国家医疗保障疾病诊断相关分组模拟运行下开展病组相关合理用药管理控费模式的探索*

王欣,刘佳玉,徐菀佚,崔向丽,魏俊丽

(首都医科大学附属北京友谊医院 1.医疗保险办公室;2.药学部,北京 100050)

疾病诊断相关组(diagnosis related group,DRG)是根据临床过程相近、资源消耗相当的原则进行分组,同时兼顾病例的个体特征的一种病例组合方式,是许多国家和地区医保支付和衡量医疗服务质量效率的重要管理工具之一[1-3]。2017年开始,国务院和各部委从国家层面上多次发文,要求推进按DRG付费的国家试点工作,建立国家层面的DRG付费体系[4-6],通过融合国内4个主流DRG版本建立了国家医疗保障疾病诊断相关分组(China healthcare security diagnosis related groups,CHS-DRG)。北京是30个CHS-DRG付费国家试点城市之一,从2021年1月1日开始进行CHS-DRG的模拟运行[5],对医院的运营管理既是机遇也是挑战,在保障医疗质量的前提下,寻求切实有效的控费管理模式是医院管理的重要目标。2012年北京“医药分开”改革以后,药费成为纯成本[7-8],合理用药管理有利于优化医疗费用结构,降低不合理药费支出[9-10],对CHS-DRG管理的成败至关重要。DRG付费体系的建立,使合理用药管理得以从病组的角度上进行个性化指导,引导科室在保证医疗质量的前提上,进行合理控费。本研究作者主要通过对9个外科科室入组例数排名前3的病组的药费进行分析,发现个别病组在围手术期抗菌药物使用和辅助用药方面存在管理空间,根据用药指南为其提出合理化用药意见,并通过科室核心组沟通会进行宣传反馈,辅以临床药师的后续监测指导。通过分析干预前后病组药费、抗菌药物费用、结算差额、平均住院日、相关病组所在科室的医院感染指标等的变化情况,以期探索在保证医疗质量的前提下,建立病组相关合理用药的管理控费模式,为DRG的可持续发展和进一步实际付费工作提供管理经验。

1 资料与方法

1.1数据来源 本研究的数据来源为北京市医保系统的DRG模拟运行数据、医院病案首页的抗生素费用、医院感控处的医院感染上报数据。

根据用药指导干预时间(2021年4-5月),同时兼顾 2021年9月DRG分组版本升级,9月后分组数据缺乏可比性,将病组相关观测指标,包括病组的次均药费、次均抗菌药物费用、次均差额、平均住院日分为干预前“2021年1-3月”和干预后“2021年6-8月”;将不受分组版本影响的科室整体观测指标,包括抗菌药物使用强度、医院感染发生率分为干预前“2021年1-3月”和干预后“2021年6-12月”。

1.2研究方法

1.2.1干预病组的选取 为了保证问题具有代表性,选取入组例数较多的病组进行重点分析和干预,即选取2021年1-3月外科9个科室排名前3的病组(约占外科全部病例的61%)入组病例,由药学进行初步分析,选取其中存在用药管理空间的病组,制定针对性的干预方案,进行跟踪指导。

1.2.2干预措施的制定 医保办联合药学部、医务处、病案科等相关职能处室前往科室进行政策宣传,解读DRG全覆盖付费的特点和费用结构调整的重要性;药学对合理用药问题病组进行针对性指导,会后由问题科室的临床药师进行监督反馈用药情况,医保办定期反馈相关病组数据,联合药学进行跟踪指导,引导科室进行持续改进。

1.3统计学方法 使用SPSS26.0版软件进行数据分析,比较干预前后问题病组的次均药费、次均抗菌药物费用、次均结算差额和平均住院日的差异;比较干预前后问题病组所在科室整体上抗菌药物使用强度和医院感染上报情况的差异。干预前后观测指标的变化采用t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1问题病组和干预措施 2021年1-3月的9个外科科室入组病例中,按入组例数从多到少排序,提取每个科室排名前3的病组,共计27个病组,进行用药合理性分析。发现3个科室共5个病组在围手术期抗菌药物和辅助用药上存在改进空间,如表1所示。根据各病组问题,以药物循证的思路,参考《抗菌药物临床应用指导原则》2015年版、《泌尿外科手术部位感染预防中国专家共识》2019年版、《美国医院联合会人血白蛋白、非蛋白胶体及晶体溶液使用指南》、《肿瘤药物治疗相关恶心呕吐防治中国专家共识》2019年版等指导依据,为科室制定个性化的病组合理用药方案。

