超声引导下ESPB在后腹膜外腔镜手术中的镇痛效果及对生命体征指标、VAS、舒适度评分的影响*

卜亚楠，薛金磊

郑州市中心医院麻醉与围术期医学科，河南 郑州 450000

在医学技术飞速发展的今天，后腹膜外腔镜手术有望完全替代开放手术的趋势。但无论哪种手术方式，术后均存在剧烈性疼痛，且出现慢性疼痛的几率基本相当［1］。现用于后腹膜外腔镜手术后镇痛的主要方式有区域阻滞、静脉镇痛等。已有大量学者分析了椎旁神经节阻滞、硬膜外阻滞等区域阻滞方式对腹腔镜肾切除手术的效果［2］，但椎旁神经节阻滞、硬膜外阻滞等方式存在多并发症、操作难度大等缺陷，需经验丰富者进行操作。个体不同，腹横肌平面阻滞区域也存在差异，阻滞效果往往无法满足后腹膜外腔镜手术需求［3］。近年来，超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）在胸部手术中得到应用和认可，但有关后腹膜外腔镜手术中的应用报告非常少见。本研究重点讨论超声引导下ESPB的应用效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年1 月—2022 年6 月郑州市中心医院收治的145 例后腹膜外腔镜手术患者作为研究对象，采用随机数表法分为对照组（n=72）和观察组（n=73）。对照组中，女30 例，男42 例；年龄31～78 岁，平均年龄（56.32±1.69）岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级39 例，Ⅱ级33 例。观察组中，女32 例，男41 例；年龄32～79岁，平均年龄（56.85±1.65）岁；ASA 分级：Ⅰ级40 例，Ⅱ级33例。两组患者基本资料具有可比性（P＞0.05），本研究经样本医院医学伦理委员会批准通过，患者及其家属均签署知情同意书。纳入标准：满足后腹膜外腔镜手术指征和满足《麻醉临床指南》［3］中的麻醉要求；病历记录完整。排除标准：长期使用阿片类药物或存在滥用史；对阿片类、局麻等药物过敏或禁忌；心脑血管疾病史；肝功异常；凝血、心电图等检查异常；穿刺部位过敏或皮疹；精神、智力因素导致无法正常配合本次研究中各量表的使用；中途转院。

1.2 方法

入室建立静脉通路，检测其心率、脉搏等。对照组患者均为气管插管全麻，麻醉诱导：顺苯磺酸阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，10 mg）0.15 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172，5 mL∶375 μg）0.1～5.0 μg/kg、依托咪酯（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H32022379，10 mL∶20 mg） 0.2～0.3 mg/kg、咪达唑仑（国药准字H20031037，江苏恩华药业股份有限公司，10 mL∶50 mg）0.02～0.04 mg/kg。术中给予七氟醚（国药准字H20070172，上海恒瑞医药有限公司，120 mL）1.5%～2.0%吸入麻醉，并持续泵注瑞芬太尼（国药准字H20143314，江苏恩华药业股份有限公司，1 mg）2～3 μg/L，确保MAC 值为1.0 即可，间断注入顺苯磺酸阿曲库铵，保持肌松，确保BIS 为45～60。术毕前15 min，停止吸入七氟醚。术后患者视觉模拟评分量表（VAS）评分≥3 分，则自控静脉镇痛，托烷司琼（国药准字H20060288，海南灵康制药有限公司，2 mL∶2 mg）4 mg+舒芬太尼2 μg/kg+氯化钠注射液0.9%（国药准字H20056626，四川科伦药业股份有限公司，100 mL∶5 g），将其调配为100 mL，锁定时间15 min，每次1.5 mL。

观察组在麻醉前行超声引导ESPB：采取手术侧在上的侧卧位，用触摸方式确定骨性标志，标记穿刺棘突为T9椎体，消毒铺巾，超声高频探头从T9棘突扫描至下，图像显示上缘高回声，则定位横突。外侧高回声带，则为壁层胸膜，下方无回声部位为肺部，横突上紧贴着竖脊肌，用短轴平面内技术从超声探头外缘部位进针，确保影像中可见穿刺针全程动态，针尖到达横突部位，回抽无气无血，则给予右美托咪定（国药准字H20110097，四川国瑞药业有限责任公司，2 mL∶0.2 mg） 0.5 μg/kg+罗哌卡因0.375%（国药准字H20050325，广东华润顺峰药业有限公司，10 mL∶100 mg）混合液30 mL，影像上显示局部麻药分离竖脊肌和横突。

1.3 观察指标

（1）生命体征指标。记录其麻醉前（t1）、切皮时（t2）、分离肾周时（t3）、术毕时（t4）两组患者平均动脉压、心率指标。（2）疼痛程度。术后3 h、12 h、24 h采用VAS 评分［4］判定其疼痛程度，分值0～10 分，让患者自行选择一项数值代表自身疼痛状况。（3）舒适度评分。术后3 h、12 h、24 h 时采用舒适度量表（BCS）［5］判定患者舒适度状况，0为持续疼痛；1分为严重疼痛（咳嗽、深呼吸时）；2分为轻微疼痛（咳嗽、深呼吸时）；3分为深呼吸无痛；4 分为咳嗽时无痛。（4）不良反应。记录穿刺损伤、恶心呕吐发生例数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者体征指标情况

