查方法：采用高频线阵探头，将结筋点暴露于肌骨超声模式下的中位线上，根据超声下图像表现为肌束膜回声增强或增厚、肌腱回声信号改变、血流信号改变、滑膜增厚、滑囊积液等［13-15］，以医用无菌记号笔标记，并在查体记录表上登记。

2.2 统计学方法 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用t检验；计数资料以频数表示，采用χ2检验。对膝关节周围结筋病灶点的情况进行统计描述，结筋病灶点分布情况采用频次统计。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 一般资料 共纳入68例（134膝）KOA患者，其中男20例（39膝），女48例（95膝），男女比例为1∶2.4；年龄40～85岁，平均（54.41±10.66）岁。根据年龄将患者分为3组：青年组（≤44岁）29例（21.46%），中年组（45～59岁）56例（41.79%），老年组（≥60岁）49例（36.57%）。根据病程将患者分为3组：病程 < 5年组29例，病程5～10年组28例，病程 > 10年组11例。

3.2 患者结筋病灶点发病情况 所有经筋病灶点经查体医师与超声医师检查结果一致。

3.2.1 不同性别患者结筋病灶点发病情况 68例患者中，单膝关节发病2例，其中左膝关节发病1例，右膝关节发病1例，余66例患者均为双膝发病。不同性别患者结筋病灶点数量、分布情况见表1、表2。

3.2.2 不同病程患者结筋病灶点发病情况 根据不同病程患者情况分析发现，总体结筋病灶点数量最多的是病程 > 10年组患者，且左膝较右膝的差距小，在整体患者群体中，左膝出现的结筋病灶点数量多于右膝。其中病程 < 5年组患者出现频率最高的5个结筋病灶点依次为髌内下、胫骨内髁、胫骨结节、合阳次、委阳次，病程5～10年组患者出现频率最高的5个结筋病灶点依次为髌内下、胫骨内髁、胫骨结节、合阳次、委阳次，病程 > 10年组患者出现频率最高的5个结筋病灶点依次为髌内下、胫骨内髁、胫骨结节、髌外上、胫骨外髁。见表3、表4。

3.2.3 不同年龄患者结筋病灶点发病情况 根据不同年龄患者情况分析发现，总体结筋病灶点数量最多的是老年组患者，且左膝较右膝的差距小，在整体患者群体中，左膝出现的结筋病灶点数量多于右膝。其中青年组患者出现频率最高的5个结筋病灶点依次为胫骨结节、髌内下、胫骨内髁、委阳次、合阳次，中年组患者出现频率最高的5个结筋病灶点依次为髌内下、胫骨内髁、胫骨结节、合阳次、委阳次，老年组患者出现频率最高的5个结筋病灶点依次为髌内下、胫骨内髁、髌外上、胫骨结节、髌外下。见表5、表6。

3.3 膝关节常见结筋病灶点 对68例KOA患者的病情分析发现，出现频次最高的10个结筋病灶点依次为髌内下、脛骨内髁、胫骨结节、合阳次、委阳次、承筋次、髌外上、承山次、髌外下、足三里次。见表7。

4 讨 论

KOA是一种以关节软骨变性、破坏及骨质增生为特征的慢性骨关节疾病，临床以膝关节疼痛、肿胀、关节活动不利、晨僵等为主要表现，严重者可致畸致残［16］。本病的病理为软骨和硬骨质的病变，但迄今为止，尚未有一种药物被循证医学证实有改善或修复软骨或硬质骨的作用［17］，所以，临床症状改善并不理想。

