刘氏骨伤手法联合导引功法治疗腰椎间盘突出症临床应用专家推荐意见的调查研究

范志鸿,张贤,周鑫,李超

(1.无锡市中医医院,江苏 无锡 214000;2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院,上海 200437)

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎间盘发生退行性病变后,纤维环部分或全部破裂,髓核单独或连同纤维环、软骨终板向外突出,刺激或压迫窦椎神经和神经根,引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征[1]。LDH的治疗方法分非手术和手术两大类。与非手术治疗相比,手术治疗虽然能更快地缓解腰痛症状,但在中长期随访中并没有表现出优于非手术治疗的益处[2]。大部分LDH患者经非手术治疗可获得满意的疗效[3-4]。因此,在LDH的相关诊疗指南中,多推荐非手术治疗作为一线治疗方案[5-7]。手法治疗是临床常用的治疗LDH的有效方法[8-10]。但仅用手法治疗无法解决LDH易复发的问题。中国传统导引功法用于LDH的治疗,能有效增强患者的腰背部肌力、缓解疼痛、改善腰椎功能、减少复发[11-12]。孙树椿教授就强调功法锻炼对于治疗腰椎退行性疾病的重要性[13]。但目前对于LDH治疗手法的选择没有统一的标准,传统导引功法种类繁多却缺乏针对LDH的标准动作。为解决目前手法和传统导引功法治疗LDH面临的问题,我们采用德尔菲法进行了专家问卷调查,确立了刘氏骨伤手法联合导引功法治疗LDH的临床应用专家推荐意见,现总结报告如下。

1 调查对象与方法

1.1 刘氏骨伤手法联合导引功法治疗LDH的临床应用问题条目池构建由两名研究人员以“腰椎间盘突出症”“推拿”“手法”和“腰椎间盘突出症”“易筋经”“太极拳”“八段锦”“五禽戏”“导引”“功法”为关键词,检索中国知网、万方数据、维普网等数据库收录的手法和导引功法治疗LDH的相关文献。检索时限为1989年1月1日至2023年1月1日。对检索到的文献进行筛选,结合筛选出的文献和《伤科指要》[14]中介绍的刘氏骨伤手法治疗LDH的经验,经小组讨论和咨询专家意见,构建刘氏骨伤手法联合导引功法治疗LDH的临床应用问题条目池。

1.2 专家遴选专家遴选标准:①在三级甲等医院或中医药大学从事中医骨伤、推拿、康复专业的临床、科研或教学工作,且从业时间≥5年;②本科及以上学历,中级及以上职称;③熟悉手法和导引功法;④熟悉LDH的诊断和治疗。

1.3 问卷调查采用德尔菲法进行问卷调查。调查问卷采用微信、电子邮件等方式发放,并通过电话、现场访谈等方式解答专家对于问卷的相关问题。第1轮问卷调查完成后,根据专家意见修改或删除部分问题条目,形成下一轮专家调查问卷。每轮问卷调查周期均为1周。根据问卷调查的结果确立专家推荐意见。

1.4 问卷分析和数据统计填写完整并在调查周期内按要求提交的问卷为有效问卷。采用有效问卷回收率表示专家的积极程度。依据专家权威系数(confidence rate,Cr)评价专家权威性,Cr=(专家判断依据+专家熟悉程度)/2,Cr≥0.7为专家权威性较高[15]。专家判断依据分实践经验、理论分析、直觉、国内外文献4个方面,影响程度具体赋值见表1。专家熟悉程度分为很熟悉、熟悉、比较熟悉、不太熟悉、不熟悉5个等级,对应的赋值分别为1.0、0.8、0.5、0.2、0[16]。调查问卷中每个条目的专家认同度分很认同、认同、比较认同、一般认同、不认同、很不认同6个等级,分别赋值1、0.8、0.6、0.4、0.2、0[17]。计算每条条目专家认同度的均值和标准差,以均值>0.6为专家认同度高的标准。用变异系数(coefficient of variation,CV)评价专家意见协调度,CV=标准差/均值,CV越小,表示专家意见越协调,以CV>0.3作为条目删除或修改的标准[18-19]。采用SPSS27.0统计软件处理数据。

表1 专家判断依据影响程度赋值[16]

2 结 果

2.1 刘氏骨伤手法联合导引功法治疗LDH的临床应用问题条目池构建结果共筛选出手法治疗LDH的文献24篇,导引功法治疗LDH的文献21篇。构建的刘氏骨伤手法联合导引功法治疗LDH的临床应用问题条目池共有18条相关条目。