表1 问题病组及干预措施Tab.1 Problematic groups and corresponging intervention

2.2对问题病组的影响 如表2所示,耳鼻喉科的2个问题病组的次均药费和次均抗菌药物费用均有所下降,且干预前后差异有统计学意义,次均差额有所增加,科室病组排名第1的病组DD29次均差额干预前后变化虽然没有统计学意义,但是表现为上升趋势,上升了17%,排名第2的病组DE19次均差额扭亏为盈,上升了210%,且差异有统计学意义。从平均住院日的角度分析,发现病组DD29的平均住院日稍有增长,长了0.2 d,但差异无统计学意义;病组DE19的平均住院日有所缩短,差异无统计学意义。

表2 问题病组干预前后观测指标的变化情况Tab.2 The changes in several key figures of problematic groups after intervention

泌尿外科的2个问题病组,干预前后观测指标变化虽然没有统计学差异,但是次均药费和次均抗菌药物费用均表现出下降的趋势;次均差额有所下降,即LD19病组盈余减少,LJ13亏损加重,进一步分析病组的其他费用组成部分,发现主要与两个病组的次均耗材费上升有关,LD19病组次均耗材费增加了2 050元,上升了24%;LJ13病组次均耗材费增加了6 153元,上升了50%。两个病组的平均住院日均略有延长,但是干预前后差异无统计学意义。

胸外科排名第1的病组EB19次均药费下降了23%,且干预前后差异具有统计学意义,次均差额干预前后变化没有统计学差异,但是次均差额表现出上升了的趋势,升高了105%。该病组的平均住院日略有缩短,差异不具有统计学意义。

2.3对问题病组所在科室的整体抗菌药物使用强度的影响 抗菌药物使用强度,指每100人日消耗抗菌药物的限定日剂量,是一项监测住院患者抗菌药物使用规范性、合理性的重要指标,因目前医院用药统计系统主要针对全科抗菌药物使用强度进行日常监测,暂时法获取病组相关的观测结果。耳鼻喉科和泌尿科排名前两位的病组均存在围手术期抗菌药物使用不合理的问题,通过对重点病组的管理,推测对2个科室整体的抗菌药物使用强度指标有所影响。

耳鼻喉科和泌尿科抗菌药物使用强度干预前后变化情况如表3所示,可见干预后抗菌药物使用强度呈现下降趋势。因该指标为全科情况,不受DRG分组方案限制,因此将干预后效果呈现至年底。

表3 问题病组所在科室干预前后抗菌药物使用强度Tab.3 Antibiotic use density in related problematic groups' departments before and after intervention

2.4对问题病组所在科室的整体医院感染发生率的影响 通过医院感染监测系统,观测耳鼻喉科和泌尿科围手术期抗菌药物规范使用后,医院感染发生情况有无明显变化,具体情况如表4所示。耳鼻喉科仅1月有上报病例,泌尿科除9月外,每个月均有上报感染病例,针对泌尿科感染病例进行分析,发现均未入干预病组,主要为肾移植、肾透析相关病例,这些病例一般处于免疫抑制或者免疫低下状态,较易发生感染。

表4 问题病组所在科室干预前后医院感染发生率Tab.4 Incidence of nosocomial infection in related problematic groups' departments before and after intervention %

3 讨论

3.1病组相关的合理用药管理控费模式初见成效 2021年1月1日北京市开始进行CHS-DRG模拟运行,模拟先行为医院提供了积累经验的机会,为实际付费奠定了基础。作为全包干付费形式,患者在院期间发生的全部费用,除超标床位费以外均纳入DRG支付标准,医院和科室找到管理的切入点十分重要,即在保证医疗质量的前提下,找到合理的控费点。本研究正是尝试从合理用药角度进行控费的一次探索。结果显示,从病组的角度指导科室用药,为科室提供了切实可行的控费方案,科室更容易采纳,且控费效果较为明显,3个科室的5个病组,均实现了次均药费的下降,其中,围手术期抗菌药物费用使用存在问题的4个病组,也实现了抗菌药物费用的下降,且其中耳鼻喉科DD29和DE19病组的次均药费和次均抗菌药物费用、胸外科EB19病组的次均药费下降明显,且差异具有统计学意义。杨香瑜等[11]、孙雪林等[12]和张磊等[13]的研究也指出,鼓励临床药师通过指导临床科室合理用药,参与DRG的控费管理,对医院DRG工作的开展具有积极的意义。

