不同浓度罗哌卡因在老年髋关节全麻手术中的应用

郭 玮，杨晓斌，华 东，陈美银

1.德驭医疗马鞍山总医院麻醉科，安徽 马鞍山 243000；2.马鞍山市人民医院麻醉科，安徽 马鞍山 243000

老年髋关节手术临床上一般采用椎管内麻醉，但遇到椎管内穿刺困难或长期服用抗凝药等椎管内麻醉禁忌，需要选用全身麻醉。研究［1］表明，超声引导下髂筋膜间隙阻滞（FICB）复合全麻可很好地满足髋关节手术镇痛要求，同时也有利于降低住院成本。神经阻滞效果的好坏很大程度上取决于局麻药物的浓度和剂量。而老年人经常合并各种慢性疾病，对局麻药的耐受差，容易产生并发症。目前对老年患者行FICB 的局麻药药量的研究还不多，没有得到明确的结论。基于此，本研究对不同浓度罗哌卡因的镇痛效果、不良反应、舒适度状况进行评估比较，以期对临床应用提供参考。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经德驭医疗马鞍山总医院伦理委员会批准，选取2019 年1—12 月在德驭医疗马鞍山总医院行髋关节置换手术的120 例患者作为研究对象。纳入标准：年龄≥65岁、ASA 分级［2］Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：既往有未经控制的高血压、糖尿病，严重肝、肾疾病，房室传导阻滞，局麻药过敏，穿刺部位感染者，全部入选者对研究方案知情同意。将其随机划分为A 组（0.250%）、B 组（0.375%）、C组（0.500%）3 种不同浓度的罗哌卡因进行FICB 复合全麻，每组各40 例患者。3 组患者年龄、BMI、手术时间、术中出血量具有可比性（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者一般情况（±s）

表1 3组患者一般情况（±s）

组别A组（n=40）B组（n=40）C组（n=40）F值P值年龄（岁）71.5±5.7 72.4±7.9 71.9±5.8 0.190 0.827 BMI（kg/m2）22.4±3.1 22.9±3.3 22.8±3.3 0.268 0.765手术时间（min）120.5±30.4 124.5±34.1 129.2±40.7 0.608 0.646术中出血量（mL）110.8±39.5 105.6±40.2 102.8±41.7 0.402 0.670

1.2 方法

1.2.1 超声引导下FICB 的实施 所有患者均于超声引导下行FICB（研究表明0.500%罗哌卡因用于FICB，相对适宜的剂量为34.3 mL［3］。本研究中复合全麻，FICB 作为补充和辅助镇痛，故选择30 mL 的容量阻滞）。患者入室，监测心跳、血压、心电图、血氧饱合度、脑电双频指数（BIS），将右美托咪定以0.8 μg/（kg·h）泵注。患者仰卧位，由麻醉护士依据分组配置相应浓度的罗哌卡因给麻醉医师，使用“沙漏征”［4］法进行阻滞。将二维便携式超声仪（美国，SonoSite M-Turbo）高频线阵超声探头（7～13 Hz）平行放置于腹股沟韧带上方，调节影像直至清晰显示阔筋膜、髂筋膜，髂腰肌、股动脉等。探头旋转90°，与腹股沟韧带垂直，可发现缝匠肌及腹内斜肌组成横置的“沙漏”。局麻后平面内进针，进入到对应的肌间隙，注入相应浓度罗哌卡因30 mL。超声下可发现药物充分分隔开髂腰肌与髂筋膜。20 min 后针刺法检测大腿外侧皮肤感觉无痛则认为阻滞成功。

1.2.2 麻醉方法 麻醉方式均选择FICB 复合气管插管全麻。全麻诱导：舒芬太尼2 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg 诱导插管。维持：术中吸入七氟醚，切皮时开始靶控输注瑞芬太尼血浆浓度2～3 ng/mL，维持脑BIS 值45～60。手术结束前10 min 停用右美托咪定、七氟醚、瑞芬太尼，待呼吸正常且神志清醒后拔管送入PACU。

1.2.3 术后镇痛 取得患者知情同意后，术后不使用镇痛泵，依靠FICB 阻滞镇痛。目的是避免镇痛泵对患者术后疼痛评分的干扰以及镇痛药物副作用，告知患者24 h内自评疼痛评分≥4 分呼叫麻醉医生，单次静脉给予5 μg 舒芬太尼补救镇痛。

