基于Web of Science数据库来源的外科术后患者睡眠相关研究的范围综述

贾柠赫 邓淇丹 陈星羽 丁 一 许勤宸, 汪晓东

(1 四川大学华西护理学院,成都,610041; 2 四川大学华西医院,成都,610041)

睡眠作为人体基本的生理需求,是影响患者伤口愈合、机体恢复的重要因素。睡眠障碍(Sleep Disorder,SD)是指睡眠量和质的异常,或在睡眠时发生的某些临床症状[1]。据文献报道,围术期睡眠障碍发生率高达42%,且术后睡眠障碍的发生对于患者有多种显著负面影响,如精神错乱风险增加、疼痛加剧、心血管疾病风险增加、术后恢复的情绪状态降低、生命质量降低等[2-3]。故而,手术后患者的睡眠状况是一个相当重要的研究领域。关注患者术后睡眠状况,改善其术后睡眠质量,可以降低负面事件发生的概率,并有效加速患者术后康复过程。近年来,术后睡眠状况相关研究逐渐增加,但是缺乏系统地梳理和评价。本研究采用Arksey和O′Malley的范围综述(Scoping Review)方法框架,对科学核心集数据库(Web of Science Core Collection,WOSCC)已发表的手术后睡眠相关研究进行全面分析,旨在了解该领域的研究现状,揭示存在的问题,为该领域今后的研究提供参考与方向。

1 资料与方法

1.1 数据来源 初步检索英文文献,以PubMed数据库、Embase数据库以及SCI数据库为主,发现近五年有关外科术后睡眠情况相关文献数量较多,为保证文献分析质量,故选择科学核心集数据库(Web of Science Core Collection,WOSCC)作为最终检索数据库。

1.2 检索策略 本研究以WOSCC为检索数据库,使用高级检索的字段检索功能,以主题词作为检索字段,(After surgery)AND(sleep)为检索式进行检索。检索时间为2018年1月1日至2022年10月18日。

1.3 纳入标准 1)论文内容涉及外科术后患者睡眠状况研究的相关文献,包括接受普外科、心胸外科、骨外科、神经外科、五官科、妇科、泌尿外科、整形外科、门诊及全麻手术患者;2)1次研究文献,即原始研究(干预性研究/非干预性研究);3)研究对象年龄大于等于18岁。

1.4 排除标准 1)仅有睡眠字眼而未展开阐述的文献、实际内容与睡眠无关的文献;2)研究类型不符、干预方案不明、结果指标不明、数据不完整的文献;3)无法获得全文。

1.5 文献筛选及资料提取 由4名研究者按照文献纳入与排除标准独立完成文献筛选、资料提取,交叉核对,如遇分歧,进行讨论。依据检索策略进行计算机检索,去除重复文献后,通过阅读标题、摘要及正文,排除不符合纳入标准的文献。最终确定纳入符合要求的文献100篇[5-104]。提取资料内容包括论文标题、发表年份、刊载期刊、期刊JCR(Journal Citation Reports)分区、通讯作者单位信息、文献质量评价、研究对象、研究设计、结局指标等。

2 结果

2.1 文献筛选结果 初步检索到文献2013篇,通过阅读文献标题、摘要,对文献进行排除后,最终纳入98篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 时间分布 近5年来,与外科手术后患者睡眠状况相关的研究发文数量波动较大,其中2019—2020年载文量增幅最大,由9篇增至31篇。2020年后文献数量逐年下降,2021年发文26篇,2022年发文18篇,文献年限分布见图2。

图2 纳入文献年限分布

2.3 期刊JCR分区及期刊分布情况 《期刊引证报告》(Journal Citation Reports,JCR)将收录期刊分为176个不同学科类别,每个学科按照期刊当年的影响因子高低分为Q1、Q2、Q3、Q4 4个区,各学科分类中影响因子前1/4的期刊划分为Q1区,以此类推。

