腹横肌平面阻滞联合艾司氯胺酮对高龄产妇术后镇痛的影响

杨文超 李永程 陈庆泽 涂远艳

东莞市妇幼保健院麻醉科，东莞 523000

近年来随着三孩政策的落实，高龄产妇逐渐增多。高龄产妇通常合并有多种基础疾病，阴道分娩风险较高，一般考虑子宫下段剖宫产［1］。剖宫产术后疼痛较为明显，疼痛导致产妇出现应激反应，表现为心率增快、血压增高，同时导致产后焦虑、抑郁发生率升高［2］。因此，完善且实施简便的围手术期镇痛至关重要。腹横肌平面阻滞是剖宫产常用镇痛方法［3］，能够为产妇提供良好镇痛，但腹横肌平面阻滞仅作用于感觉神经，对产后宫缩痛无抑制作用。艾司氯胺酮是近年来刚上市的静脉麻醉药，有良好的镇静镇痛作用，能安全有效地应用于各类手术镇痛［4］。本研究探讨腹横肌平面阻滞联合静脉注射艾司氯胺酮对高龄产妇剖宫产术后镇痛的影响，为剖宫产多模式镇痛提供参考。

资料与方法

1.一般资料

选择2022年8月至2023年8月在东莞市妇幼保健院接受子宫下段剖宫产的产妇72 例进行随机对照试验。纳入标准：年龄＞35 岁；单胎足月生产；体质量指数（BMI）18.0～25.0 kg/m2，美国麻醉医生协会（ASA）分级Ⅱ级。排除标准：严重的心肺脑等重要系统疾病；椎管内麻醉禁忌证；艾司氯胺酮使用禁忌或过敏者；术前存在精神疾病、智力低下无法配合完成研究；存在慢性疼痛病史；长时间服用镇静镇痛药物；拒绝参加本研究。剔除标准：椎管内麻醉失败；术中出现严重心血管不良事件。采用随机数字表法将入组产妇分为对照组与观察组，每组36 例。本研究经东莞市妇幼保健院医学伦理委员会审核批准，与入组产妇签署知情同意书。两组产妇一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组高龄产妇一般资料比较（± s）

表1 两组高龄产妇一般资料比较（± s）

注：两组产妇均采用腰硬联合麻醉，术毕后实施超声引导腹横肌平面阻滞；观察组在胎儿娩出后静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，对照组则在同一时间段静脉注射等量生理盐水

2.麻醉方法

两组产妇均按子宫下段剖宫产术进行常规准备，禁饮禁食，进入手术间后常规面罩吸氧，开放上肢静脉通路，输注林格氏液，监测生命体征，包括无创血压、脉搏、血氧饱和度、心电图、呼吸频率等。

两组产妇均采用腰硬联合麻醉，选择腰3～4间隙穿刺，严格遵守腰硬联合麻醉操作常规，穿刺后见脑脊液回流顺畅，注射0.5%罗哌卡因3 ml，两组产妇注药时间均大于10 s，随后留置4 cm 硬膜外导管，术中根据需要硬膜外腔追加0.5%罗哌卡因3～5 ml。

两组产妇术毕实施超声引导腹横肌平面阻滞，严格遵守腹横肌平面阻滞操作常规；患者取仰卧位，选择高频线阵探头，超声探头放置于脐水平腋前线，在超声仪上清晰可见自上而下的3 层腹壁肌肉，分别为腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌，注药位置在腹内斜肌与腹横肌之间的筋膜平面；采用平面内穿刺技术，穿刺针尖到达腹横肌平面后回抽无血无气，注射0.2%罗哌卡因25 ml，可见局麻药物呈梭形扩散，一侧穿刺完毕后采用相同方法进行另一侧穿刺。两组患者术后均采用静脉自控镇痛，配方如下：布托啡诺10 mg+氟比洛芬酯200 mg+地塞米松10 mg+生理盐水100 ml；镇痛参数：输注速率2 ml/h，患者自控镇痛（PCA）量0.5 ml，锁定15 min，术后静息疼痛视觉模拟量表（VAS）评分＞3 分，静脉注射氟比洛芬酯50 mg。

3.干预措施

观察组在胎儿娩出后静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，对照组则在同一时间静脉注射等量生理盐水。

4.观察指标

记录两组产妇术后2、4、6、12、24、48 h静息疼痛VAS评分；记录两组产妇首次PCA 时间、48 h PCA 总次数、氟比洛芬酯补救镇痛例数；记录两组产妇48 h下床活动次数、首次肛门排气时间；记录两组产妇眩晕、噩梦、口腔分泌物增多等镇痛相关不良反应发生情况。

5.统计学处理

采用SPSS 25.0 进行数据处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分比（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组产妇术后不同时间点静息疼痛VAS评分比较