两组患者心率和平均动脉压比较t1、t2、t3、t4，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者体征指标情况（±s）

表1 两组患者体征指标情况（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa。

组别心率（次/min）平均动脉压（mmHg）观察组（n=73）对照组（n=72）t值P值t1 73.21±3.02 72.36±3.06 1.683 4 0.094 5 t2 86.35±4.21 87.65±4.26 1.848 2 0.066 6 t3 84.21±4.54 85.69±5.65 1.739 9 0.084 0 t4 68.65±3.02 67.58±4.25 1.749 4 0.082 4 t1 73.35±1.89 73.15±1.88 0.638 7 0.524 0 t2 72.45±1.69 72.68±1.85 0.781 7 0.435 6 t3 72.78±3.61 71.68±4.65 1.577 9 0.116 8 t4 72.84±3.21 73.15±3.52 0.554 2 0.580 3

2.2 两组患者术后VAS评分情况

观察组患者术后3 h、12 h、24 h VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者术后VAS评分情况（±s）分

表2 两组患者术后VAS评分情况（±s）分

组别观察组（n=73）对照组（n=72）t值P值术后3 h 1.21±0.54 4.65±0.65 34.682 9 0.000 1术后12 h 2.32±0.21 5.21±0.65 36.125 9 0.000 1术后24 h 3.02±0.21 4.21±0.28 28.977 6 0.000 1

2.3 两组患者术后BCS评分情况

观察组患者术后3 h、12 h、24 h BCS 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者术后BCS评分情况（±s）分

表3 两组患者术后BCS评分情况（±s）分

组别观察组（n=73）对照组（n=72）t值P值术后3 h 4.21±0.11 1.21±0.23 100.410 4 0.000 1术后12 h 4.20±0.32 1.65±0.36 49.095 5 0.000 1术后24 h 3.56±0.25 1.54±0.28 45.838 0 0.000 1

2.4 两组患者不良反应发生情况

观察组患者不良反应发生率低于对照组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况例（%）

3 讨论

后腹膜外腔镜手术后疼痛程度与开放手术基本相当，而近年临床倡导的加速康复外科的主要环节之一则为围手术期疼痛管理，多偏向于多模式镇痛。虽然腹横肌平面阻滞具有操作简单的优势，但阻滞范围无法满足手术需求。胸椎旁及腰方肌阻滞作用良好，但因组织部位较深，具有较大操作难度，易发生并发症，穿刺危险性高。本研究中对照组采用的气管插管全麻方式虽可确保患者术中呼吸畅通，避免出现痰液误吸、胃肠道反流等症状，但在麻醉插管等操作中，可能会损伤咽喉部黏膜，术后发生咽喉部不适的状况，患者舒适度不高。

良好的麻醉方式需具备麻醉效果理想、易掌握、不良反应少等优势［6］。因后腹膜外腔镜手术操作部位在后腹膜外腔隙，从肋缘下至髂前上棘，操作范围小，疼痛刺激多因附近软组织疼痛和伤口疼痛造成，手术操作一般不会牵涉到内脏，因此不会出现内脏疼痛［7］。而超声引导ESPB的操作方式是在超声协助下，将局麻药物注入到横突、竖脊肌两者之间的部位，麻痹脊神经和其附近，与同点穿刺实施胸椎旁组织的麻醉效果基本相当，且操作更为简单、易掌握，已在临床各手术中得到应用，镇痛作用良好，良好的麻醉效果和镇痛效果可降低围手术期并发症发生率，促进术后康复。

近年来，超声可视化引导技术在临床得到了广泛应用和认可，加之人体解剖的深入剖析，超声引导下的椎板后阻滞、椎旁阻滞、双侧ESPB 均在临床得到应用［8］。超声引导ESPB 属于新型麻醉方式，注射局麻药物到横突与竖脊肌两者间的筋膜中，药物渗透至脊神经附近并将其麻痹，甚至药物可到达椎旁部位，对内脏疼痛产生抑制效果。利用超声定位的精确性［9］，明显提升穿刺成功率，在操作中避开了硬膜外、肋间隙、椎旁间隙等组织，进而保证穿刺安全性。有研究［10］表明，在竖脊肌平面注射罗哌卡因0.5%（20 mL），注射部位的药物可扩散≥3 个椎体（头端）和≥4 个椎体水平（尾端），且麻醉范围与给药剂量有关，即大剂量给药下，其麻醉区域更大，药物可扩散至脊神经腹侧支，完善脊神经腹侧和背侧的麻醉效果。本研究因多因素局限，结果部位未统计到麻醉组织范围。本研究结果显示，观察组患者术后各时间点VAS 评分、BCS评分优于对照组，表明超声引导ESPB 对腹膜外腔镜手术患者术后疼痛症状有明显缓解作用，进而提升其舒适度。同时，观察组患者各时间点平均动脉压、心率指标，以及不良反应发生率提示观察组采用的麻醉方式安全有效。

综上所述，将超声引导ESPB 应用于腹膜外腔镜手术中，术后镇痛效果好，患者舒适度高，安全且有效。