乳腺磁共振成像肿块形态特征在良恶性鉴别诊断中的应用价值*

刘永天，周彦汝，张 刚

河南中医药大学第一附属医院磁共振室，河南 郑州 450000

乳腺癌已成为全球最常见的恶性肿瘤，也是女性癌症相关死亡的主要原因［1］，早期发现、早期诊断和早期治疗能够有效提高乳腺癌患者的生存率［2］，因而对乳腺良恶性肿块的鉴别诊断具有重要的意义。磁共振成像（MRI）在乳腺疾病的诊断与鉴别诊断中应用越来越广泛，具有无创、图像清晰等优势，可通过多序列呈像对形态学进行显示［3］。本研究通过对乳腺MRI良恶性肿块的形态特征进行对照研究，分析其诊断效能，并探讨乳腺MRI 肿块形态特征对肿块良恶性鉴别诊断的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集河南中医药大学第一附属医院2020 年8 月—2021年8 月451 例进行乳腺MRI 检查患者的临床资料，建立纳入及排除标准，进行病例筛选。纳入标准：（1）乳腺肿块型病变；（2）MRI 检查前未经穿刺活检和治疗；（3）MRI检查后接受穿刺活检或手术切除取得病理结果。排除标准：（1）灶点状及非肿块型病变；（2）无病理结果；（3）男性病例；（4）MRI 图像质量差的病例。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 MRI检查设备与检查方法

使用Philips Ingenia 3.0T MR扫描仪，应用乳腺专用相控阵线圈进行检查。患者取俯卧位，双乳自然悬垂于线圈中，乳腺无受压变形，前胸壁紧贴乳腺线圈。扫描序列包括T1WI 序列、 T2WI 序列、 弥散加权成像（diffusion-weighted imaging，DWI）序列、磁共振成像动态对比增强（dynamic contrast-enhanced of magnetic resonance imaging，DCE-MRI）序列。DWI 采用SE 平面回波成像序列，b 值取0、800 s/mm2，视野（FOV） 34 cm，层厚4 mm，层数32，层间距1 mm，TR 4 912.3 ms，TE 61.6 ms。DCE-MRI 序列及参数：采用mDIXON-FFE 序列，TR 8.0 ms，TE 0.0 ms，层厚2 mm，层间距-1 mm，FOV 350 mm×350 mm，每期扫描时间55 s，共扫描7 期。动态对比增强扫描方法：在注射对比剂前扫描第1期，之后注射对比剂并延时15 s启动扫描，连续扫描6期，中间无间隔，总扫描时间6 min 40 s。对比剂使用钆喷酸葡胺注射液，注射剂量为0.2 mmol·kg-1，流速为2.0 mL·s-1，经肘静脉注入，之后以相同速率注入20 mL生理盐水冲管。

1.3 MRI图像分析

所有病例MRI 检查资料由2 名经验丰富的MRI 诊断医师进行分析，协商确定最终诊断结果，不能达成一致时，由另一主任医师确定最终结果。对动态对比增强图像行最大信号强度投影获得最大强度投影（maximum intensity projection，MIP）图。乳腺肿块最大径定义为肿块最大径线，肿块最大径在MIP 图和早期动态对比增强（注射对比剂后第2期）图像上测量［4-5］，对比MIP图及早期动态对比增强图像测量值，确定肿块最大径所在图像，并取此图像上测量值，测量3 次取平均值。依据美国放射学会（American College of Radiology，ACR） 乳腺影像报告和数据系统［6-8］（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS; 2013 年第5 版），将乳腺肿块形状分为圆形、卵圆形（可有2～3 个分叶）和不规则形3 类，以圆形、卵圆形为良性诊断标准，以不规则形为恶性诊断标准；将乳腺肿块边缘分为清晰光整、不规则和毛刺3 类，以边缘清晰光整为良性诊断标准，以边缘不规则、毛刺为恶性诊断标准。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，进行正态性、方差齐性检验，符合正态性、方差齐性，采用两独立样本t 检验；符合正态性但不符合方差齐性，采用校正t 检验。若为偏态分布，统计描述采用中位数（四分位数间距）表示，即以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann Whitney U检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2或Fisher 确切概率法检验。检验水准α=0.05，均为双侧检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。连续变量的诊断效能评价采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析。

2 结果

2.1 临床资料

451 例乳腺MRI 检查病例中，排除治疗后病例35 例，排除无病理病例96例，排除灶点状病例113例，排除非肿块型病例115 例，排除男性病人1 例，最终纳入肿块型病例91 例。以病理结果为金标准，40 例为良性肿块，51 例为恶性肿块。40 例良性肿块中，腺病11 例，纤维腺瘤25例，导管内乳头状瘤2 例，良性叶状肿瘤2 例。51 例恶性肿块均为浸润性导管癌，其中4 例伴局灶粘液腺癌，病理分级35例为Ⅱ级，16例为Ⅲ级。

2.2 良恶性组肿块最大径差异性情况

良性组肿块最大径为（15.15±6.21）mm，恶性组肿块最大径为（22.76±11.57） mm，差值为7.615 ［95%CI（3.588，11.641）］，差异有统计学意义（t=3.758，P＜0.001）。

