两种固定Tile C型骨盆骨折前环的比较

丁海波，李鹏，孙培锋，赵金柱，曲良，王连嘉，陶春生

（中国人民解放军海军第九七一医院骨科一病区，山东青岛 266000）

骨盆骨折在多发创伤中较为常见，而骨盆环断裂是一种严重的疾病，在普通人群中的患病率约为20～37/100 000［1］；主要由车祸、高处坠落等高能量损伤所致，容易出现失血性休克等并发症而危及生命，尤其是Tile C 型骨盆，骨盆前环对于维持整个骨盆环的稳定性占约40%［2］，骨折环稳定性丧失，通常通过外科手术干预重建骨盆前、后环的稳定是临床治疗的关键。手术方式有多种选择，对于骨盆前环固定，外固定架可快速、有效地固定不稳定性骨盆骨折，减少骨盆容积及骨折断端移位；但会影响日术后护理及日常生活，限制了外固定架的使用［3］。而切开复位内固定创伤大、手术时间长、术中出血多，术后恢复时间长，患者不宜耐受［4］。经皮技术越来越流行，尤其适用于移位较轻的部分不稳定骨折，采用一种创伤小、便于护理的固定方法对于骨盆前环的治疗，具有良好的临床意义；2016年1月—2020年12月，本科采用经皮钉棒桥接系统联合腰髂固定治疗Tile C 型骨盆骨折，取得了良好的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）骨盆骨折Tile 分型为C 型骨折；（2）骨折应用后路腰髂固定联合前路钉棒或钢板固定。

排除标准：（1）开放性骨盆骨折；（2）骶尾部软组织挫伤或骶尾部Morel-Lavallee 损伤；（3）影像学资料缺失或患者失访。

1.2 一般资料

回顾性分析2016年1月—2020年12月手术治疗的骨盆骨折患者的临床资料，共57 例符合上述标准，纳入本研究。根据术前医患沟通结果，30 例采取经皮钉棒系统进行髂腰联合耻骨支内固定术治疗（钉棒组），27 例采取髂腹股沟入路重建钢板内固定术治疗（钢板组）。本研究交通事故伤32 例，高处坠落伤20 例，重物砸伤5 例；其中22 例为血流动力学不稳定性骨盆骨折，均急诊给予骨盆外固定架固定［5］，同时联合股骨髁上骨牵引；5 例给予血管造影行出血动脉栓塞。两组患者治疗期资料见表1，两组在年龄、性别、体重指数、损伤至手术时间及骨折分型的差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

表1 两组患者治疗期资料比较

1.3 手术方法

所有患者均置于可透视骨科床，先俯卧位，行后路腰髂固定。腰骶部后正中切口，根据损伤情况，行单侧或双侧椎旁剥离，L4/5置入椎弓根螺钉，使用低切迹万向椎弓根螺钉由髂后上棘顶端下2 cm，向髂前下棘方向，于内外板间置入，将预弯的棒连于椎弓根钉上，使用脊柱撑开器复位垂直移位，必要时配合肢体牵引，牢固锁定钉棒。患者改取仰卧位，行骨盆前环固定。

钉棒组：根据前环单侧损伤或双侧损伤，取单侧或双侧髂前上棘向后延伸切口，长约4 cm，距髂前上棘向后1、3 cm 处髂嵴内缘分别置入直径4.5 mm万向椎弓根螺钉（每侧2 枚）；取耻骨联合上Pfannenstiel 水平切口，约6 cm，显露耻骨联合及耻骨结节，于耻骨结节单侧或双侧各置入2 枚直径4.5 mm万向椎弓根螺钉，方向指向耻骨下支；通过内外侧两窗口，使用骨膜剥离子于腹外斜肌筋膜、腹股沟韧带、腹直肌筋膜表面建立皮下隧道，通过隧道插入已塑形的连接杆，连接内外侧窗椎弓根螺钉，对于移位明显耻骨支骨折给予闭合复位后拧紧螺栓。