2.2 第1轮专家遴选和问卷调查结果共遴选出专家33位,专家权威性较高(Cr=0.91),专家基本信息见表2。共发放问卷33份,回收有效问卷33份,专家积极性100%。各条目的专家认同度均值均大于 0.7,专家认同度较高(表3)。对CV>0.3的条目进行修改和删除,将条目“巨大型LDH患者应慎用刘氏骨伤疗法中的转腰手法”中“转腰手法”改为“整复类手法”,删除条目“LDH急性期治疗以松解类手法为主(慎用整复类手法)”中“慎用整复类手法”部分,删除“两手攀足固肾腰”“倒撵猴”“霸王举鼎势”3条导引功法相关条目,形成第2轮调查问卷。

表2 刘氏骨伤手法联合导引功法治疗腰椎间盘突出症的临床应用问题第1轮问卷调查专家基本信息

表3 刘氏骨伤手法联合导引功法治疗腰椎间盘突出症的临床应用问题第1轮问卷调查结果

2.3 第2轮专家遴选和问卷调查结果共遴选出专家28位,专家权威性较高(Cr=0.96),专家基本信息见表4。发放调查问卷28份,回收28份,有效问卷28份,专家积极性100%。各条目的专家认同度均值均大于0.7,专家认同度较高(表5),仅“卧虎扑食式”条目的专家认同度CV>0.3,删除该条目,调查结束。

表4 刘氏骨伤手法联合导引功法治疗腰椎间盘突出症的临床应用问题第2轮问卷调查专家基本信息

表5 刘氏骨伤手法联合导引功法治疗腰椎间盘突出症的临床应用问题第2轮问卷调查结果

3 讨 论

LDH归属于中医学“腰痛”“腰腿痛”“痹证”等范畴,目前关于LDH中医病因病机的认识多基于“筋出槽、骨错缝”及“筋骨失衡”理论。经筋拘急可导致脊柱局部软组织应力异常,限制经筋“束骨而利机关”的功能,从而诱发脊柱结构性损伤和疼痛[20-21]。江苏省非物质文化遗产——“刘氏骨伤疗法”对于筋骨疾病的治疗强调“重理筋、微调骨”,认为“筋强则骨坚,筋顺则骨正”,强调运用手法时医生必须做到“心领神会、刚柔相济、相其形势、婉转运用”[22]。刘氏骨伤手法治疗LDH的经验在专家问卷中也得到普遍认同,基本明确了LDH急性期以松解类手法为主,而松解类手法操作时以“按、揉、点”为主,以及整复类手法的禁忌证和适应证。

中国传统导引功法讲究“天人合一,内外同调”,以“外练”带动“内练”,从而调理经脉、柔顺筋骨,达到强身健体、治疗疾病的目的。传统导引功法种类多样、动作复杂,单独一种导引功法无法对腰背部肌肉进行针对性锻炼。本研究中筛选出五劳七伤往后瞧、云手、虎戏及鹿戏4个用于LDH患者锻炼的功法动作,其中虎戏包括虎举与虎扑,鹿戏包括鹿抵和鹿奔,考虑到患者下肢放射痛及腰部活动受限等因素,在虎戏及鹿戏中只保留虎举和鹿奔2个动作。这4个导引功法动作除了可以拉伸腰背部肌肉、增强腰背部肌肉肌力外,还可通过前屈、后伸、左右旋转等方式活动脊柱,恢复腰椎关节活动功能。五劳七伤往后瞧可拉伸腰背部肌肉,增强肌肉力量;云手可左右旋转腰椎,改善腰椎活动度;虎举和鹿奔既可拉伸腰部肌肉增强肌肉力量,又可活动腰椎关节改善腰椎活动度。

本研究确立了刘氏骨伤手法联合导引功法治疗LDH的临床应用专家推荐意见:LDH的手法治疗强调“筋”的重要性,应以“筋强则骨坚,筋顺则骨正”为指导,重理筋、微调骨;手法操作应遵循“松解-整复”的顺序进行,松解类手法以“按、揉、点”为主,针对不同的病变节段整复手法应有所变化;对于合并严重骨质疏松的LDH患者及巨大型LDH患者应慎用整复类手法;LDH急性期治疗以松解类手法为主,缓解期和恢复期宜选择手法联合导引功法治疗;联合应用的导引功法动作有八段锦中的五劳七伤往后瞧、太极拳中的云手及五禽戏中的虎举和鹿奔。