细针抽吸细胞学检查假阴性的甲状腺结节超声特征分析

余小情，傅晓红，胡姣姣，何 洁，余炜烇，沈 燕

上海市浦东新区公利医院超声科，上海 200135

［关健词］ 甲状腺结节；细针抽吸细胞学检查；假阴性

随着甲状腺结节检出率不断上升，细针抽吸细胞学检查（fine-needle aspiration cytology，FNAC）目前被认为是检测甲状腺结节良恶性最方便和最有效的方法［1］。然而FNAC结果为良性的甲状腺结节仍有可能为恶性［2］，假阴性结果会延误治疗，因此FNAC假阴性率备受关注。研究［3］显示，FNAC假阴性率高达12.9%，如何降低其假阴性率一直是临床上面临的重要问题。超声是评估甲状腺结节最常用的影像学检查方式［4］，也是FNAC最常用的引导方式。关于结节的超声特征与FNAC假阴性结果之间的相关性研究报道较少，本研究拟回顾并分析FNAC假阴性结节的超声表现，探讨相关超声特征，提高大家的认识，为FNAC时减少假阴性结果提供参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

收集2017年1月—2019年5月于上海市浦东新区公利医院行甲状腺结节FNAC且结果为阴性的患者88例，其中男性21例，女性67例，平均年龄（43±18）岁。纳入标准：FNAC结果为良性的单发结节；FNAC结果良性但超声高度可疑或患者有强烈手术意愿进行手术治疗，经石蜡包埋组织病理学检查证实为恶性。排除标准：细胞学标本不足及不能确定性质或甲状腺多发癌灶或合并其他类型癌患者。

1.2 仪器与方法

采用日本Toshiba公司的Aplio 500超声诊断仪，探头频率为4～13 MHz。

常规扫查甲状腺，甲状腺结节超声评估指标包括结节位置、最大径、纵横比、边缘、回声水平、内部囊性变、钙化类型、周边声晕、后方回声是否衰减及血供程度。其中结节位置分为甲状腺浅部及深部，以甲状腺纵切面中点为界，将甲状腺实质分为前1/2及后1/2两部分，前1/2为浅部，后1/2为深部；结节最大径分为≤10 mm及＞10 mm；纵横比（横断面测量前后径与左右径）分为≤1及＞1；边缘分为规则及不规则；回声水平与周围甲状腺实质比较，分为低回声及非低回声；内部囊性变分为是、否；钙化分为有、无；周边声晕分为有、无；后方回声衰减分为有、无；甲状腺实质血流分为0～Ⅲ级［5-6］（0级，甲状腺实质内或周边未见明显血流信号；Ⅰ级可见少许血流信号；Ⅱ级，可见中等量血流信号；Ⅲ级，可见丰富血流信号，0～Ⅰ级归为乏血供，Ⅱ～Ⅲ级归为富血供。）

超声引导下FNAC标本采集：患者取平卧位，将枕头垫于肩和颈下，头部后仰，充分暴露颈部。对甲状腺行常规超声检查，明确目标结节位置，测量进针深度，常规消毒，采用7号针头及5 mL注射器。超声实时引导下进针，直至针尖到达目标结节，每个结节需穿刺2、3次，穿刺完成局部按压10～15 min。穿刺过程由2名具FNAC两年以上经验的医师完成。

细胞病理学诊断结果评定：细胞学诊断参照Bethesda分类法［7］，本研究将Bethesda Ⅱ级为良性病变纳入研究范围，其中，将细胞学阴性且组织学也阴性的定义为真阴性，将细胞学阴性而组织学阳性定义为FNAC假阴性，随后对这两组进行比较。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计数资料以n（%）表示，以χ2检验进行相关分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 甲状腺结节最终诊断结果

88例FNAC结果为良性的甲状腺结节患者经手术后病理学检查证实：25例甲状腺癌，其中24例甲状腺乳头状癌，1例滤泡状癌；63例良性结节，其中50例结节性甲状腺肿，7例甲状腺结节样增生，6例甲状腺炎（图1）。