钢板组：取患侧髂腹股沟入路，沿髂嵴内侧1 cm 至髂前上棘，横过下腹部，止于耻骨联合上方2 cm，逐层切开，显露第一窗髂窝，纱布填塞；游离保护股外侧皮神经，钝性分离并橡皮管牵开保护髂腰肌及神经、髂血管及淋巴管；于髂腰肌、髂血管下方建立骨表面通道，复位耻骨支骨折后，通过骨表面通道放置塑形后长度合适的重建接骨板，螺钉固定。术中透视见骨折复位及内固定位置满意；冲洗切口，逐层缝合，术野置引流管；术后下肢动脉搏动好。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括手术时间、切口总长度、术中失血量、术后引流量、下地时间、切口愈合等级、住院时间及早期并发症。采用完全负重时间、疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、Majeed 评定量表评价临床效果［6］。行影像学检查，采用Matta 方法，评估术后骨折复位质量。根据3 个位置的骨盆X 线片（前后位、入口位和出口位）上骨折最大移位距离，≤4 mm 为优，5～10 mm 为良，10～20 mm 为中，超过20 mm 为差［7］。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期情况

两组患者均顺利完成手术，术中无神经、血管损伤等严重并发症。两组围手术期资料见表2，钉棒组手术时间、切口总长度和术中失血量均显著少于钢板组（P＜0.05）。两组术中透视次数、切口愈合等级、住院时间的差异均无统计学意义（P＞0.05）。早期并发症方面，钉棒组1 例出现髂部置螺钉处伤口愈合不良、渗液，经换药处理，术后4 周伤口愈合，并发症发生率3.3%（1/30）；钢板组出现深静脉血栓2 例，髂腹股沟入路手术切口愈合不良2 例，耻骨骨折复位丢失1 例，并发症发生率18.5%（5/27），两组早期并发症发生率的差异无统计学意义（P=0.091）。

表2 两组患者围手术期资料比较

2.2 随访结果

所有患者均获随访12 个月以上。两组随访资料见表3，钉棒组完全负重活动时间显著早于钢板组（P＜0.05）。随时间推移，两组患者VAS 评分减少（P＜0.05），Majeed 评分显著增加（P＜0.05）。相应时间点，两组间VAS 评分的差异无统计学意义（P＞0.05）；但是，术后3、6 个月钉棒组Majeed 评分显著优于钢板组（P＜0.05），术后12 个月两组间Majeed 评分的差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

表3 两组患者随访结果（±s）与比较

指标P 值完全负重活动时间(d)VAS 评分(分)术后3 个月术后6 个月术后12 个月P 值Majeed 评分(分)术后3 个月术后6 个月术后12 个月P 值钉棒组（n=30）92.6±11.2钢板组（n=27）107.4±12.1＜0.001 0.694 0.307 0.231 4.2±0.5 2.2±0.4 0.4±0.2＜0.001 4.3±0.5 2.3±0.5 0.5±0.4＜0.001 77.5±5.6 88.7±3.6 92.7±6.6＜0.001 71.8±3.6 82.5±1.6 89.7±5.7＜0.001＜0.001＜0.001 0.073

2.3 影像评估

两组影像评估结果见表4，与术前相比，术后即刻和末次随访，两组患者的Matta 评级均显著改善（P＜0.05）；相应的时间点，两组间Matta 评级的差异无统计学意义（P＞0.05）。与术后即刻相比，末次随访时两组内固定位置无显著变化（P＞0.05），相应时间点，两组间内固定位置的差异无统计学意义（P＞0.05）。钢板组中有1 例患者钢板移位，后期取出内固定物，骨折仍完全愈合。钉棒组骨折愈合时间显著早于钢板组（P＜0.05）。钉棒组典型影像见图1。

图1 患者，女，33 岁，重物砸伤。1a:术前骨盆正位片显示C2 型损伤，右侧骶髂关节脱位、骶骨骨折、双侧耻骨骨折；1b:术后即刻骨盆正位X 线片示后路腰髂固定、前路钉棒固定；1c:术后即刻骨盆三维CT 重建；1d:术后3 个月骨盆正位X线片示骨折线模糊，骨折基本愈合；1e:术后6 个月骨盆正位X 线片示骨折线消失；1f:术后6 个月行内固定物取出，骨折愈合，无移位。

表4 两组患者影像资料比较

3 讨论

旋转和垂直不稳定骨盆骨折（C 型骨折）通常受到垂直剪切应力所致，这种损伤可以是单侧（C1），可以是双侧（C2、C3），常合并耻骨联合分离或耻骨支的骨折移位；不稳定骨盆骨折常需要骨盆前后环联合固定；对于骨盆骨折后环的重建包括骶髂螺钉、骶髂关节前方钢板固定、腰髂固定/腰骶髂固定、后侧M 型钢板或骶骨棒；移位的耻骨支骨折是骨盆后环不稳定的标志［8］，前环对盆腔脏器的保护非常重要，对维持骨盆的稳定亦不可或缺。骨盆前环内固定作为骨盆环不稳定损伤的辅助固定，似乎能带来更好的影像学和功能结果，以及更少的并发症［9］。而一些力学试验同样表明，前后环同时固定在C 型骨盆骨折中比单纯后环固定能带来更大的骨盆稳定性和更好的预后［10］。骨盆前环的固定可以通过外固定架、钢板螺钉、前柱通道螺钉、经皮INFIX 固定、桥接组合式内固定系统等方法［11，12］。

