序贯疗法联合益生菌对幽门螺杆菌疗效的meta分析

谢嘉欣 刁德昌 魏琳 刘杨晨 谭萍 尤久红 隆丽芳 谢湘萁 朱鑫鑫 林美珍

1广州中医药大学第二临床医学院，广州 510405；2广东省中医院胃肠肿瘤中心，广州 510120；3广东省中医院护理部，广州 510120；4湖南中医药大学护理学院，长沙 410208

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种革兰阴性微需氧螺旋形芽孢杆菌，全球感染率为44.3%～60.3%［1-2］。据报道，我国Hp 感染率为40%～60%，在青年人群中呈现较高的感染率，年龄低于20 岁的人群Hp 感染率高达37.1%［3］。Hp 感染是一种感染性疾病，一旦感染若不经过治疗则不会自行消除，是慢性胃炎、消化性溃疡、消化不良等常见胃肠疾病的重要致病因素。抗Hp 感染在预治胃部疾病中发挥至关重要的作用，如何以更有效、耐受性更好、成本效益更高的方式根除Hp 感染成为研究的热点问题。由于Hp对抗生素耐药性的不断增加，标准三联疗法的疗效已下降到无法接受的低水平［1］。《第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》推荐主要的经验性抗Hp感染治疗方案为10 d或14 d的铋剂四联方案，即质子泵抑制剂+2种抗生素+铋剂［4］。铋剂四联疗法虽然根除率达到90%，但不良反应发生率接近40%，此外，由于方案的复杂性、药物成本、一些国家或地区缺乏铋等原因，限制了它的广泛使用［5-6］。10 d序贯疗法是意大利研究的抗Hp感染一线疗法，在意大利的临床实践中表现良好，接近90%的根除率，建议将序贯治疗作为一线疗法［5，7］。有学者指出益生菌辅助治疗Hp 感染可能会减少不良反应，并提高患者的依从性［2，4］。目前，已有多项随机对照试验研究探讨序贯疗法联合益生菌治疗Hp感染的疗效和安全性，但单一研究样本量较小，其研究结果可能存在一定的局限性，且各研究之间疗效存在差异，尚未有相关的系统评价文献。因此，本研究采用meta 分析系统评价序贯疗法联合益生菌治疗Hp感染的疗效与安全性，为临床推广实践提供循证依据。

资料与方法

1.文献检索策略

检索时限从建库至2022 年6 月20 日，检索方式为主题词结合自由词的方式，检索数据库为PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库，搜集关于序贯疗法联合益生菌治疗Hp 感染的文献，筛选出符合纳排标准的文献。中文检索词：幽门螺旋菌或幽门螺杆菌感染或幽门螺旋杆菌或幽门螺杆或幽门螺旋或Hp，益生菌或双歧杆菌或乳酸杆菌或思连康或微生态制剂或乳杆菌或芽孢杆菌或益生素或活菌制剂，序贯疗法或序贯。英文检索词：Helicobacter nemestrinae or Campylobacter pylori or Campylobacter pylori subsp.Pylori or Campylobacter pyloridis and probiotics or probiotic and sequential therapy。

2.纳入标准

研究类型：随机对照试验（RCT），语种为中文或英文，盲法分配和隐藏方案不限。文献时限：近十年内发表的文献。研究对象：Hp 阳性患者，不限年龄、性别、病程、病例来源。干预措施：对照组运用序贯疗法；观察组运用序贯疗法联合益生菌或安慰剂。结局指标：转阴率、有效率、复发率、症状积分、不良反应率。

3.排除标准

无法获取全文或相关数据不完整。重复发表的文献。会议文献、综述、动物实验、个案。仅说明随机分组，未明确具体的随机分组方法。Jadad 评分3 分以下或Jadad 评分3分但总样本量小于70。

