类风湿关节炎患者睡眠障碍中医证型特征及影响因素分析

何晓芳　韦尼

【摘 要】目的：分析并探討类风湿关节炎（RA）患者睡眠障碍中医证型特点以及相关影响因素。方法：将125例RA患者按照睡眠障碍诊断标准分为RA睡眠障碍组与RA非睡眠障碍组。收集2组RA患者性别、年龄、病程等一般资料，同时进行中医辨证分型、睡眠质量评估、疾病活动度评价、功能状况以及焦虑抑郁状态评估，并对所收集的相关数据进行统计分析。结果：125例RA患者中，RA睡眠障碍组77例（61.60%），RA非睡眠障碍组48例（38.40%）。RA睡眠障碍组平均年龄显著大于RA非睡眠障碍组（P < 0.05），其中RA睡眠障碍组在45～59岁以及≥60岁这2个年龄段的患者数显著多于RA非睡眠障碍组（P < 0.05）。RA睡眠障碍组痰瘀痹阻证、风湿痹阻证人数显著多于RA非睡眠障碍组（P < 0.05）。与RA非睡眠障碍组比较，RA睡眠障碍组匹兹堡睡眠质量指数评分、DAS28-CRP评分、健康评估问卷评分、焦虑抑郁量表（HADs）评分、HADs-焦虑状态及HADs-抑郁状态评分更高（P < 0.05）。2组患者在性别、病程、疼痛视觉模拟评分法评分，以及血清红细胞沉降率、C反应蛋白、类风湿因子水平等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。结论：睡眠障碍是RA患者常见的并发症，尤其以45岁及以上年龄段患者更为多见，而痰瘀痹阻证、风湿痹阻证是合并睡眠障碍RA患者的主要中医证型。与RA非睡眠障碍患者相比，RA睡眠障碍患者疾病活动度更高，整体功能状况更差，且伴发焦虑抑郁状态的风险更高。

【关键词】 类风湿关节炎；睡眠障碍；中医证型；痰瘀痹阻证；风湿痹阻证

Analysis of TCM Syndrome Characteristics and Influencing Factors of Sleep Disorders in Patients with Rheumatoid ArthritisHE Xiao-fang，WEI Ni

【ABSTRACT】Objective：To analyze and explore the TCM characteristics of sleep disorders in patients with rheumatoid arthritis（RA）and related influencing factors.Methods：One hundred and twenty-five RA

patients were divided into an RA sleep disorder group and an RA non-sleep disorder group according to the diagnostic criteria for sleep disorders.General information on the gender，age，and course of disease of both groups of RA patients was collected.TCM syndrome differentiation and classification，sleep quality evaluation，disease activity evaluation，functional status，anxiety and depression status evaluation，and statistical analysis on the collected relevant data were conducted.Results：Among 125 RA patients，there were 77 cases（61.60%）in the RA sleep disorder group and 48 cases（38.40%）in the RA non-sleep disorder group.The average age of the RA sleep disorder group was significantly higher than that of the RA non-sleep disorder group（P < 0.05），with the RA sleep disorder group having significantly more patients in the age groups of 45～59 years and more than 60 years old than the RA non-sleep disorder group（P < 0.05）.The number of patients in the RA sleep disorder group with phlegm stasis obstruction syndrome and rheumatic obstruction syndrome was significantly higher than that in the RA non-sleep disorder group（P < 0.05）.Compared with the RA non-sleep disorder group，the RA sleep disorder group had higher Pittsburgh Sleep Quality Index scores，DAS28-CRP scores，Health Assessment Questionnaire scores，HADs scores，HADs-anxiety state，and HADs-depression state scores（P < 0.05）.There was no statistically significant difference（P > 0.05）between the two groups of patients in terms of gender，disease course，pain visual simulation evaluation score，as well as serum red blood cell sedimentation rate，C-reactive protein，and rheumatoid factor levels.Conclusion：Sleep disorders are a common complication in RA patients，especially in patients aged 45 and above.Phlegm stasis obstruction syndrome and rheumatic obstruction syndrome are the main TCM syndromes of RA patients with combined sleep disorders.Compared with non-sleep disorder patients with RA，RA sleep disorder patients have higher disease activity，poorer overall functional status，and a higher risk of accompanying anxiety and depression.

