超声GI-RADS分级与血清肿瘤标志物在小儿卵巢肿瘤良恶性鉴别中的价值

黄 琴，吴梦琦，杨 芳，陶 琦，刘 芬

安徽省儿童医院超声科，安徽 合肥 230022

卵巢肿瘤是女性生殖系统常见疾病，占儿童期全身肿瘤的1.0%～1.6%，小儿卵巢肿瘤以良性多见，恶性肿瘤发病率低［1］。由于良恶性卵巢肿瘤病因、治疗周期和方案均不同，故早期诊断、鉴别良恶性肿瘤有重要意义，可提高患者生存率［2］。超声科医师尤其是低年资医师诊断经验不足，不易准确地鉴别小儿卵巢肿瘤的良恶性。超声检查因其简便、性价比高、可重复等优点，已成为筛查卵巢肿瘤的首选方法，但受仪器分辨率和医师技术水平等因素的影响，其诊断效能受限。妇科影像报告和数据系统（Gynecology Imaging Reporting and Data System，GI-RADS）分级可通过对肿瘤病变的标准化描述和评估，减少超声科医师主观判断的影响，有利于超声科医师与临床医师对肿瘤病变的认识和相互交流［3］。尤其结合肿瘤标志物糖类抗原（carbohydrate antigen，CA）125和CA19-9，可进一步提高鉴别诊断卵巢肿瘤良恶性的水平［4］。本文进一步分析了超声GI-RADS分级联合肿瘤标志物诊断小儿卵巢肿瘤良恶性的价值。

1 资料和方法

1.1 资料

回顾并分析2019年1月—2022年10月100例卵巢肿瘤患儿的超声及临床资料。患儿平均年龄（6.54±4.56）岁。卵巢肿瘤发生部位：双侧2例，左侧41例，右侧57例。本研究通过伦理学审查，符合《赫尔辛基宣言》。纳入标准：① 患儿因腹部触及包块、腹痛、阴道出血、月经失调等症状就诊，术后病理学检查证实为卵巢肿瘤；② 临床资料齐全。排除标准：① 影像学资料、实验室资料不齐全者；② 年龄＞18岁；③ 有卵巢肿瘤手术史者。

1.2 方法

1.2.1 超声检查

采用德国Siemens公司的Acuson S2000及荷兰Philips公司的iU 22超声诊断仪，线阵探头频率为5～14 MHz，凸阵探头频率为4～8 MHz。在患儿安静下完成检查，首先行经腹部超声检查，保持膀胱充盈，暴露下腹部，取平卧位，全面扫查盆腔，记录子宫及双侧卵巢大小以及盆腔内是否存在肿块，观察肿块形态、大小、边界、内部回声及与周围组织的关系、血流情况等，采集的所有资料均存储于计算机系统中，追踪结果均以病理学检查结果为准。由2名具备丰富临床经验的超声科医师对所有图像进行回顾性分析，评估肿瘤的位置、大小、回声、数目、Adler血流分级等，并作出GI-RADS分级判定。若2名医师意见不统一，则通过充分讨论达成一致。

超声GI-RADS分级判定标准［5］：1级，良性，未见附件肿块；2级，发现肿块，明确为功能性组织，附件区出现生理性改变，经后期随访肿块消失，判定为良性可能性大；3级，可能为良性赘生性附件肿块，排除恶性可疑肿块及2级功能性肿块；4级，存在1～2项恶性特征；5级，存在3个及以上恶性特征。恶性特征：① 大乳头状突起≥7 mm；② 有分隔、壁厚≥3 mm；③ 中心性血流；④ 血流阻力指数＜0.50；⑤ 合并腹水；⑥ 实性病变（囊性部分＜50%）。此标准中，4～5级为可疑恶性肿瘤；1～3级为良性或良性肿瘤（图1～4）。

图1 左卵巢无性细胞瘤及左卵巢囊实性畸胎瘤超声图像

图2 左卵巢颗粒细胞瘤伴扭转及右卵巢囊实性畸胎瘤影像图

1.2.2 实验室检测

抽取患儿术前静脉血约4 mL，经常规离心处理，取分离血清样本后，采用化学发光法检测。CA125的正常值参考范围为0～35 kU/L；CA19-9的正常值参考范围为0～36 kU/L。

1.2.3 判定标准

肿瘤定性标准：当超声GI-RADS分级及实验室指标CA125、CA19-9中有1项达到恶性诊断，即诊断为恶性。

1.3 统计学处理

采用SPSS 25.0统计学软件处理数据，组内比较采用配对χ2检验，超声GI-RADS分级、CA19-9、CA125分别及联合应用与临床最终诊断结果的一致性使用Kappa检验，各项诊断指标鉴别卵巢肿瘤良恶性效能均采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线分析，以α=0.05为检验水准。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理学类型分析

病理学检查结果：良性组包括成熟性畸胎瘤48例，囊肿37例，浆液性囊腺瘤3例，黏液性囊腺瘤1例，浆液性腺纤维瘤1例；恶性组包括无性细胞瘤3例，性索间质肿瘤2例，未成熟畸胎瘤2例，卵黄囊瘤1例，颗粒细胞瘤1例，高钙型小细胞瘤1例。良性组年龄1～13岁，平均年龄（6.54±4.56）岁；恶性组年龄1～12岁，平均年龄（6.50±4.81）岁；两组间年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 良恶性肿瘤标志物比较