4.文献筛选与数据提取

由2 名研究者严格按照本研究的纳入标准与排除标准独立对文献进行检索、筛选和资料的提取、录入，首先阅读题目和摘要排除明显不符合纳入标准的文献，初筛后进行全文阅读，决定最终纳入的文献。2 名研究者进行交叉核对，有争议的文献通过双方或与第三方共同讨论决定。如遇数据不完整的文献，尽可能地与原作者联系加以补充。资料提取内容主要包括：纳入研究的基本信息，如文献题目、第一作者、发表时间等；纳入研究的基本特征，如样本量、干预措施、干预频次、疗程、关注的结局指标等；评价偏倚风险和文献质量所需要的信息。

5.文献质量评价

2 名研究者严格根据改良版Jadad 评分量表，对纳入研究的质量和偏倚风险进行独立评价。若有分歧，双方讨论解决或与第三方共同讨论决定。

6.统计学方法

采用RevMan5.3 软件进行meta 分析。对二分类变量资料（转阴率、有效率、复发率、不良反应率）的分析采用比值比（OR），连续性变量资料（症状积分）的分析统计量采用均数差（MD），各效应量均采用95%置信区间（CI）。根据I检验进行异质性分析，若纳入的文献间具有同质性（P＞0.05，I2＜50%），则采用固定效应模型进行meta 分析；若纳入文献间存在异质性（P＜0.05，I2＞50%），则采用随机效应模型meta分析。若纳入的文献间存在显著异质性，则进行亚组分析或敏感性分析。采用漏斗图评估纳入文献的发表偏倚。

结果

1.文献检索结果

总共检索到331 篇文献，使用NoteExpress 软件去重后余165 篇，严格依照纳入及排除标准，通过仔细审阅各文献的题目、摘要及全文进行筛选，最终纳入22 篇文献［8-29］。包括中文文献19篇［8-26］，英文文献3篇［27-29］。22篇文献均为近十年发表的期刊论文。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.文献基本特征

纳入22篇RCT［8-29］，共3 158例患者，其中对照组1 579例，观察组1 579例。所有文献的对照组干预措施为序贯疗法，观察组干预措施为序贯疗法联合益生菌或安慰剂。纳入文献基本特征见表1。

表1 22篇纳入文献的基本特征

3.文献质量评价

22 篇文献均运用随机分配原则进行分组，其中15 篇文献［8，11-19，21-22，24-26］使用随机数字表法，2 篇文献［10，20］使用随机双盲法，2 篇文献［28-29］使用计算机产生的随机数字，1 篇文献［27］使用网络随机数，1篇文献［9］使用电脑随机分组，1篇文献［23］使用简单随机抽样。2 篇文献［27-28］使用安慰剂盲法，5 篇文献［25-29］提及退出的情况与原因，21 篇文献［8-24，26-29］报告了组间基线具有可比性。改良版Jadad 量表评分结果表明，纳入文献的总体质量中等，2 篇文献［27-28］为7 分，1 篇文献［29］为5 分，5 篇文献［9-10，20，25-26］为4 分，14 篇文献［8，11-19，21-24］为3 分。结果提示此次纳入文献的偏倚风险可能性中等。纳入文献产生偏倚风险项目所占百分比见图2，纳入文献中每个偏倚风险项目的偏倚情况见图3。

图2 纳入文献产生偏倚风险项目所占百分比

图3 纳入文献每个偏倚风险项目的偏倚情况

4.meta分析结果

4.1.转阴率 有18 篇文献［8-10，12-17，20-22，24-29］报告了序贯疗法联合益生菌治疗Hp 感染的转阴率，meta 分析结果显示：χ2=21.86，P=0.19，I2=22%，提示各个文献之间无显著异质性，故采用固定效应模型。结果显示：序贯疗法联合益生菌组与序贯疗法组比较，转阴率更高，差异有统计学意义（OR=3.99，95%CI3.10～5.14，Z=10.75，P＜0.001）。根据疗程进行亚组分析，结果显示：疗程为10 d、14 d、不少于4 周三个亚组均表示序贯疗法联合益生菌比单纯序贯疗法的转阴率高。见图4。

