播散性腹膜平滑肌瘤超声误诊1例

向贵双，巫章英，温艳婷

1.成都市第五人民医院超声科，四川 成都 611130；

2.西南兵工成都医院超声科，四川 成都 611700

1 资 料

患者，女性，47岁，因月经淋漓不尽2个月就诊。既往有子宫肌瘤病史，2013年4月曾行子宫肌瘤剔除术。妇科检查：后位子宫，2个月孕大小，表面触及数个质硬无痛结节。左附件区触及直径约3.0 cm质软包块，可推动，无触痛。盆腔后壁触及数个直径1.0～3.0 cm结节，质硬，固定，无明显触痛。实验室检查：血人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）＜1.20 mIU/mL；糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）125为53.96 U/mL（参考值＜35 U/mL）。超声表现：子宫前、后壁肌层及浆膜下见数个低回声结节，界清，内部回声欠均匀，较大者约4.2 cm×3.1 cm。彩色多普勒血流成像（color Doppler flow imaging，CDFI）：结节内见星点状血流信号。双卵巢大小正常，左卵巢旁见3.2 cm×2.9 cm薄壁囊性回声。盆腔左侧肠管表面、肠系膜、子宫直肠陷窝、盆壁腹膜见多个低回声实性结节（图1A），与子宫及卵巢无关联，较大者约3.6 cm×2.5 cm，较小者约0.6 cm×0.4 cm；结节形态规则，边界清楚，内部回声欠均匀，较大结节内部回声似呈“栅栏”样改变，CDFI显示结节内丰富血流信号（图1B、C）。腹腔网膜及壁层腹膜未见明显增厚，子宫直肠陷窝见1.9 cm液性暗区；肝、胆、胰、脾、肾、肝周间隙、脾周间隙未见异常声像图。超声诊断：① 子宫肌瘤；② 盆腔多发实性结节，考虑转移性肿瘤，来源待定；③ 左侧输卵管系膜囊肿。术中所见：子宫增大，子宫前壁、后壁浆膜下多发肌瘤样突起。左输卵管系膜见直径4.0 cm囊肿。双卵巢外观正常。乙状结肠、子宫直肠陷窝、小肠及腹膜表面见10余个肌瘤样结节突起，较大者直径约3.0 cm；瘤体表面光滑，可见毛细血管走行。行子宫切除、腹膜及肠壁肿瘤剔除、左输卵管系膜囊肿切除术。术后病理学诊断：① 子宫肌瘤；② 播散性腹膜平滑肌瘤（disseminated peritoneal leiomyomatosis，DPL）（图1D）；③ 左侧输卵管系膜囊肿。

图1 DPL超声图像及病理学表现

2 讨 论

DPL临床罕见，主要特征表现为平滑肌瘤结节沿腹膜、网膜广泛生长，是一种具有一定程度恶性行为的良性疾病。DPL发病机制主要有3种理论：① 腹膜的间充质细胞化生为平滑肌细胞；② 一种比较温和的、组织学上接近但尚不能充分诊断为平滑肌肉瘤的低度恶性肿瘤；③ 良性子宫平滑肌瘤的种植和播散［1］。近年来，随着腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的广泛开展，DPL相关病例不断被报道，最后一种理论引起了更多的重视。腹腔镜子宫肌瘤剔除术中，肌瘤碎屑散落于腹膜、网膜、肠壁，受雌孕激素刺激形成继发性DPL，也称为寄生性子宫肌瘤［2］。本例患者10年前曾行子宫肌瘤剔除术，符合继发性DPL诊断。子宫肌瘤切除术后DPL的发生率极低，仅为0.12%～1.95%［2］；其种植部位较为广泛，以盆腔腹膜最为常见，但也有研究［3］报道部分患者由于术中采取头低足高位，散落的肌瘤碎屑可种植于上腹部及膈顶部。

文献［4］报道，D P L 术前误诊率几乎达100%。本研究患者术前误诊为转移性肿瘤，分析原因：① 病灶为多发实性结节，血供丰富，声像图酷似恶性肿瘤转移；② 肿瘤标志物CA125增高。回顾本研究患者的声像图特征，我们发现，较大的结节内可以见到“栅栏”样回声，与肌瘤回声近似，而较小的结节无明显特异性。转移性肿瘤或恶性间质瘤等恶性肿瘤病灶内部回声缺乏肌瘤“栅栏”样回声特征，病灶较大时多伴囊变［5］。另外一个重要声像图区别就是DPL不合并壁层腹膜以及网膜的增厚；恶性肿瘤出现广泛腹腔转移性结节时，多数都伴癌性腹膜炎，声像图可见壁层腹膜不规则增厚以及大网膜、肠系膜饼状增厚、粘连，且多合并大量的腹腔积液，本例患者表现不符。既往文献［6］报道中，DPL可以出现CA125增高，考虑与子宫内膜异位有关。但本研究患者，术中表现及病理学报告均没有明显内膜异位相关改变。这一点尚须更多研究验证。

DPL有一定恶变风险，良恶性DPL的鉴别非常困难，当病灶较大、绝经后发生、DPL术后再次复发时，要警惕恶性DPL的可能性［7］。