个体化饮食干预方案在老年脑卒中吞咽障碍患者中的应用效果

孙 凤 张 涛 王 芳 汤先萍

1.徐州医科大学护理学院，江苏徐州 221004；2.南京鼓楼医院集团宿迁医院神经外科，江苏宿迁 223800

急性脑卒中后吞咽障碍是人类健康最具挑战的问题之一[1-3]。据报道，脑卒中后吞咽障碍（dysphagia after stroke，DAS）的风险高达37%～78%[4]。吞咽障碍不仅增加了医疗成本，还会增加患者脱水、营养不良、吸入性肺炎发生率，延长住院时间、导致生活质量下降[5]。对吞咽障碍患者进行早期筛查、评估并采取针对性的护理措施，对预防营养不良、误吸等并发症十分必要[6]。改变食物形态、质地和液体增稠可以提高DAS患者进食安全性，也是治疗吞咽障碍的基础方法[7-8]。但是在临床使用增稠剂进行干预的过程中，缺乏食品等级量化标准[9]。本研究参考国际吞咽障碍食物标准行动委员会（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，IDDSI）分级标准结合容积-黏度吞咽测试（volume-viscosity swallowing test，V-VST）评估患者进食能力[10-11]。根据结果给予患者个体化饮食干预，探讨此方案对DAS 患者进食过程中相关症状发生情况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年11 月至2022 年7 月南京鼓楼医院集团宿迁医院接受治疗的100 例老年DAS 患者，根据随机数字表法将其分为对照组和试验组。纳入标准：①诊断为脑卒中；②确认有脑梗死或脑出血的病变（通过头颅CT 或MRT 检查确认）；③年龄≥60 岁；④患者的意识清晰、生命指标稳定；⑤洼田饮水试验等级为Ⅱ～Ⅴ级[12]；⑥愿意参与本研究。排除标准：①既往有卒中史；②存在严重的心、肺、肝、肾等重要器官疾病；③精神障碍、失语等无法与医护人员进行正常沟通；④无法经口进食。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。两组均签订研究知情同意书，本研究方案得到南京鼓楼医院集团宿迁医院伦理委员会批准（2021046）。

1.2 干预方法

对照组给予常规饮食护理，根据患者吞咽功能评估结果，并考虑DAS 患者的特性来设计饮食计划。常规食谱举例：①主食。米糊、米粥、碎面条、疙瘩汤；②肉蛋类。肉末、鱼片、蒸蛋羹；③奶类和豆类。豆腐脑、老酸奶；④蔬菜水果类。各种蔬菜泥、水果泥[13]。嘱咐患者不得进食高度危险食物，比如高纤维素食物、水果皮、硬质食物、含皮的食物、脆及有渣的食物、混合黏度的食物等，以规避误吸/窒息的发生[14]。若经口进食无法满足患者营养需求，应按照医嘱予间歇经口、经胃管注入方式来增加营养摄入[15]。

试验组参考IDDSI 分级标准[8]结合V-VST 评估患者的进食能力，根据评估结果实施个体化饮食干预。

1.2.1 成立DAS 管理小组 组建DAS 饮食干预小组，包括1 名护士长、2 名护理专家、10 名责任护士、1 名神经科专家、2 名医师、1 名营养膳食科科长、2 名营养师及1 名护理学专业的硕士研究生。

1.2.2 进食能力评估 进食流质饮食前进行渐进性量化稠度评估和训练。根据国际吞咽障碍食物分级标准（表2）的测量方法：在10 ml 针筒内注入10 ml 待测液体，使针筒竖直向下保持10 s，之后根据剩余液体量划分液体食物稠度等级，1～4 级分别为微稠型、中稠型、高稠型、极稠型。食物制备根据增稠剂舒食素S（以下简称“舒食素”）说明书，在100 ml 温水中加入适当比例的舒食素调至4 种稠度的流质食物，具体为100 ml 水+3 g 舒食素调成4 级食品；100 ml 水+2 g舒食素调成3 级食品；100 ml 水+1 g 舒食素调成2级食品；100 ml 水+0.5 g 舒食素调成1 级食品。备好1 级、2 级、3 级、4 级食品，按照3 级、2 级、1 级、4级食品的顺序，一口量以2～4 ml 喂食开始，然后从5、10、20 ml 进行测试。嘱患者一口咽下，并评估其吞咽的安全性（呛咳、发音异常、血氧饱和度降低≥3%、发绀、窒息）及吞咽的有效性（如口咽部食物残留和液体流出）。如果出现了上述任何一种临床症状，则认为是不能安全或有效吞咽的，应立刻停止试验。患者吞咽4 级食品出现不安全征象，则表示吞咽功能评定为“未通过”，需采取管饲饮食。见图1。

图1 确定患者目标食品等级和一口量的操作流程

表2 国际吞咽障碍食物分级标准

1.2.3 方案实施 每天7∶30 左右，责任护士开始容积黏度测试，以便确认患者可以吞咽的一口量和目标食品等级，将评估结果反馈给医生，营养专家会根据医生的电子处方和患者的个体状态为其配制适当的饮食，研究人员会依照IDDSI 的分级标准来测量食品的等级，若等级不符合要求再进行调整。进食时置患者于坐位，对于无法坐立者，需抬升床头30°～45°，在偏瘫侧肩部垫上软枕，使患者头部保持略微前倾姿势。指导患者用口腔健侧进食，将食物置于舌中后部，用勺背轻轻按压舌部，以刺激患者吞咽。嘱患者多次空腹咀嚼，直至确定食品被彻底吸收，在确认完全咽下后方可继续进食。实时监测进食过程中的相关进食症状。