图4 两组幽门螺杆菌感染患者转阴率比较的亚组分析森林图

4.2.有效率 有15 篇文献［8-21，23］报告了序贯疗法联合益生菌治疗Hp感染的有效率，文献中的有效是指胃肠道症状减轻。异质性检验结果显示：χ2=15.27，P=0.43，I2=2%，提示各个文献之间无显著异质性，故采用固定效应模型。结果显示：序贯疗法联合益生菌组与序贯疗法组比较，有效率更高，差异有统计学意义（OR=4.98，95%CI3.57～6.94，Z=9.46，P＜0.001）。见图5。

图5 两组幽门螺杆菌感染患者有效率比较的森林图

4.3.复发率 有4篇文献［12-14，18］报告了序贯疗法联合益生菌治疗Hp感染的复发率，异质性检验结果显示：χ2=0.26，P=0.97，I2=0%，提示各个文献之间无显著异质性，故采用固定效应模型。结果显示：序贯疗法联合益生菌组与序贯疗法组比较，复发率更低，差异有统计学意义（OR=0.20，95%CI0.07～0.56，Z=3.04，P=0.002）。见图6。

图6 两组幽门螺杆菌感染患者复发率比较的森林图

4.4.症状积分 有4 篇文献［9-10，15，22］报告了序贯疗法联合益生菌治疗Hp感染的症状积分，异质性检验结果显示：χ2=0.75，P=0.86，I2=0%，提示各个文献之间无显著异质性，故采用固定效应模型。结果显示：序贯疗法联合益生菌组与序贯疗法组比较，症状积分更低，差异有统计学意义（OR=-1.41，95%CI-1.51～-1.31，Z=27.51，P＜0.001）。见图7。

图7 两组幽门螺杆菌感染患者症状积分比较的森林图

4.5.不良反应率 有19 篇文献［8-13，15-17，19-20，22-29］报告了序贯疗法联合益生菌治疗Hp感染的不良反应率，异质性检验结果显示：χ2=10.71，P=0.91，I2=0%，提示各个文献之间无显著异质性，故采用固定效应模型。结果显示：序贯疗法联合益生菌组与序贯疗法组比较，不良反应率更低，差异有统计学意义（OR=0.28，95%CI0.21～0.36，Z=9.45，P＜0.001）。见图8。

图8 两组幽门螺杆菌感染患者不良反应率比较的森林图

4.6.发表偏倚 基于转阴率的漏斗图评价发表偏倚，结果显示：漏斗图两边各点分布基本对称，提示纳入的RCT文献发表偏倚较小。见图9。

图9 18篇转阴率相关文献发表偏倚的漏斗图

讨论

Hp 感染是胃癌的主要危险因素，被世界卫生组织列为第一类致癌物。目前，世界上大约有50%的人口感染了Hp［1］，每年约有70 万亚洲人患上胃癌［6］。胃 癌是全球癌症患者死亡的第三大原因，5 年生存率约为20%［2，30］，在 胃癌相关死亡的总人口中，亚洲人口占72.9%（527 074/723 027）［6］。有充分的证据表明，在没有Hp 感染的情况下，胃癌的风险非常低［31］。有研究表明Hp 在几种毒力因子的作用下可导致急慢性胃炎、消化道溃疡，甚至胃癌、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤等胃肠道疾病和心血管疾病、糖尿病、免疫性血小板减少性紫癜、慢性荨麻疹等胃肠道外疾病［32-33］。有研究表明，胃癌是最常见的恶性肿瘤，90%归因于Hp 感染［34］。Hp 在胃中定植，一旦发生感染，就成为胃内微环境的主要微生物，导致胃微生物群的失调，降低了微生物多样性，是胃癌的可能危险因素［35-36］。