所纳入的98篇文献分布在78种期刊上,其中Q1区有文献14篇[4-17](14.3%)、Q2区有文献34篇[18-51](34.6%)、Q3区有文献32篇[52-83](32.7%)、Q4区有文献18篇[84-101](18.4%)。见表1。

表1 外科术后患者睡眠相关研究所在期刊的JCR分区(n=98)

78种期刊中,NATURE AND SCIENCE OF SLEEP及SLEEP AND BREATHING以发文量4篇(4.1%)同居首位,其次为Juornal of Shoulder and Elbow Surgery及International Journal of Clinical and Experimental Medicine发文量3篇(3.1%),Complementary Therapies in Medicine、International Forum of Allergy &Rhinology、Journal of Clinical Medicine、Journal of Perianesthesia Nursing、Obesity Surgery、Scientific Reports、Sleep、Sleep Medicine、Supportive Care in Cancer发文量2篇(2.0%)。刊载量前13的SCI期刊与JCR分区见表2。

表2 外科术后睡眠相关研究刊载量前13的SCI期刊与JCR分区(n=98)

2.4 通讯单位分布 98篇文献中有39篇[4,7-8,11-19,21,23-24,26-27,31,33-34,37,40,44,48,50-54,56,60,65,67,69,74,90,101](39.8%)来源于发达国家,其中美国发表文献13篇[7,15,16,19,21,23,24,26,48,50,52,67],居发达国家第一。有59篇文献[5-6,9-10,20,22,25,28-30,32,35,36,39,41,43,45-47,49,55,57-59,61-64,66,68,70-73,75-89,91-100](60.2%)来自发展中国家,中国以33篇文献[5,9,10,20,22,29,30,32,36,43,46,49,57,59,61-63,66,68,70,72,75,76,78-80,85,89,93,96-99]居发展中国家发文量第一。见表3。

表3 通讯单位分布(n=98)

2.5 研究情景

2.5.1 研究对象 29篇文献[5,8-9,17,20-23,29,30,33,40,43,46,47,51-52,57,68-69,74,82-83,85,92-95,97]以普外科疾病术后患者为研究对象,19篇文献[11-14,16,24,26-27,31,32,34,38,48,50,53,63,78,100,101]以骨外科疾病术后患者为研究对象,18篇文献[18,28,37,41,44-45,55,60-62,70,71,76,86-88,98-99]以心胸外科疾病术后患者为研究对象,12篇文献[4,6-7,15,25,54,56,59,67,72,84,89]以五官科疾病术后患者为研究对象,11篇文献[35,36,39,42,49,64-66,80,90,96]以神经外科疾病术后患者为研究对象,4篇文献[73,77,79,81]以妇科疾病术后患者为研究对象,3篇文献[58,75,91]以泌尿外科疾病术后患者为研究对象,1篇文献[10]以整形外科术后患者为研究对象,1篇文献[19]以门诊手术后患者为研究对象。见表4。

表4 研究对象分布

2.5.2 研究设计及干预措施

2.5.2.1 研究设计 纳入的98篇文献中,51篇文献[5-7,9-11,14-15,17-19,21,23-27,30-36,39-40,42,44,48,56,59,63,65-67,69,73-74,76,77,80-82,84,90-91,94,96,98-99,101](52.0%)为观察性研究,47篇文献[4,8,12,13,16,20,22,28,29,37,38,41,43,45-47,49-55,57,58,60-62,64,68,70-72,75,78,79,83,85-89,92,93,95,97,100](48.0%)为干预性研究,具体研究类型见表5。

