肝病患者什么情况下需要进行胃肠镜检查？

文 贺娜 王梓依（西安医学院第一附属医院）

多数慢性肝病自然病程包括肝炎、肝硬化、原发性肝癌等，俗称“肝病三部曲”，而肝硬化阶段是决定其临床结局的关键性病理改变。那么如何知道自己到底是不是已经发展为肝硬化了呢？这就需要了解肝硬化的诊断以及内镜检查的重要性。

一、什么是肝硬化？

肝硬化是“由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病”，通俗理解为：如果把肝脏比作一个小区，小区里有很多的房子叫作“肝小叶”，其中的砖为“肝细胞”，小区有一个入口－“门静脉”和一个出口－“肝静脉”（入腔静脉），现由于各种原因导致砖逐渐被破坏，房子逐个倒塌，进而需要重建，但不会在原址上重建，重建的新房就是“假小叶”，新房会挤压占用小区内的道路，使小区道路交通拥挤，逐渐僵化，肝硬化也就形成了。

肝硬化早期即代偿期患者无明显症状，肝功能正常或轻度异常。当肝硬化进入失代偿期，即小区的入口进不去了，就会出现“门静脉高压”，门静脉高压给我们的三个信号为：脾大、腹水和侧支循环形成。侧支循环形成导致静脉曲张破裂出血会危及生命，且上消化道出血是门静脉高压最常见的并发症，有研究显示首次出血死亡率高达30%～35%。而最直接且最准确地了解这一信号就需要通过胃肠镜检查。

二、肝硬化患者行胃肠镜检查可以解决哪些问题？

明确这一问题的基础是需要了解最重要的人肝静脉，也是人体营养物质吸收主要的血管，即门静脉，它和腔静脉（入心）之间有四条暗道，分别是：1、胃底、食管下段交通支；2、直肠下端、肛管交通支；3、前腹壁交通支；4、腹膜后交通支。这“四条暗道”平时比较细小，血流量很少，但当肝硬化时，门静脉血液经肝脏回流至腔静脉主干道受阻，门静脉压力升高，“四条暗道”则大量开放、扩张、扭曲、曲张。其中最重要的就是“胃底－食管下段静脉”曲张，曲张的血管壁较薄，在食入硬质食物、猛烈咳嗽或腹内压增高时容易破裂造成上消化道大出血，这是临床上一种最常见、危及生命的并发症，此时胃镜的作用在于：1、评估食管-胃底静脉曲张的情况以及出血的风险，决定是否需要做进一步的治疗；2、如果食管-胃底静脉曲张明显（能够看到蚯蚓状、瘤样静脉迂曲），医生会在无痛胃镜下对曲张静脉进行套扎、注射硬化剂或组织胶注射，以使曲张的食管－胃底静脉消失；3、出血患者明确出血部位并当即止血。

除上述情况以外，门静脉高压还可以使胃黏膜静脉回流缓慢，屏障功能受损，易发生胃十二指肠溃疡甚至出血。此外，随着门静脉的四条暗道广泛渗血，会导致门静脉高压性胃病，即出现反复或持续少量呕血及黑便，也会导致门静脉高压性肠病，出现反复黑便或便血。当肝硬化患者伴有以上症状时，在胃镜和肠镜下可明确出血原因和出血部位并及时止血。

三、肝硬化患者胃肠镜检查如何选择？

胃镜检查作为诊断食管-胃静脉曲张或破裂出血的金标准，什么时候需要进行呢？

1，需要进行胃镜筛查的人群：肝硬化患者均需要常规行胃镜检查并定期复查，还有一些患者发生高危食管-胃静脉曲张（中等或较大的食管静脉曲张，或小的食管静脉曲张伴有具有红色征）的可能性很高，需要通过胃镜筛查：（1）失代偿期晚期慢性肝病患者（肝硬度≥20kPa或血小板计数≤150×109/L）；（2）代偿期晚期慢性肝病患者肝硬度≥20kPa或血小板计数 ≤150×109/L且未接受非选择性β受体阻滞剂（如卡维地洛）治疗。

2，食管-胃静脉曲张的预防与治疗：在初次胃镜检查或筛查过后，若无静脉曲张，建议“两年一次”胃镜检查。若有静脉曲张，根据静脉曲张的严重程度选择相应的治疗方式：首次内镜治疗后“2-4周”应胃镜检查，评估治疗效果。可间隔2-4周序贯性治疗多个周期，以静脉曲张消失或无再出血风险为治疗终点；静脉曲张消除或明显减轻后“至少12个月胃镜检查一次”，评估食管-胃静脉曲张复发及出血的风险。

3，食管-胃静脉出血的预防与治疗：消化道出血是肝硬化失代偿期最常见并发症，对于肝硬化消化道易出血的患者我们需要格外警惕，重视一级预防：对于无法接受非选择性β受体阻断剂（如卡维地洛）治疗且上消化道内镜筛查证实高危食管-胃静脉曲张的患者，应行预防性内镜治疗，首选内镜套扎术，应每2-4周重复一次，直至根除静脉曲张。在根除后的第一年，每3—6个月进行一次胃十二指肠镜检查，以查看有无复发风险。当肝硬化患者出现呕血、黑便或便血等临床表现时需要及时胃肠镜检查明确出血部位并及时止血。

胃镜检查不仅可以直观地看到肝硬化门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张程度，明确是否合并门静脉高压性胃病等，更重要的是在预测近期出血风险及在出血时予以内镜下治疗，均具有重要的意义。因此，肝硬化确诊的患者均应遵照医嘱规范行胃镜检查，必要时定期复查，以期早诊早治，降低肝硬化所致出血率，改善肝硬化患者临床结局，全力提升患者的生存质量。