益生菌联合Orem自护导向疗法在结肠癌行造口患者的应用*

关胜男,胡婕,焦树恒,刘璐,富越

哈尔滨医科大学附属第一医院 1肿瘤与腔镜外科,2住院处中心手术室(黑龙江哈尔滨 150001)

结肠癌是消化道常见恶性肿瘤疾病之一,主要指发生于结肠的上皮恶性肿瘤,多发于中老年人群,患者常有消化道出血、腹痛等症状[1]。目前,由于我国人们饮食习惯和生活方式的改变,其发病率也呈逐年上升的趋势[2]。手术治疗是治疗该病的有效手段之一,但由于患者术后排泄方式改变、切口疼痛导致长时间卧床等原因,容易影响患者胃肠功能恢复,同时由于患者在住院这段相对较短的时间里无法掌握造口护理技巧,出院后自我护理能力低下,易发生多种造口并发症,从而影响患者预后[3]。因此,如何促进造口患者术后胃肠功能的恢复,加强患者自我管理能力尤为重要。有研究表明,益生菌具有改善肠道菌群紊乱、调节肠道微生态平衡的作用,对促进胃肠道功能及营养指标恢复影响、重塑排便方式及排便习惯,降低炎性反应均有促进作用[4]。Orem自我护理模型是一种通过促进患者自我健康护理使患者能正确对待病情并在第一时间了解自身疾病变化,同时采取正确措施应对的护理模式,其在多种疾病的应用中均取得了良好的应用效果[5],而在肠造口中的应用稍少。对肠造口患者来说,实施Orem自护导向干预是期望通过强化心理干预和护理自我实操技能,一方面纠正患者对造口的错误认知及排斥心理,另一方面也有助于降低错误实操造成的术后并发症及病痛,双向保障患者术后的健康的造口自我护理认知和实操能力,并联合益生菌治疗,共同促进患者的胃肠功能、重塑排便行为,改善预后。鉴于此,本研究对将益生菌联合Orem自护导向干预疗法用于结肠癌造口术后干预中,并观察该疗法对结肠癌造口术后的作用效果,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院医学伦理委员会审核批准(伦理审批号:2019B046),所有研究对象均自愿参与本研究并签署知情同意书。选取2019年1月至2022年6月于我院行造口术治疗的100例结肠癌患者相关资料。采用随机数字表法,将患者以入院时间的先后顺序,按照1∶1比例随机分为对照组和观察组,每组50例。

纳入标准:(1)符合结肠癌的诊断标准[6];(2)首次行结肠癌造口手术治疗的患者;(3)年龄18～75岁;(4)TNM分期为Ⅱ～Ⅲ期,且ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级;(5)无精神疾病史,且语言沟通、表达能力正常者。

排除标准:(1)近期有微生态调节剂用药者;(2)已接受过化疗、放疗等治疗可能影响研究效果者;(3)合并其他严重脏器疾病或恶性肿瘤患者;(4)配合度差、资料不全者。

1.2 方法 本研究对照组及观察组患者采用双盲法。(1)受试者盲法:受试者入组后,观察组和对照组在不同的病区,两组全程无有效沟通途径;两组干预方法均由经过培训的干预人员按既定的干预方法进行,并禁止干预人员泄露不同的干预方法及内容。(2)观察者盲法:由不知晓受试者接受何种干预措施的两位观察者对受试者采用同一指标并按统一标准进行相关指标的评估与采集。破盲条件为:研究过程中,当观察组出现严重的心理排斥、疾病加重,应立即中止盲法治疗,并给予相应应急治疗。

1.2.1 对照组 患者实施造口术后常规护理干预:术后密切监测患者生命体征;妥善固定导管,保持各引流管引流通常,同时观察引流液的颜色、性状和量,加强伤口观察及切口部位有无渗血;遵医嘱给予患者镇痛、抗感染治疗;做好造瘘口护理,保持造瘘口周围皮肤干净无损伤;根据术后胃肠恢复情况进行饮食指导,鼓励患者尽量早期进食,但饮食以流质食物为主可适当增加富含膳食纤维素的蔬菜;指导患者术后早期下床活动,做好疾病知识宣教及心理护理。待患者符合出院标准后,告知患者复查的重要性并嘱术后一个月进行门诊随访。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予益生菌联合Orem自护导向干预疗法,主要流程如下:(1)组建干预小组:成立由护士长、营养师、造口师、心理咨询师、外科医师、康复训练师和责任护士组成的干预小组。由护士长统筹安排组员的各项工作任务。(2)制定干预方案:根据科室临床经验及借鉴国内外最新研究报道的基础上,利用循证医学和专家咨询相结合的方法确定益生菌联合Orem自护导向的干预内容,并进行预实验以确定最佳用药量和干预实施方案。(3)干预方法:益生菌可在患者术后第2天进行服用,选用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片(内蒙古双奇药业股份有限公司,S19980004,规格:0.5 g/片),3.5 g/次,3次/d,疗程为7 d。Orem自护导向干预模式包含了全补偿阶段、部分补偿阶段、支持-教育阶段和自护-管理阶段3个主要环节,所有干预内容均有干预实施参与以确保患者安全的前提下开展,共干预至术后1个月,各环节的主题及干预方法见表1。