图1 甲状腺结节超声、细胞病理学和组织病理学图像

2.2 甲状腺结节超声特征与FNAC假阴性的相关性分析

FNAC假阴性与结节的位置、最大径、周边声晕、后方回声衰减无关（P＞0.05）；与结节边缘、回声水平、纵横比、内部囊性变、钙化类型及血供程度有关（P＜0.05）。当结节边缘不规则、非低回声、纵横比＞1、内部伴囊变、钙化及富血供时，FNAC易发生假阴性（表1）。

表1 甲状腺结节超声特征与FNAC结果对比分析

2.3 超声特征与FNAC假阴性的多因素分析

对于上述组间差异有统计学意义的超声特征，采用logistic回归分析观察结节超声特征与假阴性的相关性。结果显示，结节纵横比＞1、钙化及富血供结节两组差异有统计学意义（表2）。

表2 甲状腺结节超声特征的多因素分析

3 讨 论

甲状腺结节的患病率逐渐增高，FNAC是目前术前评价甲状腺结节性质最准确且性价比最高的诊断方法，准确度高达90%～98%［8］。甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺癌，通常可以通过明确的细胞学特征进行诊断。但FNAC存在一定的假阴性及假阳性。假阴性结果的原因较多，有文献［9］报道，FNAC假阴性取决于结节的超声风险分层，在中度可疑结节中，结节的大小可能会影响假阴性率，其中大于3 cm的结节假阴性率较高（18.8%）。也有学者［1］认为，导致FNAC假阴性的主要原因有取样标本不足、穿刺位置不当、制片染色不良而影响判断，以及阅片者经验不足。本研究中FNAC诊断的88例阴性结节最终经手术切除，其中，25例经病理学检查证实为甲状腺癌。对于FNAC所造成的假阴性结果，国内外的指南［10-11］建议，FNAC最初诊断为良性的结节而超声特征疑似恶性者应再次穿刺。但也有学者［12］认为，首次诊断为良性结节随访无明显增大者无须再次穿刺。

从结节的超声特征分析FNAC假阴性的相关因素研究较少，多数仅从结节大小对其进行研究［13］。如果结节太小，定位困难，细针穿刺易误穿到周围正常的组织而无法准确取到肿瘤组织，而如果结节过大，其中只有局部的小癌灶，亦有可能造成细胞取材不足，以及受细胞病理学诊断医师经验等诸多因素影响，从而导致假阴性结果［14-16］。

本研究对FNAC假阴性的结节声像图特征进行分析。研究结果显示，结节最大径、结节位置、边缘、回声水平、周边声晕、内部囊变、后方回声衰减与假阴性结果不相关（P＞0.05），纵横比、钙化及血供程度与假阴性相关（P＜0.05）。分析上述超声征象与假阴性相关的原因：① 纵横比＞1的结节容易出现假阴性，这可能与结节的生长方式及形态有关。纵横比＞1的结节前后径长、左右径短，在横断面穿刺针与目标结节接触面相对较窄，在这种情况下可能导致抽吸的肿瘤细胞偏少，甚至会可能误吸到较多的周边正常组织。② 钙化对甲状腺结节的良恶性鉴别有一定的价值，其病理学基础是细胞生长过快、血管以及纤维组织的数量增加而导致组织过度增生，内部钙盐沉积。本研究结果显示，粗钙化结节更容易出现FNAC假阴性，可能是由于粗大钙化容易为癌灶形成屏障甚至使穿刺针方向发生改变，导致穿刺只能抽吸到正常的组织。③ 由于甲状腺实质内血供丰富，富血供的结节穿刺时所提取的标本物中血液成分偏多，可能会覆盖或稀释肿瘤细胞，从而影响判定结果。因此，本研究建议对于血供丰富的结节尽量避开血管，动作轻柔，减少抽吸次数。另外，穿刺过程中患者要避免吞咽、发声以及咳嗽等。

本研究也存在一定的局限性，本研究中穿刺为良性的结节进行手术的样本量较小，因此还有待进一步通过大样本研究验证。总之，FNAC是判断甲状腺结节性质的一个重要手段，对于具有纵横比＞1、钙化及富血供等超声特征的结节，穿刺易出现假阴性结果，穿刺时应谨慎对待。