【Keywords】 rheumatoid arthritis;sleep disorders;TCM syndrome types;phlegm stasis obstruction syndrome;rheumatic obstruction syndrome

类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵袭性、对称性多关节炎为主要临床表现的全身性自身免疫病，除了造成关节强直、畸形以及呼吸系统、血液系统、神经系统等多系统损害外，还可导致焦虑、抑郁、睡眠障碍等一系列并发症，严重影响患者的生活质量［1］。近年来，由RA引发的睡眠障碍问题已经受到越来越多的学者关注。临床上单纯使用镇静助眠类西药虽可暂时改善睡眠状态，但长期疗效不佳，且存在诸多不良反应［2］。中医药治疗RA患者睡眠障碍效果显著，但目前相关研究较少，已发表文献更多为中医药治疗RA睡眠障碍疗效观察或医家经验介绍。笔者通过观察并评价RA患者睡眠质量状况，分析RA患者睡眠障碍中医辨证分型特点及相关影响因素，旨在对RA患者睡眠障碍进行早期识别诊断，提高中医辨证分型准确性和临床疗效，改善患者生活质量。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2021年1月至2021年12月在北京中医药大学东方医院风湿科就诊的门诊及住院RA患者125例，其中男19例（15.20%），女106例（84.80%）；平均年龄（60.62±11.64）岁；平均病程（11.58±3.54）年。本研究通过北京中医药大学东方医院临床伦理委员会批准。

1.2 诊断标准 按照2010年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）联合颁布的RA分类标准［3］。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准；②年龄18～75岁；③具有一定的独立阅读、理解书写能力，能详细叙述自身病情并完成问卷调查；④当前RA治疗方案维持至少1个月；⑤所有受试者知情同意。

1.4 排除标准 ①合并有其他风湿病者，如强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征、皮肌炎等；②排除原发病因可解释的睡眠障碍，如恶性肿瘤、感染性疾病等，以及临床诊断明确的一些疾病且持续存在引起的睡眠障碍，如甲状腺功能亢进等；③妊娠及哺乳期妇女。

2 方 法

2.1 分 组 参照美国睡眠医学会主编的《国际睡眠障碍分类》（第3版ICSD-3）及《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版）》中的《睡眠障碍诊断标准》［4］，将125例RA患者分为RA睡眠障碍组77例（61.60%），RA非睡眠障碍组48例（38.40%）。

2.2 睡眠质量评估 采用目前国际上通用的匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对2组RA患者睡眠质量进行评估。PSQI可评定近1个月的睡眠质量情况，具体评估内容包括主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物使用和日间功能障碍共7个条目，每个条目按0～3分计分，总分为0～21分，评分 > 5分提示存在睡眠障碍，得分越高说明睡眠质量越差。

2.3 中医辨证分型 辨证分型由4位工作年限在5年以上、职称至少为副主任医师的医生参照世界中医药学会联合会与中华中医药学会2019年制订的《国际中医临床实践指南类风湿关节炎》中的辨证分型标准［5］，对2组RA患者进行中医辨证分型，分为风湿痹阻证、寒湿痹阻证、湿热痹阻证、痰瘀痹阻证、瘀血阻络证、气血两虚证、肝肾不足证、气阴两虚证。

2.4 功能状况评估 采用健康评估问卷（HAQ）对2组RA患者功能状况进行评估。HAQ共8个问题，每个问题得分0～3分，得分越高提示功能状况越差。

2.5 炎症因子水平及疾病活动度评价 ①血清红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）水平：2组RA患者晨起空腹采血，检测血清ESR、CRP及RF水平。②DAS28-CRP：对2组RA患者进行DAS28-CRP评分，其中DAS28-CRP≤2.6分为缓解期，2.6 < DAS28-CRP≤3.2分为低度活动期，3.2 < DAS28-CRP≤5.1分为中度活动期，DAS28-CRP > 5.1分为高度活动期。③关节疼痛评分：采用视觉模拟评分法（VAS）对2组RA患者的关节疼痛程度进行评估。0分表示无疼痛，10分为重度疼痛，评分越高提示疼痛程度越重。

2.6 焦虑抑郁状态评估 采用医院焦虑抑郁量表（HADs）对2组RA患者焦虑抑郁状态进行评估。HADs包括焦虑和抑郁2个亚量表，共14个条目，其中7个条目评定抑郁，7个条目评定焦虑。在评分时，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性。

2.7 统计学方法 采用SPSS 25.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布以表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布以中位数和四分位数间距［M（P25，P75）］表示，采用Mann-Whitney U秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 2组患者性别、年龄、病程比较 在年龄方面，RA睡眠障碍组的（63.35±8.69）岁，显著大于RA非睡眠障碍组的（56.30±13.68）岁，差异有统计学意义（P < 0.05）。其中，RA睡眠障礙组18～44岁0例，45～59岁23例，≥60岁54例；RA非睡眠障碍组18～44岁6例，45～59岁16例，≥60岁26例。RA睡眠障碍组在45～59岁及≥60岁这2个年龄段的患者数显著多于RA非睡眠障碍组，差异有统计学意义（P < 0.05）。2组在性别、病程方面比较，差异无统计学意义