观察组术后6、12 h 静息疼痛VAS 评分低于对照组（均P＜0.05）；其余时间点两组静息疼痛VAS 评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组高龄产妇术后不同时间点静息疼痛视觉模拟量表评分比较（分,± s）

表2 两组高龄产妇术后不同时间点静息疼痛视觉模拟量表评分比较（分,± s）

注：两组产妇均采用腰硬联合麻醉，术毕后实施超声引导腹横肌平面阻滞；观察组在胎儿娩出后静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，对照组则在同一时间段静脉注射等量生理盐水

2.两组产妇镇痛药物使用情况比较

观察组首次PCA 时间长于对照组（P＜0.05），48 h PCA总次数、氟比洛芬酯补救镇痛例数低于对照组（均P＜0.05），见表3。

3.两组产妇48 h 下床活动次数、首次肛门排气时间比较

观察组48 h 下床活动次数多于对照组（P＜0.05），首次肛门排气时间短于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组高龄产妇下床活动次数、首次肛门排气时间比较（± s）

表4 两组高龄产妇下床活动次数、首次肛门排气时间比较（± s）

注：两组产妇均采用腰硬联合麻醉，术毕后实施超声引导腹横肌平面阻滞；观察组在胎儿娩出后静脉注射艾司氯胺酮0.5 mg/kg，对照组则在同一时间段静脉注射等量生理盐水

4.两组产妇镇痛相关不良反应发生情况比较

观察组眩晕发生率低于对照组（P＜0.05）；两组噩梦、口腔分泌物增多发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表5。

表5 两组高龄产妇镇痛相关不良反应发生情况比较

讨论

腹横肌平面阻滞被广泛应用于剖宫产术后镇痛，并取得良好镇痛效果，可提高患者满意度［5］。艾司氯胺酮静脉镇痛也被应用于各类手术术后镇痛，提供良好镇痛的同时减少术后阿片类药物应用，降低眩晕等阿片类药物不良反应发生率，有较好的应用前景［6］。艾司氯胺酮是近年来刚在国内上市的一种新型镇静镇痛药物，是氯胺酮的右旋异构体，镇痛强度为氯胺酮的2 倍［7］。本研究中，两组患者均采取腰硬联合麻醉，术后进行腹横肌平面阻滞，观察组在胎儿娩出后静脉注射艾司氯胺酮，以探讨这种多模式镇痛的效果。

本研究中，观察组术后6、12 h 静息疼痛VAS 评低于对照组（均P＜0.05）；这一结果表明，腹横肌平面阻滞和艾司氯胺酮的联合应用能够有效减轻高龄产妇剖宫产术后疼痛感知。其主要机制：与腹横肌平面阻滞充分阻滞走形于该平面的脊神经分支［8］，减少疼痛信号传导；艾司氯胺酮作为一种镇静镇痛药物则通过中枢神经系统的作用，进一步降低疼痛感知、提高痛阈［9］。这两种方法的协同作用可能解释了观察组与对照组术后6、12 h疼痛VAS评分差异。

腹横肌平面阻滞目前已经被广泛用于剖宫产术后疼痛管理。它具有实施简单、可操作性强、安全性高、作用时间较持久等优点，适合各类腹部手术术后镇痛［10-12］。高龄产妇由于生理和代谢的变化，对疼痛耐受性降低，因此更需要有效的疼痛管理策略，腹横肌平面阻滞的应用为其提供了一个选择。

本研究中，艾司氯胺酮的应用在高龄产妇剖宫产术后镇痛中显示出显著的效果。观察组首次PCA 时间明显延长，48 h 内PCA 总次数和氟比洛芬酯补救镇痛例数明显减少。这些结果表明，艾司氯胺酮的使用可以有效延长镇痛效果，减少患者主动要求镇痛的频率。此外，观察组下床活动次数明显增加，首次肛门排气时间明显缩短，这也表明了艾司氯胺酮的使用有助于提高产妇术后功能恢复速度。良好完善的镇痛是患者快速康复的重要措施［13-14］。

然而需要注意的是，在使用艾司氯胺酮时应密切监测患者的心血管、呼吸系统和精神状态的改变，以确保其安全性［15］。此外，本研究也有一定的局限性，如样本容量较小和研究设计的单中心性，因此需要进一步大规模多中心研究来验证这一疼痛管理策略的可行性和安全性。

综上所述，腹横肌平面阻滞联合静脉注射艾司氯胺酮对高龄产妇剖宫产术后的镇痛效果显著，可降低术后疼痛VAS 评分，延长首次PCA 时间，减少PCA 总次数，促进术后恢复。这一多模式疼痛管理策略的应用对于提高高龄产妇术后生活质量和康复速度具有积极的作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明杨文超：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；李永程：实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，对文章的知识性内容作批评性审阅；陈庆泽：实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章；涂远艳：对文章的知识性内容作批评性审阅，行政、技术或材料支持，指导，支持性贡献