表5 研究设计类型

2.5.2.2 干预措施 干预措施主要包括药物干预、物理干预、认知-行为干预和手术干预。药物干预中采用了镇静及催眠药物(右美托嘧啶5篇[20,22,29,49,72]、唑吡坦1篇[70])、短效静脉麻醉药(丙泊酚2篇[43,68])、胺类激素(褪黑素2篇[16,52])、非甾体抗炎药(塞来昔布1篇[13])以及其他药物(缬草胶囊1篇[71]、orexin受体拮抗剂1篇[37]、中药1篇[88])。物理干预包括:闻精油1篇[51]、穴位按摩1篇[87]、皮穴位电刺激1篇[61]、音乐疗法1篇[62]、足部反射按摩2篇[45,58]、耳穴贴压(AA)反射疗法1篇[60]、眼罩干预1篇[28]、眼罩结合耳塞干预2篇[8,64]。认知-行为干预包括:渐进式肌肉松弛术(PMR)4篇[41,55,93,100]、自我护理干预1篇[86],心理护理和认知行为干预1篇[89],强化个体化心理干预1篇[75]、动画教育1篇[83]、情绪释放技术1篇[47]、引导想象配合呼吸放松[92]。手术措施对于睡眠的干预包括:是否给予手术2篇[38,95]、夜间或日间手术时间3篇[57,78-79]、手术方式改良5篇[12,20,53-54,85]、加速康复外科围术期护理干预2篇[46,97]。另外有一篇文献由非药物睡眠卫生方式和使用唑吡坦和褪黑素的方式相结合进行干预[50]。

2.5.3 研究工具及使用情况 98篇文献中有81篇文献[4-7,8-11,14,16,18,21,23-24,26,27-32,34-43,45-51,54-56,58-64,66-67,69-84,86-100](82.7%)使用了睡眠评估量表,其中16篇文献[4,8,18,27,34-35,39,42,55,63,70,76,82,90,98-99]使用了2种量表进行评估,匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)是使用频次最高的量表(占总量表使用频次的56.0%)。有25篇文献[6,10,12-13,15,19,22,25,27,30,33,35,37,39,44,46,50,53,57,59,68,76,80,85,99](25.5%)使用了睡眠监测仪器对睡眠情况进行监测,其中有8篇文献[12,22,25,27,35,39,57,59]使用了多导睡眠监测仪器(占总仪器使用频次的32.0%)。13篇文献[6,10,27,30,35,37,39,46,50,59,76,80,99]既使用了量表,也使用了睡眠监测仪器。其次,有9篇文献[15,17,33,52-54,65,68,101]使用了主观睡眠质量报告、睡眠日记对睡眠情况进行评估。见表6。

表6 研究工具及使用情况

2.5.4 资料收集的时间及频次 多数文献中资料收集时间集中在手术前后。其中22篇文献[6-9,14,28-29,31,48-49,58,62,65-67,70,82,94,96-97,100-101](22.4%)只在术后进行资料收集,76篇文献[4-6,10-13,15-27,30-47,50-57,59-61,63-64,68-69,71-81,83-85,86-93,95,98,99](77.6%)术前和术后都进行了资料收集。在98篇文献的研究当中,有53篇[4,6-7,10-11,14,16,18,21,23-27,30-36,38-40,42-44,47-49,54,56,59-60,63,66-67,70-72,74,77,81,90-91,93-99,101](54.1%)进行了出院后的随访,其中随访时间达到1年的研究有10篇[4,11,32,48,59,66-67,74,90,91](10.2%)。

2.6 结局指标 纳入的98篇文献当中,51篇(52.0%)观察性研究共同关注的结局指标是术后睡眠质量,其中33篇[5,7,9-10,14-15,17-18,21,23-24,32,35-36,40,42,44,48,56,63,65-66,73,76-77,80-82,90,96,98-99,101]同时探讨了睡眠质量、特点,有22篇文献[5,7,9-10,17-18,21,23-24,32,36,42,44,56,63,65,73,76,82,90,96,98]提到患者睡眠质量可能的影响因素,有4篇文献[9,63,73,99]探究了睡眠障碍的相关因素。47篇(48.0%)干预性研究共同关注的结局指标是干预措施对睡眠质量改善的有效性。以药物对睡眠干预研究为例,其中Huai-Jin Li、Zongming Jiang、Jingjing Cai、Yuting Wang、Jiong Shi等的研究显示:适当剂量的右美托咪定可以辅助镇痛,并且有效改善主观睡眠质量。2021年,Shiyi Li、Fang Ding等在对术中接受丙泊酚或七氟烷麻醉的患者随机对照研究中发现:丙泊酚应是术中麻醉较好的选择,可促进患者术后睡眠质量。