3.2 2组患者PSQI评分、HAQ评分比较 在PSQI评分、HAQ评分方面，RA睡眠障碍组均显著高于RA非睡眠障碍组，差异有统计学意义

3.3 2组患者中医证型分布比较 在中医证型分布方面，RA睡眠障碍组痰瘀痹阻证、风湿痹阻证证型人数显著多于RA非睡眠障碍组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3.4 2组患者DAS28-CRP评分、疼痛VAS评分以及血清ESR、CRP、RF水平比较 在疾病活动度方面，RA睡眠障碍组DAS28-CRP评分显著高于RA非睡眠障碍组，差异有统计学意义（P < 0.05）。但2组在疼痛VAS评分以及血清ESR、CRP、RF水平方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

3.5 2组患者焦虑抑郁状态评估比较 在焦虑抑郁状态评估方面，RA睡眠障碍组HADs、HADs-焦虑状态及HADs-抑郁状态评分均高于RA非睡眠障碍组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

4 讨 论

4.1 RA患者睡眠障碍的临床特点 睡眠障碍是RA患者普遍存在的并发症之一，不仅受到越来越多的学者关注，同时也是患者在临床诊疗过程中的主要诉求之一［6］。但目前对于导致RA患者出现睡眠障碍的发病机制仍不明确，在前期的研究中，笔者通过总结文献发现，高疾病活动度、免疫系统紊乱、疲劳、某些抗风湿治疗药物的使用，以及社会心理因素都与RA患者睡眠障碍的发生有关［7］。现有研究显示，RA患者伴发睡眠障碍的患病率为50%～75%［8］。本研究发现，RA睡眠障碍组共77例，占61.60%，这一研究结果与国内外学者关于RA患者睡眠障碍患病率的报道基本一致。在年龄方面，RA睡眠障碍组患者的平均年龄显著高于RA非睡眠障碍组（P < 0.05）。通过进一步分析比較发现，RA睡眠障碍组在45～59岁和≥60岁2个阶段人数显著多于RA非睡眠障碍组（P < 0.05），提示临床医师应加强对45岁及以上年龄段RA患者睡眠质量的关注。我国学者也通过PSQI问卷调查了RA患者睡眠状况及其影响因素，结果发现，睡眠障碍在老年、长病程及女性RA患者中更为明显［9］。但本研究发现，2组RA患者在性别、病程方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。尽管本研究已经通过睡眠障碍诊断标准对所有RA患者进行了分组，但对其具体睡眠状况仍缺少了解。鉴于此，本研究运用PSQI对2组RA患者睡眠质量进行评估，结果发现，RA睡眠障碍组患者PSQI平均（11.30±3.45）分，属于严重睡眠障碍，显著高于RA非睡眠障碍组患者的（3.65±1.26）分（P < 0.05）。国外学者发现，与其他风湿病相比，RA患者睡眠障碍患病率更高，整体睡眠质量更差［10］。我国学者也发现，RA患者比其他风湿病患者存在更多的睡眠问题以及更差的睡眠质量［11］。

4.2 RA患者睡眠障碍的中医证型特征 本研究发现，RA睡眠障碍组痰瘀痹阻证、风湿痹阻证的患者人数多于RA非睡眠障碍组（P < 0.05）。还有学者发现，湿热痹阻证也是睡眠障碍RA患者的主要证型之一［12］。本研究还观察到，RA睡眠障碍组中湿热痹阻证患者人数占患者总数的14.29%，但与RA非睡眠障碍组中同证型人数相比，差异无统计学意义（P > 0.05）。这可能与不同的研究所采用的RA中医辨证分型标准不同以及本研究所纳入样本量不足有关。