2.3 良恶性组肿块形态特征情况

良性组肿块形状以卵圆形为主，恶性组肿块形状以为不规则形为主，良恶性组肿块形状比较，差异有统计学意义（P＜0.001）；良性组肿块边缘以清晰光整为主，恶性组肿块边缘以为不规则和毛刺为主，良恶性组肿块边缘比较，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。1 例良性肿块及1例恶性肿块的形态特征，见图1。

图1 1例良性肿块及1例恶性肿块的形态特征

表1 良恶性组肿块形态特征情况例（%）

2.4 乳腺肿块形态特征的诊断效能情况

对肿块最大径进行ROC 分析，曲线下面积（area under curve，AUC） 为0.740，AUC 的95%CI为（0.637，0.842），最大约登指数为0.39，最佳阈值为15.50 mm。肿块形态特征良恶性诊断效能分析，见表2。

表2 肿块形态特征良恶性诊断效能情况%

3 讨论

乳腺肿块良恶性鉴别诊断有重要的临床意义，对患者进一步检查和规划治疗方案有重要的参考作用。在乳腺影像学检查技术中，MRI 应用越来越普及，而且在中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范中被作为乳腺癌高危人群的筛查手段之一［9］。乳腺肿块的形态学特征是肿块良恶性鉴别诊断的重要依据之一，乳腺肿块形态特征在X 线摄影中容易被混合型或致密型乳腺实质遮挡［10］，且研究表明我国女性乳腺实质以混合型为主［11-12］，乳腺超声对于肿块形态特征的显示容易受到操作者人为因素的干扰，而乳腺MRI具有很好的对比度，软组织分辨力高，且可多方位多角度成像，能够很好地显示肿块的形态特征。

本研究结果显示，恶性组患者肿块最大径大于良性组患者，其原因可能在于乳腺肿块生长方式不同，恶性肿块代谢旺盛，细胞增殖速度快，生长相对迅速，而良性肿块生长相对缓慢，在相同时间内，恶性肿块最大径通常较良性肿块大。但乳腺肿块最大径与肿块发现的时间也有一定关系，良性肿块发现的晚，最大径可以较大，恶性肿块发现的早，最大径也可以较小，同时，在本研究中也显示出乳腺良恶性肿块最大径存在重叠，因此对于单个乳腺肿块病例来讲，肿块最大径对良恶性的鉴别诊断价值有限，在对肿块良恶性进行判断时仍需要结合其他征象进行综合分析。然而，在较大的样本量时，良恶性肿块的最大径显示出了差异，因而，肿块最大径常常被纳入多因素logistic回归分析中。Kawai 等［13］对250 例乳腺病灶的研究显示乳腺病灶最大径的阈值为12.00 mm，经多因素logistic回归分析发现，最大径对病灶的BI-RADS分类有重要的价值。有研究［14-15］发现以肿块最大径15.00 mm 为阈值，并最终纳入了乳腺MRI肿块病变良恶性鉴别的logistic回归模型中。本研究对肿块最大径进行ROC分析，依据最大约登指数，肿块最大径阈值为15.50 mm，有利于后续多因素logistic回归分析中进一步应用。

依据ACR的BI-RADS（2013年第5版）描述，乳腺肿块形状分为圆形、卵圆形（可有2～3 个分叶）和不规则形，肿块边缘分为清晰光整、不规则和毛刺。肿块的形状和边缘常常结合起来进行评价，良性肿块多表现为圆形或卵圆形肿块并边缘光整，恶性肿块多形态不规则伴肿块边缘不规则或毛刺。本研究中，良性组肿块形状以卵圆形为主，其次为圆形，同时肿块边缘以清晰光整为主，恶性组肿块形状以不规则形为主，其次为圆形，同时边缘以不规则和毛刺为主。

乳腺良恶性肿块形状与边缘产生差异的原因可能在于，良性肿块通常较均质，呈膨胀性生长，对周围组织产生挤压和推移，形态多为圆形或卵圆形伴边缘光整，部分良性病变边缘可见光整的晕环征，而恶性肿块向周围组织浸润生长，呈不规则形伴边缘毛刺，从而使良恶性肿块的形状与边缘表现出差异。需要注意的是恶性组肿块仍有33.3%表现为圆形肿块，而良性组也有22.5%的病变呈圆形，说明圆形肿块在进行良恶性鉴别时，必须结合肿块的边缘以及其他征象来进行分析，肿块的边缘特征在良恶性组间重叠相对较少，敏感度以及特异度均较高，诊断效能高于肿块形状。

综上所述，乳腺MRI肿块形态特征分析能够较好的鉴别部分乳腺肿块的良恶性，在肿块最大径、肿块形状、肿块边缘中，以肿块边缘的良恶性鉴别诊断效能最高，有较高的临床应用价值。乳腺良恶性肿块最大径最佳阈值为15.50 mm，可应用于后续多因素logistic回归分析中。本研究为回顾性研究，研究过程中难免存在偏倚，且由于就诊人群的限制，在纳入的病变种类、恶性病变的病理分级方面存在一定的局限，需要进一步扩大病种范围及病例数量，持续进行研究。