3 讨论

3.1 外科术后睡眠相关研究 总量较多,但对睡眠具体特点及其影响因素分析的研究相对欠缺。本范围综述纳入的近5年外科手术后睡眠相关研究的英文文献共98篇,结果显示,该领域每年发文数量波动较大。2018—2019年,发文量略有下降但波动较小,2019—2020年发文量激增,2020年发文数量(31篇)为2019年(9篇)的3倍有余,随后,2020—2022年发文数量逐年下降。虽然部分年份发文数量有所下降,但是综合来看近年来本领域发文量整体仍呈上升趋势,这与尹美玲[105]等人的研究结果相符。本研究认为近年来促进外科术后睡眠领域研究发展的主要原因包括:患者对于睡眠问题的关注与需求增加;睡眠问题已被证实与多种疾病的发生、发展、康复及死亡有密切关系,因此其研究的医学意义日益凸显;睡眠研究的研究手段和技术条件不断提高,可以提供更加精确的睡眠数据;以及医疗行业对加速康复外科(Enhance Recovery After Surgery,ERAS)理念的重视,围术期睡眠管理作为ERAS管理模式下的重要内容也受到广泛关注。而2020年后相关研究数量的下降可能与新型冠状病毒感染的暴发,临床研究重心转移有关。

从研究质量上看,JCR分区在Q1、Q2区的文献共44篇,占到总数的48.9%,可见近年来,本领域相关研究中不乏质量较高的研究。研究发现,术后睡眠领域研究已覆盖人体八大系统,其中以普外、骨科、心胸外、神经外科手术后的研究较多,这与上述系统术后创伤较大、存在术后营养摄入限制、易发细菌感染、腹部不适等多种特定的影响睡眠因素、加速康复外科在该领域应用较广等多重因素有关[106-108]。

在研究内容方面,本文纳入文献对于各类手术后患者睡眠质量评价关注较多,但是对于睡眠障碍的表现形式、睡眠障碍的影响因素少有关注,51篇观察性研究中分析睡眠障碍影响因素的研究仅有4篇(7.8%),同时对于手术及干预措施对睡眠的影响或作用机制也少有探索,98篇文献中仅有21篇提及。可见,虽然本领域研究数量增多,但研究深度欠佳。探究术后患者睡眠具体情况以及分析影响术后睡眠的相关因素,是制定睡眠干预措施的基础,因此今后应增加对睡眠具体情况及其影响因素的关注度,开展高质量的分析性、描述性研究以巩固睡眠领域研究的基础。此外,本研究还发现近5年来发展中国家与术后睡眠相关文献的数量接近发达国家的两倍,这可能是因为发展中国家患者睡眠问题更大、医疗水平较低,也可能与发展中国家人口基数大,故而研究数量多有关,但目前尚无相关文献对该现象做出确切解释。