10 d 序贯疗法是意大利指南中推荐的一线疗法，据报道已在多个国家实现高于90%的根除率［37］。四联疗法作为治疗Hp方案中最普遍的一线疗法，有学者表明序贯疗法对Hp 感染的根除率高于四联疗法，且不良反应率和潜在危险更低，比四联疗法更适合作为抗Hp感染的一线治疗［38］。有研究探讨四种治疗方案对胃内微环境的影响，结果显示序贯疗法对其影响是最小的［39］。

益生菌被称为活微生物菌株，对平衡胃肠道微生态和改善健康有重要作用，可用于治疗急性腹泻、抗生素相关性腹泻、功能性消化系统疾病和炎症性肠病等多种胃肠道疾病。国内外研究表明益生菌辅助治疗Hp 感染可以提高转阴率并降低不良反应率，其机制尚未完全阐明［40-43］。有研究表明可能的机制为：⑴益生菌通过抑制胃上皮受体或共聚集的机制减少Hp定植和黏附；⑵益生菌可增加体内的抗菌物质，如短链脂肪酸，抑制Hp的生长和增殖；⑶益生菌在细菌素、有机酸和生物表面活性剂的生产过程中抑制Hp的活性；⑷益生菌通过促进黏蛋白合成在肠道组织中发挥支持作用；⑸益生菌刺激分泌IgA和免疫球蛋白水平调节免疫反应；⑹益生菌减少不良反应的发生率，提高患者的依从性；⑺益生菌维持胃肠道菌群的平衡，减少胃部炎症［44-46］。

Hp 感染是胃癌发生的主要危险因素之一，如何有效根治Hp 感染是目前全球面临的一项重要挑战。本研究meta分析结果发现，序贯疗法联合益生菌治疗Hp 感染在转阴率、有效率、复发率、症状积分、不良反应率方面差异均有统计学意义（均P＜0.001），且异质性较低，转阴率的I2为22%，有效率、复发率、症状积分、不良反应率的I2均为0%。说明与单纯序贯疗法治疗Hp感染相比，序贯疗法联合益生菌可以进一步提高转阴率和有效率，降低复发率、症状积分、不良反应率。本研究的纳排标准明确，使用改良Jadad量表对纳入文献的质量进行评价，总体结果较为可靠。敏感性分析发现总转阴率的异质性和漏斗图偏倚来源于Manfredi等［27］这篇文献。可能原因有两点，服用抗生素与益生菌的间隔时间方面，本研究中两者间隔时间主要以3 h 为主，该文献两者间隔时间为半小时。有研究表明，由于抗生素可能对益生菌产生抑制作用，因此在根除Hp感染方案前服用益生菌超过2 周或在根除期间间隔较长时间单独服用益生菌和抗生素，可能会提高根除效果并减少不良反应［2］；Hp检测方面，本研究主要以13C 或14C 尿素呼气试验为主，该文献的Hp 检测方法为胃镜检查或粪便抗原检测，因此，哪种Hp检测方法更准确仍待进一步探讨。