恶性组CA19-9、CA125水平高于良性组（P＜0.05，表1）。

表1 良恶性肿瘤标志物比较

2.3 良恶性肿瘤超声影像学特征比较

两组肿瘤病变位置差异无统计学意义（P＞0.05），恶性组肿瘤直径大于良性组且实性为主、血流信号Ⅱ～Ⅲ级高于良性组（P＜0.05，表2）。典型病例影像学表现见图1、2。

表2 良恶性肿瘤超声影像学特征比较n（%）

2.4 超声特征、GI-RADS分级和肿瘤标志物及其联合诊断效能

与病理学检查结果比较，超声GI-RADS分级诊断准确度为8 6.0 0%，一致性较低（Kappa=0.462，P＜0.001）；CA19-9诊断准确度为76.00%，一致性较低（Kappa=0.221，P=0.010）；CA125诊断准确度为72.00%，一致性较低（Kappa=0.176，P=0.029）；联合诊断准确度为97.00%，一致性较好（Kappa=0.840，P＜0.001）。两两比较中，联合诊断与超声GIRADS分级比较差异有统计学意义（χ2=53.149，P＜0.001），联合诊断与CA19-9比较差异有统计学意义（χ2=45.570，P＜0.001）；联合诊断与CA125比较差异有统计学意义（χ2=41.813，P＜0.001，表3）。

表3 不同诊断方法与病理学检查结果对照

2.5 分析不同诊断方法预测效能

经ROC曲线分析，超声GI-RADS分级、CA19-9、CA125、联合诊断卵巢肿瘤良恶性的曲线下面积（area under curve，AUC）分别为0.833、0.689、0.667、0.939（表4）。依据AUC及标准误，采用Z检验比较AUC差异。ROC曲线见图5。

图5 超声GI-RADS分级、CA19-9、CA125及联合诊断卵巢肿瘤的ROC曲线

表4 不同检查方法鉴别卵巢肿瘤良恶性效能

3 讨 论

小儿卵巢肿瘤虽较常见，但恶性卵巢肿瘤发病率低，本研究纳入的100例小儿卵巢肿瘤中，恶性肿瘤占10.0%（10/100），与国外报道［6］相符，其临床症状无特异性，以腹痛、腹部包块就诊较多，早期明确诊断对患儿治疗方式的选择十分重要。但由于卵巢位于盆腔深处，早期肿瘤较小，难以发现［7］。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、计算机体层成像（computed tomography，CT）、超声均是检查卵巢肿瘤常用的影像学技术，其中MRI和CT虽分辨率较高，能够清晰地显示卵巢周围组织器官，但MRI费用高昂，且对技术要求高，CT具有放射性，两者在临床使用中存在一定限制。超声不仅分辨率较高，可清晰显示盆腔器官，还具有方便快捷、费用低廉、无放射性等优势，是卵巢病变首选的检查方法［8］。

本研究显示，恶性组肿瘤直径大于良性组，回声多以实性为主，血流分级较良性组高，说明通过超声测量肿瘤大小、分析内部回声、观察血流情况，能够为良恶性分辨提供依据，但良恶性肿瘤超声特征存在一定相似、重叠之处，故常规二维超声难以作为唯一评判依据［9］。为了更好地鉴别卵巢肿瘤良恶性，多位学者提出可通过病变恶性风险分级系统判定。2009年国外学者［10］提出GI-RADS分级，其包含多个超声征象，通过建立数据库标准，规范分级标准，可为疾病鉴别提供较客观依据。本研究结果中，超声GI-RADS分级诊断准确度86.00%，具有较高准确度，与张姣等［11］的研究结果一致。但由于各个系统定义、术语使用不统一，仍然影响了鉴别肿瘤良恶性的准确度。因此，在实际工作中应联合其他检查手段，减少漏诊、误诊。肿瘤标志物水平具有统一性、规范性，不仅能够弥补GI-RADS分级的不足，还可避免超声检查造成的主观性［12］。CA19-9、CA125是临床常用的肿瘤标志物，其中CA19-9是一种低聚糖类抗原，是许多黏膜细胞的组成成分，多存在于胰、肠、胃的上皮细胞，以唾液黏蛋白形式存在，早期多用于胰腺肿瘤判定，近年来也被用于卵巢恶性肿瘤判定［13］；CA125是高相对分子质量糖蛋白抗原，是经过肿瘤细胞增殖释放的细胞膜表面碎片，可在胚胎发育上皮细胞中发现，通过结合糖蛋白，可促进疾病发展，加速肿瘤细胞生长，是典型的肿瘤标志物［14］。分析本研究结果，恶性组CA19-9、CA125水平高于良性组，可能是因为CA19-9、CA125多存储于肿瘤囊液中，并不会直接表达于血液中，当组织出现恶性病变后，肿瘤细胞会破坏上皮基底膜，从而导致大量CA19-9、CA125进入体液和血液，体内呈CA19-9、CA125高表达状态［15-17］。然而，血清检测结果受到试剂盒、人为因素影响，存在一定误诊率。为了进一步探索肿瘤标志物、GI-RADS分级诊断效能，本研究将其纳入ROC曲线模型分析中，结果显示，联合诊断AUC为0.939，且经Z检验，联合诊断效能优于单项诊断，与费晓璐等［18］的研究结果相似，说明超声GI-RADS分级联合血清肿瘤标志物诊断价值更高。

总之，超声GI-RADS分级、肿瘤标志物均具有一定诊断价值，但在鉴别卵巢肿瘤良恶性时，通过联合诊断，可提高诊断准确度，具有较大的应用前景。