1.3 评价指标

1.3.1 术后住院康复指标 记录比较患者首次肛门排气及排便时间、下床活动时间、住院时间等常规住院康复指标。

1.3.2 并发症发生率 记录术后1个月内发生吻合口瘘、尿潴留、尿路感染、肠梗阻、肺部感染、切口感染等并发症发生率。

1.3.3 营养状态指标 于干预前、干预后(术后1个月)采集患者清晨空腹静脉血并检测患者血清中血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PA)和血红蛋白(hemoglobin,Hb)水平。

1.3.4 创伤后成长水平 于干预前(术后3 d)、干预后(术后1个月)使用简体中文版创伤后成长评定量表(post-traumatic growth inventory,PTGI)[7]评价患者的创伤后成长水平。该量表包括5个维度,20个条目。量表采用Likert 6级评分法,总分为0～100分,得分越高表明个体创伤恢复越好。本研究中该量表总体Cronbach′s α系数为0.797,结构效度为0.864。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者在年龄、性别、文化程度、病程等基线资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),有可比性。见表2。

表2 两组患者一般资料比较 例

2.2 两组患者术后住院康复指标比较 观察组患者术后首次肛门排气、排便时间、下床活动及住院时间均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后住院康复指标比较

2.3 两组患者术后1个月内并发症发生率比较 观察组患者术后1个月内吻合口瘘、肠梗阻、尿潴留、尿路感染、肺部感染、切口感染发生例数均低于对照组,总发生率明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后1个月内并发症发生率比较 例

2.4 两组患者营养状态指标比较 与干预前相比,术后1个月两组血清ALB、PA、Hb水平均提高,且观察组血清ALB、PA、Hb水平均高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组患者干预前后营养状态指标比较

2.5 两组患者干预前后PTGI评分比较 与干预前相比,术后1个月两组PTGI各维度评分及总分均高于干预前,且观察组PTGI各维度评分及总分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表6。

表6 两组患者干预前后PTGI评分比较 分

3 讨论

由于早期症状不典型及筛查参与率低,导致多数结肠癌患者在确诊时已处于中晚期,肠造口术是治疗低位结肠癌的重要外科手段。手术改变了排粪的正常结构,患者从生理、心理方面都难以接受,大部分患者至少需要半年时间来适应造口生活,且随着快速康复理念的推进,不少造口患者住院时间大大缩短,多数患者及其家属无法在短时间内掌握造口护理技巧,致使患者自我护理能力低下,严重影响了患者术后预后质量。目前临床上,针对肠造口患者的护理干预多以围术期口头宣教和避免院内并发症发生为主,对患者术后居家康复阶段的造口自护能力缺乏持续关注。由于手术创伤较大,造口患者术后常发生菌群失调、胃肠道功能下降,对患者机体的快速康复极为不利。有研究发现益生菌可通过调节宿主肠道菌群和代谢谱,改善宿主肠道微生态平衡,激活免疫反应,降低炎症指标,从而对宿主产生有益影响[8]。Orem自理理论依据患者个体差异、自理缺陷分为完全补偿阶段、部分补偿阶段、支持教育系统,其强调以患者为中心,根据患者不同程度的自理缺陷提供相应的干预,最大限度地补偿自我护理不足,辅助患者逐步实现疾病的自我护理[9]。故将益生菌联合Orem自护导向干预疗法应用于结肠癌行造口患者术后康复中具有一定的适用性和可操作性。

肠道正常菌群是肠道屏障的重要组成成分,而手术、创口炎性反应等均会直接降低肠造口术后患者的有益菌群,容易造成便秘、造口不适或出血疼痛,对患者的胃肠道功能的恢复极为不利。本研究结果显示,干预后,观察组患者首次肛门排便排气时间、下床活动时间、住院时间、术后并发症发生率均低于对照组,与王晓晓等[10]研究结果接近。分析认为,本研究选用的益生菌为双歧杆菌乳杆菌,双歧杆菌乳杆菌有长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌活菌三种菌株,可直接补充肠造口患者胃肠道手术造成的菌群有益的细菌,拮抗有害菌群过度生长,扶持肠道厌氧菌,限制需氧菌生长,其中的双歧杆菌与肠黏膜上皮通过磷脂酸相互结合作用后占据肠黏膜表面位置,并形成一层生物屏障,保护肠壁,阻止有害细菌的入侵及定植[11]。研究表明[12-13],乳酸菌及双歧杆菌能与大肠杆菌竞争性吸附肠黏膜上皮细胞,并合成杀菌物质进而抑制致病菌及条件致病菌对肠黏膜上皮的定植和吸附,有效降低亚麻酸脂质过氧化物的生成继而有效抑制硝基奎宁-N-氧化还原酶的活性,并能够不同程度保护细胞脂质膜免受氧自由基的攻击,可减少细菌进入腹腔的数量,抑制炎症反应。在该阶段,对患者实施基于Orem自护模式的全补偿、部分补偿的阶段护理干预,为患者提供全方位的身心干预,从而为患者的快速康复提供了基本保障。