从次均差额的角度来看,耳鼻喉科和胸外科的病组的次均差额有所提高,其中,耳鼻喉科的DE19病组实现了扭亏为盈,且变化具有统计学意义。但是,泌尿外科两个病组的次均差额有所降低,发现主要与两个病组的次均耗材费升高有关。进一步分析发现,变化主要体现在泌尿系结石病例中。2021年3月底引进一种“一次性输尿管鞘(每个2 850元)”耗材,既往使用的复消的输尿管鞘未计费,干预后病例使用一次性输尿管鞘的增加,在一定程度上导致了次均耗材费用的上升。另外,DRG病组内部,虽然诊断和操作名称一致,但实际使用耗材也会有所差异,如在治疗输尿管上段结石等取石难度较大的病例时,更倾向于使用输尿管软镜,相对于使用硬镜,输尿管软镜计费每例将增加8 500元。因此,与合理用药管理具有规范可循不同,手术耗材使用是否合理暂无评价方法,下一步也将是医院管理探索的重点内容,同时激发科室和临床医生主动控费的积极性也十分重要,DRG管理需要联合多部门共同努力,探索耗材控费的有效方式。

3.2针对病组的合理用药控费措施并未降低医疗质量 医院的核心工作是为患者提供优质高效的医疗服务,一切都需要保障患者的生命安全为前提。在进行合理控费工作的同时,必须保障患者的生命健康权益。因此,同步观测了问题病组的平均住院日、科室医院感染发生率情况、以及科室整体的抗菌药物使用强度等指标。结果发现干预前后问题病组的平均住院日虽然略有波动,但是未见明显延长,延长≤1 d,且延长不具有统计学意义。收集此期间干预科室的全部医院感染上报病例情况,不涉及问题病组,且整体上医院感染上报率符合各科室病例本身的特点。从抗菌药物使用强度来看,耳鼻喉科和泌尿科的抗菌药物使用强度均有下降趋势,干预后,耳鼻喉科除7月外,均达到了医院制定的标杆值。抗菌药物强度的有效控制,对避免病菌耐药性的出现也有着积极的长远意义。

3.3病组相关的合理用药管控措施有利于控费效果的进一步推广 CHS-DRG支付标准不止约束医保范围内金额,同时涵盖了医保基金和患者自费金额,意味着即使患者自费也无法减轻病组的亏损风险,因此,对医院的合理控费管理提出了更高的要求。CHS-DRG促使全体成员均需参与进来,全方位寻找病组的合理控费点,压缩成本,进行医疗资源的合理调配。一旦寻求到合理有效的方法,医院也将充分享受到政策带来的红利,即结算差额将是促使医院主动管理的动力。同时,DRG分组的基本原则是临床过程相近、医疗资源消耗类似,因此,本次结合CHS-DRG新政策的详细解读,辅以切实可行的病组层面合理用药控费手段,帮助临床医生建立良好的用药习惯,也有利于将管理成果映射到DRG以外的同类疾病人群,获得更大的管理成果和健康效益,为未来DRG付费在险种上面的进一步扩大,奠定了管理基础。

4 结论

CHS-DRG模拟运行下开展病组相关合理用药管理控费模式的探索为实际付费工作提供了管理方向,从病组的角度上进行针对性的指导用药,具有较强的可操作性,更易被临床科室接受。不仅达到节约药费的作用,节约了治疗成本,同时减轻了患者药费负担,抗菌药物的合理使用对减少耐药菌的出现具有重要的临床意义,次均差额的增加也为医院获得更多的政策红利提供了路径。长此以往也有助于各病组形成合理的费用空间,控制不合理基金的快速增长,有助于医保基金的良性可持续发展,最终实现医、患、保三方共赢的局面。在未来管理措施探索中,我们还将进一步探索DRG病组角度上的用药临床路径,同时与院内其他部门加强协作,探索对耗材使用、检查化验等合理性的评价和管控措施。