1.3 观察指标

1.3.1 主要观察指标 术中阿片类用量：计算瑞芬太尼平均用量，术后舒芬太尼追加总量；术后疼痛评价：记录术后6 h、12 h、24 h 时静止和运动VAS 评分；术后运动功能：采用徒手肌力法［5］评测患者术后6 h、12 h、24 h股四头肌肌力大小，分为0～5共6个等级，级别越高表示肌力越强；同时记录患者直腿抬高高度。

1.3.2 次要观察指标 术后12 h 改良Bromage 评分［6］（分为0～3 级，级别越高，运动神经阻滞越强）；术后24 h 内恶心呕吐PONV 评分［7］；术后24～48 h BCS 舒适评分［8］（分为0～4 分，分数越高，舒适度越高）；术后24～48 h 康复依从性［9］（分3 级：2 表示完全依从；1 表示部分依从；0表示不依从）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者主要指标情况

与其他两组相比，A 组的术中、术后舒芬太尼用量都更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；B、C两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组患者阿片类药物使用情况（±s）

表2 3组患者阿片类药物使用情况（±s）

组别A组（n=40）B组（n=40）C组（n=40）F值P值LSD P值A-B A-C B-C瑞芬太尼[μg/（kg·h）]0.09±0.04 0.05±0.01 0.04±0.01 70.075＜0.001舒芬太尼追加量（μg）2.8±6.5 1.8±4.2 0.9±3.4 5.061 0.009＜0.001＜0.001 0.089 0.021 0.007 0.687

B 组和C 组术后6 h、12 h、24 h 的运动疼痛评分均低于A 组，且C 组术后24 h 运动痛低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组术后6 h、12 h、24 h 的直腿抬高高度，股四头肌肌力均高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）；B组术后12 h直腿抬高高度、股四头肌肌力高于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 3组患者的术后疼痛及运动情况（±s）分

表3 3组患者的术后疼痛及运动情况（±s）分

指标静息痛A组（n=40）B组（n=40）C组（n=40）F值P值LSD P值A-B A-C B-C运动痛A组（n=40）B组（n=40）C组（n=40）F值P值LSD P值A-B A-C B-C术后6 h 术后12 h 术后24 h 术后6 h 术后12 h 术后24 h 2.1±0.5 1.8±0.4 1.7±0.3 2.330 0.106 2.2±0.4 2.2±0.3 1.9±0.3 1.769 0.180 2.4±0.3 2.4±0.4 2.1±0.3 2.232 0.117 3.0±0.3 2.7±0.2 2.6±0.2 3.953 0.025 4.1±0.3 3.6±0.2 3.3±0.2 4.783 0.012 4.9±0.1 4.5±0.3 4.4±0.3 4.866 0.011 0.125 0.053 0.606 0.351 0.065 0.351 0.781 0.100 0.056 0.028 0.012 0.748 0.027＜0.001 0.044 0.046 0.003 0.312 3.6±0.5 3.0±0.4 2.8±0.5 9.481＜0.001 3.7±0.6 3.2±0.3 2.9±0.3 8.222 0.001 3.9±0.6 3.5±0.4 3.0±0.4 3.953 0.025 7.1±1.8 5.9±2.6 5.7±1.9 5.214 0.008 11.4±3.1 10.2±3.3 8.9±2.4 4.731 0.013 17.8±7.8 15.8±4.8 16.0±3.7 3.827 0.028 0.019＜0.001 0.058 0.027＜0.001 0.082 0.038＜0.001 0.022指标股四头肌肌力A组（n=40）B组（n=40）C组（n=40）F值P值LSD P值A-B A-C B-C直腿抬高高度（cm）A组（n=40）B组（n=40）C组（n=40）F值P值LSD P值A-B A-C B-C 0.011 0.005 0.745 0.040＜0.001 0.029 0.016 0.026 0.841

2.2 3组患者次要指标情况

A 组术后24 h 内恶心呕吐程度高于B、C 两组，康复依从性和舒适度低于B、C两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B 组术后恶心呕吐评分高于C 组，康复依从性和BCS 舒适度评分低于C 组，差异无统计学意义（P＞0.05）。A 组术后12 h 改良Bromage 评分低于B 组，差异无统计学意义（P＞0.05）；B 组术后12 h 改良Bromage 评分低于C组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 3组患者次要指标情况（±s）分

表4 3组患者次要指标情况（±s）分

组别A组（n=40）B组（n=40）C组（n=40）F值P值LSD P值A-B A-C B-C改良Bromage 1.3±0.4 1.7±0.3 2.1±0.3 7.399 0.001恶心呕吐2.9±2.7 1.3±0.9 1.2±0.7 11.905＜0.001康复依从性0.9±0.3 1.4±1.3 1.5±1.4 6.395 0.003 BCS舒适度0.9±0.3 1.8±0.6 1.9±0.7 12.405＜0.001 0.078＜0.001 0.045＜0.001＜0.001 0.793 0.008 0.001 0.544＜0.001＜0.001 0.534