《灵枢·营卫生会》从天人相应的角度阐明了营卫运行与人体觉醒的内在联系。卫阳气机向外主动升发，白天循行于阳经，阳气充沛流畅，因此人体呈清醒状态；夜晚气机内敛，向内主静，营阴循于阴经，卫阳内潜入营血，阳气衰少，故人体安然入眠。《灵枢·邪客》云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳蹻陷，不得入于阴，阴虚故目不瞑。”因此，营卫失调被认为是睡眠障碍发生的重要原因，而营卫失调不仅是RA发病基础，也是导致痰瘀的主要因素。娄多峰［13］认为，正虚是RA尪痹发病的前提条件，而营卫阴阳失衡是正虚的主要表现形式之一，日久可进一步造成脏腑功能虚衰，导致痰瘀的产生。痰瘀既是RA的致病因素，也是病情进展过程中关键病理产物。痰瘀痹阻肢体关节经脉，一方面，脉络气血运行不畅，不通则痛，可见肢体关节疼痛；另一方面，痰瘀为有形之邪，久郁化热耗伤营血，导致机体阴阳失衡，阳盛阴虚，卫气独卫于外而营阴内虚，故诱发睡眠障碍。《济生方》云：“气结成痰，留蓄心包……睡卧不安。”认为痰浊扰心神可影响人体的睡眠状态，而《医林绳墨》也有“血乱而神明失常也”之说，清代医家王清任则进一步总结认为“夜睡梦多，是血瘀”“夜不安者，将卧则起……此血府血瘀”，强调营卫气血失调所形成的瘀血是导致睡眠障碍，尤其是顽固性睡眠障碍的重要原因，强调应当从瘀论治，但也要注意湿热痹阻证RA患者合并睡眠障碍的可能。《素问·宣明五气篇》中论述了内热耗伤阴血导致睡眠障碍的病机。心为神明之主，心脉气血充足五脏神安，内热耗伤心血而不能养心神，神机涣散发为不寐。清代医家何梦瑶在《医碥·不得卧》言：“卧属阴、属静，阴虚有火则动扰，故心烦而不得卧也。”风寒湿等外邪侵入是RA发病的外因，邪气久郁化热，湿热灼伤津液，损及筋骨关节，由此可见，热邪伤阴是RA与睡眠障碍的共同病机。

4.3 RA患者睡眠障碍的影响因素 本研究选取DAS28-CPR评分、疼痛VAS评分以及血清ESR、CRP、RF水平作为RA疾病活动度的评估指标，结果发现，RA睡眠障碍组患者DAS28-CPR评分显著高于RA非睡眠障碍组（P < 0.05）。目前认为，高疾病活动度是导致RA患者发生睡眠障碍的首要因素，病情高度活动所带来的多关节肿痛、持续性晨僵、关节功能受限等症状可直接影响患者睡眠质量［14］。SARIYILDIZ等［15］则认为，高疾病活动度可作为RA患者出现睡眠障碍的预测因子。国外学者进一步发现，睡眠障碍可以通过激活核转录因子-κB导致调控炎症因子的相关基因高表达，促进炎症信号释放，导致RA病情进展［16］。由此可见，高疾病活动度与睡眠障碍的关系是双向且处于恶性循环之中，RA患者夜间常因病情活动所带来的关节肿胀疼痛导致睡眠不佳，并最终出现睡眠障碍，而持续性睡眠障碍又可增强炎症反应，导致病情难以控制。还有学者发现，疼痛VAS评分、血清ESR和CRP水平与RA患者睡眠障碍之间存在正相关性，但本研究并未发现这一特征。推测一方面可能与所纳入的RA患者以60岁以上的老年人居多，而老年人群ESR可以出现生理性升高；另一方面所纳入的部分RA患者虽然存在关节肿痛症状，但仅波及少数关节，尚不足以导致作为全身性炎症水平反应的CRP升高。

此外，本研究还对2组患者的功能状况以及焦虑抑郁状态进行比较，结果发现，RA睡眠障碍组HAQ评分显著高于RA非睡眠障碍组（P < 0.05），提示存在睡眠障碍的RA患者功能状态更差。同时还有学者发现，高分值HAQ是RA患者伴发中度至重度睡眠呼吸暂停综合征的重要危险因素［17］。本研究还发现，与RA非睡眠障碍组相比，RA睡眠障碍组HADs总评分、HADs-焦虑状态评分、HADs-抑郁状态评分均显著升高（P < 0.05），提示存在睡眠障碍的RA患者更容易伴发焦虑抑郁情绪。HUGHES等［18］发现，睡眠障碍和焦虑抑郁在RA患者中普遍存在，共同构成患者日常生活中的非炎症负担。还有研究发现，焦虑抑郁状态被认为是RA患者发生睡眠障碍的重要危险因素之一，情绪障碍的存在可引起RA患者就医服药依从性下降，最终导致病情控制不佳，进而触发全身炎症级联式反应，诱发睡眠障碍［19］。反之，睡眠障碍又加剧不良情绪严重程度，降低RA患者生活质量。

由此可见，睡眠障碍是RA患者常见的并发症，尤其以45岁及以上年龄段的患者更为多见，而痰瘀痹阻证、风湿痹阻证是合并睡眠障碍RA患者的主要中医证型。与RA非睡眠障碍组患者相比，RA睡眠障碍组患者疾病活动度更高，整体功能状况更差，且伴发焦虑抑郁状态的风险更高。在今后的研究中，应该进一步扩大样本量，对不同中医证型的RA睡眠障碍患者在性别、年龄、病程以及疾病活动度、功能状况、焦虑抑郁状态等方面进行分析探讨。

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收稿日期：2023-07-10；修回日期：2023-08-15