本研究结果证明，序贯疗法联合益生菌可以进一步提高转阴率和有效率，降低复发率、症状积分、不良反应率，纳入研究内容也对未来研究在疗程、治疗方案选择、质子泵抑制剂剂量等方面提供一定参考。有研究表明将序贯疗法的疗程延长至14 d 未能显著提高疗效［1，5］，但也有研究表明将疗程延长至14 d 比10 d 取得了更显著的效果［6，47］。本研究对疗程（10 d、14 d、不少于4 周）进行亚组分析，结果显示：3 个亚组均显示序贯疗法联合益生菌比单纯序贯疗法的转阴率高，14 d 疗程的转阴率明显优于10 d 疗程，不少于4 周疗程的转阴率优于14 d 疗程。疗程为10 d 和不少于4 周亚组的I2均为0%，疗程为14 d亚组的I2为15%，进行敏感性分析显示异质性来源于Çekin等［28］这篇文献，对比研究发现考虑异质性可能来源于以下4 个方面。在同亚组中，该文献研究的人群是土耳其人，服用的质子泵抑制剂药物为泮托拉唑，服用的益生菌为芽孢杆菌（1 次/d），而其他文献研究的人群是中国人，服用的质子泵抑制剂药物为奥美拉唑或兰索拉唑，服用的益生菌种类为双歧杆菌三联活菌（2～3 次/d）。研究表明14 d 序贯疗法以左氧氟沙星为基础优于以克拉霉素为基础［48］，有学者报道一致的结果［49-50］，但也有文献表明以左氧氟沙星或克拉霉素为基础的序贯疗法都有相似的疗效［51-52］。本研究的序贯疗法主要以克拉霉素为基础，只有1 篇文献［26］采用以左氧氟沙星为基础的序贯疗法，敏感性分析显示无明显异质性，对研究结果影响较小。序贯疗法以左氧氟沙星或克拉霉素为基础的疗效更好仍需更多的研究进行验证。有学者指出，受pH 值的影响，在较酸性环境下使用阿莫西林、克拉霉素和左氧氟沙星会导致最低抑菌浓度更高，半衰期更短，故增加质子泵抑制剂剂量可以提高抗Hp 治疗方案的转阴率［6］。本研究中，各个研究中的同种质子泵抑制剂剂量均一致，故无法进行亚组分析或敏感性分析，尚需进一步验证质子泵抑制剂剂量是否会影响其转阴率。本研究纳入文献的序贯疗法均为正向顺序给药，有研究表明“反向”顺序给药的疗效更好［1］，相关研究较少，故仍需要进一步探讨。

研究表明益生菌在抗Hp感染方面具有双重作用，可以提高转阴率、降低不良反应率、提高依从性，并通过多种机制加速胃溃疡的愈合［53］。对于Hp感染者，长期大剂量应用抗生素可引起肠道生态失调和胃肠功能障碍等不良反应。对于一些胃肠道微生物不稳定的患者，益生菌弥补了该问题［54］。在根除Hp感染方面，一些现行指南已推荐联合益生菌以提高患者对根除Hp 方案的依从性和治疗结果的有效性［40］。益生菌不仅可以减少Hp感染患者的细菌负荷，而且可能会降低胃部炎症的严重程度［55］。尽管益生菌通常被认为是安全的，但对于重症患者和免疫功能低下的患者，益生菌可能会引发菌血症，目前大多数临床试验未明确指出相关的安全性信息［56］。

本研究通过meta 分析方法，对序贯疗法联合益生菌治疗Hp感染的疗效进行了客观系统评价，但可能存在以下局限：⑴在纳入文献时只检索了中英文的文献，存在选择偏倚的可能。⑵本次纳入文献所研究的地区不尽相同，患者对抗生素的耐药率不一致。⑶纳入文献主要为国内文献，国外文献较少。⑷纳入文献皆为单中心研究。⑸纳入文献中，采用分配隐藏、盲法和进行随访的研究较少。

综上所述，本次研究结果提示序贯疗法联合益生菌治疗Hp 感染可以提高转阴率、有效率和降低复发率、症状积分、不良反应率。但由于纳入文献的局限性，今后还需要更大样本量、更高质量的RCT进一步证实，为在临床推广序贯疗法联合益生菌治疗Hp感染的应用提供更可靠的指导。

作者贡献声明谢嘉欣：酝酿和设计试验，实施研究，采集数据，分析/解释数据，起草文章，统计分析；刁德昌：获取研究经费，指导；魏琳、刘杨晨：行政、技术或材料支持，指导；谭萍、尤久红：指导；隆丽芳：酝酿和设计试验；谢湘萁：实施研究；朱鑫鑫：采集数据；林美珍：获取研究经费，行政、技术或材料支持，指导