肠造口术作为一种巨大的应激源,对患者的身心均会造成不同程度的创伤,不少患者长时间内对造口存在恐惧、不接受、厌恶等不良心理,也不愿对造口进行积极护理,这对患者的身心健康极为不利。本研究结果显示,干预后观察组患者创伤性成长积极心理评分高于对照组。分析认为,研究中采用的Orem自护模式可针对不同自理缺陷的患者给予不同的补偿系统,通过全补偿、部分补偿、支持-教育、自护-管理等阶段性补偿干预不断强化患者的自理能力[14],使患者更积极地参与到自身疾病管理中,从而更好地提升预后质量,如部分补偿和支持-教育阶段,积极引导患者和家属共同参与护理,采用先示范后指导参与的方式,对患者自理缺陷的部分提供相应补偿干预逐步过渡到旁观指导干预,特别对造口护理认知缺乏甚至厌恶、恐惧的患者及时给予心理疏导和造口宣教,患者在疾病自我管理的摸索中也可得到正向激励及正确指导,明确了护士和患者的角色,使护理服务更恰当,能充分调动患者自理的主观能动性,使患者逐步实现造口自我管理,从多角度帮助患者提高自理能力和技巧,对增强疾病治疗信心和创伤性成长等积极心理均有积极作用。

ALB在物质代谢、物质运输、血液渗透压等方面有着重要的作用[15]。血清PA是由肝细胞合成的负性急性血清蛋白质,是一种非特异宿主防御物质,急性感染时PA在血清中浓度则迅速降低,是体内蛋白更新转换的良好指标,也是目前临床评价病患营养状况的重要指标[16]。Hb是一种运输氧的蛋白质,其含量高低与个体营养状况密切相关[17],当机体出现代谢、营养障碍时,ALB、PA、Hb则偏离正常范围,故ALB、PA、Hb是评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一。本研究结果发现,干预后观察组血清ALB、PA、Hb等营养指标水平高于对照组,与张颜等[18]相关研究结果接近,说明益生菌联合Orem自护导向干预疗法有助于提高肠造口患者的营养状况。分析可能原因,干预过程中对患者的饮食进行了督导,且通过Orem自护干预强化患者的积极心理支持,并增加胃肠道益生菌干预为患者营养指标的改善提供了重要前提。其可能涉及的营养机制是:一方面双歧杆菌乳杆菌三联活菌片服用后会在患者肠胃黏膜表面生成一道保护屏障,能够维持胃肠道正常菌群,有效抑制有害菌的生长,并且可能通过增加小肠绒毛表面积来维持肠壁结构完整性,可有效抵抗病毒细菌侵入,抑制毒素的吸收及病菌繁殖,降低毒素对胃肠黏膜的损伤,改善胃肠黏膜屏障功能,维持肠道微生态系统和通透性正常,有效提高患者的免疫力功能,预防胃肠道不良反应发生,从而增强营养物质的吸收能力[19],同时还可通过调节肠道菌群而发挥抗炎效果、抑制炎性反应,继而降低炎性应激对营养状态的影响,最终达到改善机体营养状态的目的[20]。另一方面,双歧杆菌乳杆菌三联活菌片可使有益菌数量明显增加,恢复肠道菌群平衡,促使肠道及消化器官的正常代谢,同时可代谢性调节肠道pH值,加强对铁、钙、锌等微量元素的吸收,同时双歧杆菌是人体中的原籍菌,可促进消化酶的分泌,促进维生素吸收、合成,加速机体对微生物及蛋白质的吸收[21-22],从而改善机体营养状态。

综上所述,短期来看,益生菌联合Orem自护导向干预疗法可有效提高肠造口患者的自护能力,降低胃肠道不良反应及并发症发生率,改善患者营养状况,促进结肠癌造口患者术后康复进程。本研究的不足之处为研究为单中心研究,样本量稍少、缺乏远期的随访观察,下一步有必要开展多中心研究,进一步扩大样本量,并开展远期的随访观测以验证或丰富相关研究结论,为提高肠造口患者的预后质量提供指导。

利益相关声明:本文无作者利益冲突。

作者贡献说明:关胜男:酝酿、设计与实施研究、统计分析资料,撰写、修改论文;焦树恒、刘璐、富越:实施研究与收集数据;胡婕:酝酿与设计研究、审阅、修改撰写的论文。