3 讨论

FICB在很多手术麻醉领域被广泛应用，国内学者孙红莉等［10］、安丽娜等［11］、音樱等［12］将FICB 用于髋关节及膝关节手术术后进行镇痛，发现镇痛效果较好且安全。此项试验在全身麻醉之前，采用罗哌卡因进行FICB，避免了体位变动带来的疼痛刺激引起的循环不稳定，镇痛效果良好，患者能够早期的下床活动，减少深静脉血栓风险，还有利于改善预后［13］。

由于髂筋膜为潜在较大空间腔隙，就需要大容量局麻药通过扩散才能满足阻滞要求，这容易导致血药浓度升高。局麻药的效果主要取决于浓度［14］，杨柳英等［15］对比了0.375%组和0.500%组0.7 mL/kg 的罗哌卡因行FICB，研究了两组的血药浓度，发现两组虽然在理论上均达到中毒血药浓度，但未出现实际意义上的中毒征象。本研究均未见局麻药中毒的不良反应发生，这可能是因为局麻药容量为30 mL相对较少且在超声下的可视化操作定位更为准确。

术中采用神经阻滞进行辅助镇痛，降低阿片类药物用量，避免相关副反应。心脏毒性小的罗哌卡因作为首选药，能够产生感觉和运动分离作用［16］。指南推荐罗哌卡因的最大剂量为3 mg/kg［17］，但应根据患者身体状况调节剂量。目前对罗哌卡因合理浓度研究较少，因此本试验研究了3种浓度罗哌卡因行FICB，以期对临床提供参考。

Singh等［18］研究发现，通过“沙漏”法进针行FICB有利于提高阻滞效果，更好的满足麻醉要求。本研究结果显示，3种浓度的阻滞成功率并无显著性差异。

就镇痛效果而言，3 种浓度对抗运动痛B 组和C 组的效果显著优于A 组，且C 组的镇痛维持时间更长，其于术后24 h还能保持良好的镇痛效果。这可能是因为患者术前均用了右美托咪定进行泵注。一些学者的实验研究发现静脉注射右美可延长神经阻滞时间，不过对运动功能不会产生明显影响，有利于降低阿片类药物用量［19］。

术后此类患者容易出现恶心呕吐副反应，且反应强度和术中阿片用量密切相关。Dulaney-Cripe 等［20］的研究表明，FICB 在术后40 h 内的麻醉阻滞效果更优，可以明显减少恶心呕吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反应。本研究结果表明，A 组术中瑞芬泵注剂量，术后追加舒芬太尼用药量最高，术后24 h内恶心呕吐程度也高于其他两组。

术后早期下床运动可促进老年髋关节术后关节功能的快速恢复，可使术后压疮、下肢深静脉血栓发生风险大为降低。石云峰等［21］研究发现FICB 复合全麻有利于提高此类患者术后康复训练耐受性，可有效促进患者康复。其原因可能为局麻药可对支配疼痛区域的神经直接作用，同时改善了术后髋关节屈曲活动功能［22］。忻纪华等［23］报道，和0.300%组罗哌卡因相比，0.400%组和0.500%组罗哌卡因行FICB 镇痛效果更好；0.500%组的镇痛时间更长，不过满意度次之。上述研究亦得出相似结论：B 组的罗哌卡因术后运动功能（术后12 h股四头肌肌力，直腿抬高高度和改良Bromage 评分）低于A 组但高于C 组，并且术后24 h 康复依从性优于A 组但与C 组相当。这可能是因为0.500%局麻药对老年患者的运动神经阻滞效果更强且时间更长，而0.250%局麻药感觉神经阻滞消退更快，虽然运动恢复快，但术后镇痛效果在3 组中最差，康复依从性更低。而0.375%局麻药镇痛作用、舒适评价和依从性与0.500%区别均无统计学差异，但运动恢复更快。

但上述研究样本量较少，客观指标较不多，且随访时间短，因而所得结果存在应用局限性。后续研究可对比罗哌卡因血浆药物浓度，并研究更多其他远期并发症如嗜睡、术后认知功能障碍等。

综上所述，30 mL 0.375%罗哌卡因行FICB 用于老年髋关节全麻手术镇痛效果好，恶心呕吐不良反应少，且术后运动功能恢复佳。