危重症患儿经外周静脉穿刺中心静脉置管后静脉血栓形成危险因素分析

王孝婧

上海交通大学医学院附属新华医院儿急危重症医学科，上海 200092

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是一种深静脉置管技术，其广泛应用在长期输液、化疗、危重患儿抢救的全肠外营养支持等方面[1]；它给予患儿一条长时间的给药途径，是比较安全且便捷的一种方法，是常见的置管方式。PICC 可减少穿刺次数，能很好地保护外周静脉，具有很强的操作性、避免药物外渗、保留时间长等优点[2]。但PICC 有很多种并发症发生的可能，例如置管过程中发生感染、静脉炎、导管发生移位等，其中最严重的并发症之一是置管后静脉血栓的形成[3-5]。PICC可能会引起静脉血栓从而增加了致病率及死亡率等不良后果，更有甚者血栓脱落后导致栓塞，严重影响预后[6-7]。因此，有必要对危重症患儿PICC 后静脉血栓形成的危险因素进行分析，为临床预防其发生提供指导方向。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取上海交通大学医学院附属新华医院2022 年1 月至6 月收治的240 例危重症PICC 患儿为研究对象。纳入标准：具有PICC 适应证，适应证指需要长期通过静脉输注药物和需要输注刺激性药物；年龄≤13岁。排除标准：伴有严重出血性疾病；伴有血管外伤，对置管过敏；不同意使用PICC。本研究经上海交通大学医学院附属新华医院医学伦理委员会审核通过（XHEC-D-2022-242）。

1.2 研究方法

①收集临床资料。通过病例系统收集患儿的一般资料（年龄、性别）、置管位置、置管型号、置管时间、置管管腔、D-二聚体和纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）水平等。②置管方法。准备好一次性导管包和导管，操作护士要进行专门培训。选取合适的静脉穿刺点，患儿取平卧位，手臂与肢体成呈90°，穿刺点与右侧锁骨下第三肋骨之间的长度为导管的合适长度，选择肝素或生理盐水，对导管进行预冲洗。无菌操作，45°穿刺静脉，回血后将导管推入鞘内，打开止血带，将穿刺针从鞘中拔出，将导管插入鞘内，缓慢推管，推管头10 cm，拔出导管，将导管推至中心静脉直至目的地，再拔出导丝，用生理盐水冲洗导管，并妥善固定，完成置管。立即行胸部X 线检查以确定置管成功。

1.3 PICC 相关性血栓诊断

①患儿肢体出现红肿、疼痛、穿刺处发红、有渗血和渗液、皮肤温度升高、侧支静脉扩张等。②超声显示，静脉管腔增加，腔内可见实体回声，加压时管腔不变形；彩色多普勒超声显示，彩色血流变细，充盈缺损或绕行，完全阻塞为病变部位无血流信号。

1.4 分组

根据PICC 后患儿是否形成静脉血栓分为血栓组、非血栓组。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数（M）和四分位数（P25，P75）表示，比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。PICC 后静脉血栓形成危险因素采用logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危重症患儿PICC 后血栓形成的单因素分析

24 例危重症患儿PICC 后形成静脉血栓，发生率为10%。两组年龄、置管型号、D-二聚体和FIB 水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组性别、置管位置、置管时间、置管管腔比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 危重症患儿PICC 后静脉血栓形成的单因素分析

2.2 危重症患儿PICC 后静脉血栓形成的多因素分析

将年龄（连续变量）、置管型号（1.9 F=1，2.6 F=2，≥3 F=3）、D-二聚体（连续变量）、FIB（连续变量）作为自变量，危重症患儿PICC 后静脉血栓形成情况（非血栓=0，血栓=1）作为因变量进行logistic 回归分析。 结果显示，年龄（OR=0.755）、D-二聚体（OR=9.490）、FIB（OR=4.106）是危重症患儿PICC 后静脉血栓形成的影响因素（P＜0.05）。见表2。

表2 危重症患儿PICC 后静脉血栓形成的多因素分析

3 讨论

危重症患儿需要接受肠外营养和药物治疗，而PICC 是临床应用较广泛的置管方式，其保持时间久，可减少患者多次穿刺，降低了对患儿静脉造成的损伤，能很好地保护外周静脉[8-10]。PICC 有助于静脉注射药物，可以减少由于药物外渗所引起的血管炎症反应，减轻患者疼痛反应[11-13]；PICC 为患儿提供安全的中心静脉通路，广泛用于患儿短期和中长期治疗，以提供药物和全肠外营养；PICC 促进除肠道以外的药物使用，改变了危重症患儿的护理，患儿及家属满意度高。研究显示，大部分危重症患儿在治疗过程中需要PICC，然而这也是静脉血栓形成的危险因素[14-15]。静脉血栓的形成是PICC 后严重并发症之一，血栓一旦形成，会造成肿胀、充血、剧烈疼痛等，更有甚者血栓脱落后导致栓塞，严重威胁了患儿的生命[16-18]。研究显示，新生儿PICC 相关静脉血栓形成是PICC 的严重并发症[19]。

本研究中对240 例患儿分析后发现，血栓组年龄低于非血栓组，D-二聚体、FIB 水平高于非血栓组。提示患儿年龄越低、D-二聚体和FIB 水平越高，危重症患儿PICC 后静脉血栓形成的危险性越大。有研究显示，胎龄越低的患儿PICC 后产生相关血源性感染和形成静脉血栓的风险性越高[20-21]；与本研究结果一致。张娟等[22]研究结果显示，D-二聚体是纤维蛋白裂解后形成的，其水平升高表示血液处于高凝状态，进而可以说明静脉血栓形成的风险性增加；徐学燕等[23]结果显示，D-二聚体水平的升高使PICC 患者形成静脉血栓风险增加；本研究与其结果一致。FIB 是体内凝血相关指标，FIB 升高提示静脉血栓形成风险高[24-25]；本研究与其一致。本研究结果显示，置管型号不是危重症患儿PICC 后静脉血栓形成的影响因素。可能是样本量小导致的，后续可进行进一步研究。

综上所述，年龄、D-二聚体和FIB 水平是危重症患儿PICC 后静脉血栓形成情况的影响因素，可为后续临床监测、预防静脉血栓形成及干预治疗提供科学的参考依据。