3.2 患者睡眠状况 多采用睡眠评估量表进行评估,客观监测工具不足,睡眠质量评估及干预的有效性验证可信度不高。本研究纳入的98篇文献中,有81篇(82.7%)使用睡眠评估量表来评估患者睡眠情况。所有研究中共出现15种睡眠量表,由于文化背景不同、研究人群存在差异,不同国家测量工具、不同量表的条目、维度及量表信度、效度也会发生改变,这导致部分研究结果之间缺乏可比性。以采用频率较高的匹兹堡睡眠评估量表为例,其虽具有良好的信效度[109],能够对患者睡眠质量进行主观评估,但若患者文化程度较低、存在记忆力缺陷或瞒报谎报,则在收集数据时或存在较大偏倚。有15篇文献[6,15,20,23,29,34,58-59,62,65,71,73,77-78,100]明确提出了未使用客观监测工具进行睡眠评估的不足。NITTAYA CARUANA[18]等表示睡眠量表的填写可能会受到记忆偏差和预期偏见的影响,FEKIH-ROMDHANE F[33]等表示问卷回收质量会因患者当下心理状态和精神情况而出现偏差。客观睡眠监测工具以其客观性和准确性,能够有效弥补主观睡眠量表存在的缺陷,为睡眠质量变化提供数据证明。目前,多导睡眠监测仍是睡眠评估的“金标准”[102],但多导睡眠监测仪存在20余个导联电极及相应导联线,导联线缠绕会影响患者睡眠,同时在翻身时若导联脱落也会对监测过程造成影响[103]。因此,近年来,智能手环、床垫式活动记录仪等其他设备也有被使用。智能手环因其舒适度高、便携易用、数据采集丰富、可长期监测和隐私保护等优势成为睡眠监测的新兴监测设备,但其准确性还有待验证。未来可开展更多深入研究,验证智能手环等便捷监测设备在睡眠监测方面的有效性,为睡眠研究提供更多可靠、便捷的工具。

纳入的98篇文献中总共47篇为干预性研究,干预方式涉及了药物、手段与器械,分别针对生理、心理、环境因素和其他影响因素实施干预。但就其干预的有效性来说,受患者认知的影响,主观问卷调查可信度较低。QI-LIANG ZHANG[62]等在其音乐疗法对睡眠干预的研究中提到:数据可能受到患者主观体验的影响。并且对于行外科手术治疗的患者来说,术后睡眠障碍对其机体各个系统均有不同程度的影响,多种药物和干预手段均可以改善术后患者的睡眠障碍,但各个干预手段具体影响的因素和对患者的远期影响还需要进一步研究[104]。

3.3 外科术后患者睡眠状况研究 随访情况尚可,但整体研究时间较短,资料收集次数较少。纳入文献中进行出院后随访的研究占比54.1%,但随访时间达到1年的只有10篇,同时总体上看,随访过程的资料收集次数较少。其中干预性研究更加注重干预措施实施前后临近时间的疗效对比,因此,资料收集时间多集中在术前术后几天,观测次数较多,但出院后随访较少,对远期疗效结局指标的观测有所欠缺。描述性研究较注重长时间的指标观测,相较于干预性研究,出院后随访较多,也有部分研究随访时间长达1年多,但总体资料收集次数较少,2次资料收集时间间隔较长,容易出现结局指标的中断。因此,未来需要更多研究进行长期、连续、恰当的结局指标观测,形成更加严密的大量连续性结局指标,以便更好地反映研究结果。

4 小结

本文对近5年Web of Science核心合集数据库中关于外科手术后患者睡眠领域的研究进行了全面检索与分析,结果显示,近年来,世界范围内外科手术后睡眠方面的研究文献丰富,整体质量较高,部分研究运用智能工具和大数据平台收集资料。但总体上看,客观监测工具的使用率较低、研究对象覆盖不足、大多数干预措施的有效性需进一步研究验证、研究时间较短、随访次数较少、研究方向具有局限性。今后,研究者对于各自领域患者的睡眠情况应增加关注度,以增加多种外科手术后睡眠研究。并且相关研究应扩大研究对象的样本量,拓宽研究方向,采用客观睡眠监测工具以提高研究结果可信性。干预性研究应在各个干预方向开展更深入研究,探究干预手段具体作用的影响因素,为临床改善睡眠问题提供更多科学性参考和依据。此外,本研究也存在一定局限,如只检索Web of Science核心合集数据库中近5年公开发表的文献,纳入文献的研究对象不包括儿童,排除了现阶段无法获取全文的文献。在后续的研究中需加大检索范围,延长检索年限,以减少偏倚。

利益冲突声明:无。