KOA患者中疼痛是其主要症状，往往表现为静息时疼痛不明显或轻微，活动时加重，显然与骨质的改变关系不大。中医经筋理论认为，KOA属于经筋痹病，疼痛来源于“经筋”［18］。膝关节是全身最复杂，负重最大，受剪力最重的关节，因此，膝关节必须有复杂的结构以保持其稳定性，其中经筋组织是重要的组成部分［19-20］，所以，膝关节的经筋损伤十分常见。近年来，对KOA的经筋理论及经筋疗法的研究屡见报道，一般认为经筋应包括现代解剖学中的肌肉、韧带、筋膜、滑囊等组织［21-22］。KOA的康复治疗目的是缓解痛苦，恢复周围肌力及保持膝关节，周围肌力的恢复可以减少患KOA风险［23］，膝关节肌力的恢复及韧带、筋膜等周围软组织的改善更有助于KOA患者改善膝关节功能及提高静态平衡能力［24-25］。因此，明确KOA经筋损伤的分布特点，对临床意义重大。

膝关节主要涉及足三阳、足三阴6条经筋，因分布区域不同，在膝关节的运动中发挥不同的作用。足六经筋经膝关节的循行分布在《灵枢·经筋》有明确的记载：足太阳经筋“起于足小指，……邪上结于膝，……结于腘。其别者，结于踹外，上腘中内廉，与腘中并，上结于臀”，主要分布于后侧及腘窝，主屈伸踝膝和微旋膝的作用。足少阳经筋“起于小趾次趾，……结于膝外廉。其支者，另起外辅骨……”，主要分布于小腿外侧，膝股外侧，前于股前足阳明经筋交会，后在骶尾部与足太阳经筋会合。足阳明之筋“起于中三指，……邪外上加于辅骨，上结于膝外廉，……其支者，结于外辅骨，合少阳……”，主要分布在膝、踝、大腿前侧，主伸膝，伸踝运动。足太阴之筋“起于大指之端内侧，……其直者，络于膝内辅骨……”。足少阴之筋“起于小指之下，……与太阳之筋合。而上结于内辅之下……”，足厥阴经筋“起于大指之上，……上循胫，上结内辅之下……”。足三阴经筋分布于膝股内侧面，主要有稳定膝关节、伸膝、旋转膝股的作用。因此，膝关节的某些功能障碍，就会反映在经筋循行路线出现病变。

本研究中，KOA多为双膝发病，女性的平均结筋病灶点数量略高于男性；且女性的结筋病灶点分布较男性略微集中。病程 > 10年的患者结筋病灶点较病程 < 5年与病程5～10年分布频率明显增高，多因病程较长，膝关节力线明显改变，膝关节经过长期不正常的使用，膝周结筋病灶点部位出现集中现象。不同年龄组患者结筋病灶点数量总体差异不大，仅个别结筋病灶点如血海次的比例随年龄组增长频率明显增高。各种分组中最常见结筋病灶点为：髌内下、胫骨内髁、胫骨结节、合阳次、委阳次、承山次、足三里次、胫骨外髁、髌外上、成腓间、血海次。

从全膝关节整体来看，结筋病灶点分布于膝关节内侧频次明显大于膝关节外侧频次，分布于关节间隙或者较大肌肉间隙间的结筋病灶点频次普遍偏高，如膝关节间隙处的成腓间，腓肠肌内侧头与外侧头之间的委阳次、承筋次。整个膝关节最常见疼痛部位在髌内侧。由经筋来说，足三阴经筋与足阳明经筋病变更常见，考虑与这4条经筋与膝关节稳定性及伸膝关系密切。另外，从解剖学角度来说，股骨双髁关节面与股骨轴线在内侧相交呈一角，正常时为100°，但股骨机械轴线与股骨解剖轴线不平行，所呈的角度约为6°，这使髌骨有向外移位的倾向，因此，髌骨内侧受力更多，损伤也就更重。这可能是KOA内侧损伤常见的原因之一。

临床诊疗过程中，在对KOA患者进行触诊检查时，可以优先选择最常出现的结筋病灶点。治疗过程中在触诊“点”基础上，着重处理患者肌肉、骨缝、肌肉与骨之间间隙处的“线”，也就是足6条经筋循行部位。足三阳、足三阴经筋既相辅相成，又相互制约，解决好常见结筋病灶点后，次要结筋病灶往往可自行缓解，为经筋治疗KOA提供一个新思路。

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收稿日期：2023-05-18；修回日期：2023-07-02