1.3 评价指标

观察并记录患者每天进食情况，统计并比较两组进食期间吞咽安全性和有效性受损症状发生情况。详细步骤：患者在进食过程中，需要在左手示指上佩戴指脉氧监测，由经过统一培训的护士进行观察、判断，做好记录。若出现呛咳、发音异常、血氧饱和度降低≥3%、发绀、窒息等任意症状≥1 次则判断存在吞咽安全性受损。如果口咽部有食物残留或出现食物和液体从嘴角或鼻子流出，则判断为吞咽有效性受损。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；计数资料采用例数和百分率表示，比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽安全性相关症状发生率比较

试验组呛咳、发音异常、血氧饱和度降低≥3%发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组发绀发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。两组均无窒息发生。

表3 两组吞咽安全性相关症状发生率比较[例（%）]

2.2 两组吞咽有效性相关症状发生率比较

试验组口咽部食物残留和液体流出发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组吞咽有效性相关症状发生率比较[例（%）]

3 讨论

3.1 个体化饮食干预方案可提高DAS 患者的吞咽安全性

研究显示，通过改变食物的特性和黏稠度，能够增加食物在吞咽过程中的传输时间，进一步为吞咽肌肉的协同工作提供足够的时间[16]。既往临床护理中，对于伴有吞咽障碍的老年脑卒中患者，需要对其进行洼田饮水试验，同时结合患者的各项指标，评估营养状况，采取鼻饲，最大程度地降低误吸的发生。本研究结果显示，干预后，试验组呛咳、发音异常、血氧饱和度降低≥3%的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与吕梦菊等[17]研究结论一致。分析认为，本研究中护理人员根据IDDSI 分级标准与V-VST，对患者的食品目标等级进行评估，调配不同比例的舒食素增稠剂，以保证患者在吞咽食物过程中不会因为食物的散开而进入气管，出现呛咳[18]。严格控制患者吞咽的一口量，避免因食物一口量过多或过少而增加误吸风险[19]。此外，根据患者洼田饮水试验的分级，控制液体的流动速度，采取合适的进食体位，均有助于避免食物反流及误吸发生[20-21]。这项研究的一致性证实了，通过采用IDDSI 的分级规则和V-VST 方法，能够精确地测定DAS 患者的食物需求水平。通过对各种程度的DAS 患者实施分层次的饮食治疗，能够显著增强患者的吞咽安全[22]。

3.2 个体化饮食干预方案有助于提高DAS 患者的吞咽有效性

本研究结果显示，经过干预后，两组口咽部食物残留和液体流出情况比较，试验组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。与其他学者的研究结果一致[23]。分析认为，给予对照组是未经调制的普通食物，此类食物有较大分散性、黏附性，且性状不稳定，会随着存储时间延长和温度的变化析出水分。另外，口腔内的淀粉酶有可能对食品中的淀粉进行分解，这将对其流通性产生负面效应，进一步导致液态的黏稠度大幅下滑，并提高了残留和错误摄取的风险[24]。试验组食品密度均匀、有一定的内聚性、较低的黏着性，易于吞咽，且本研究在评估每一级食物之后，适当增加食物稠度难度，不仅加强了患者口咽肌群的代偿和协调，还能使吞咽功能最大化地得以训练和恢复[25]。本研究中成立DAS 饮食干预小组，多学科、多团队的跨专业合作提升了护理人员开展个体化饮食干预方案的专业性。开展护理干预的全过程，对护士进行了综合培训，从不同的角度提升了护士对DAS 患者的摄食管理能力，为提升患者的吞咽能力提供了保障[26]。

尽管临床上对于DAS 患者相关的护理报道屡见不鲜，但是关于个体化饮食干预方案的研究报道十分有限。由于DAS 患者存在吞咽障碍，需对其进行饮食限制，进行管饲时，会导致患者吞咽肌肉活动减少，进一步加重吞咽障碍。个体化饮食干预相对于常规护理而言，其结合患者的个体差异，由小组成员对患者进行综合评估，制订针对性的饮食，对患者的吞咽有效性的改善效果显著。由于本研究中尚未对患者的口腔功能进行评估，得出本研究结果可能是大部分患者的口腔功能尚可，未来有必要进一步探究个体化饮食干预方案对以舌压为代表的口腔功能是否具有显著效果[27-28]。

在本研究中，研究人员运用IDDSI 分级标准结合V-VST，评估患者的进食能力，根据评估结果给予患者个体化饮食干预，在一定程度上避免了因摄入不合格等级的食品而导致的误吸、窒息等潜在危险，值得临床进一步推广。但是，本研究也存在一定局限性，仅在一家单位开展了研究，下一步将开展大样本、多中心、前瞻性研究，同时结合多个学科，尽可能地加速患者的康复，提升患者的生活质量。