外固定架是一种有效的前环固定工具，已得到广泛应用。然而，它与许多并发症相关，如针道感染［13］、螺钉的松动［14］以及复位的丢失［15］。骨盆前外固定架限制了患者的活动能力，尤其是在坐起和左右转动时，而这种限制在肥胖患者中尤为明显。

除了一些特殊情况外，大多数外科医生认为外固定不是骨盆前环损伤的最终治疗方法，内固定应优先考虑［16-17］。目前除了切开复位钢板螺钉、前柱通道螺钉内固定外，经皮技术越来越流行［18］，尤其适用于移位较轻的部分不稳定骨折。其中一种技术就是盆腔前环内固定器，最初由Knutter［19］介绍，后来Vaidya［20］命名为INFIX。该技术包括经皮将椎弓根螺钉放置在髋臼上缘骨内，并用脊柱内固定棒将其连接起来。该技术已广泛应用于骨盆前环的稳定。INFIX 固定最常见的并发症为股外侧皮神经受损或刺激［21］，表现为股外侧皮神经分布区麻木，Smith［22］报道应用INFIX 出现血管闭塞的病例，出现神经血管并发症的主要原因考虑为内固定棒位置太深，Osterhoff［23］建议连接杆与骨的距离设定为2 cm 是最安全的，可以减少对神经及血管束的压迫。

Cole［24］应用微创技术经髂嵴至耻骨联合皮下通道置入骨盆重建板，治疗骨盆前环损伤，与外固定相比，具有更低的伤口感染率及疼痛感；但是对于重建接骨板的塑形需要有经验的骨盆外科医生来完成。Timothy［25］介绍了骨盆前环桥接固定的两种不同类型，一种使用锁定重建钢板和螺钉，另一种使用枕颈融合钢板-棒混合植入物与椎弓根螺钉进行固定；与INFIX 固定相比，有更低的股外侧皮神经损伤的风险。Tsai［26］采用多轴颈椎椎弓根螺钉-棒系统固定骨盆前环骨折，将椎弓根螺钉分别置于耻骨结节及髂前上棘内侧4 cm 髂骨，连接杆于髂腰肌与髂骨间通道通过，与常规钢板固定方法相比，该技术可减少手术时间和术中出血量。刘聪等［27］发现对于不稳定性骨盆骨折的治疗，应用桥接组合式内固定系统治疗不稳定型骨盆骨折的临床结果优于锁定钢板。

骨盆前桥接技术的局限性也是固有存在的。由于缺乏直接的可视性，理论上一些解剖结构在放置内固定物时存在损伤的风险，包括股动脉、股静脉、股神经、股外侧皮神经、髂腹股沟神经，以及女性的圆韧带或男性的精索；然而，对皮下放置的内固定物与这些结构的位置关系行尸检研究发现，这种技术对这些解剖结构没有风险［28］。

在本组研究中，作者采用多轴颈椎椎弓根螺钉，而这种多轴螺钉在临床上更常用，原因在于它可以使连接杆更容易通过［29］。而且，与双侧髂前下棘置钉的INFIX 内固定相比，本组骨盆前环桥接内固定中，在耻骨联合中线处增加固定螺钉，增加机械强度，这种固定方式更适合于单侧耻骨支骨折的患者。相比较于INFIX 固定的股外侧皮神经损伤的风险，骨盆前环应用经皮钉棒桥接固定，本组病例中并未出现股外侧皮神经损伤的情况。

与髂腹股沟入路钢板螺钉固定相比，本组骨盆前环钉棒桥接内固定，二期有更多的病例行前环内固定物取出，这可能与皮下置入的桥接钉棒系统更易于皮肤外被触及，尤其置于髂前上棘后方的椎弓根螺钉，于皮肤处更易被触及，患者体表感觉不适，从而要求行内固定物取出。但相比较髂腹股沟入路钢板螺钉固定，钉棒组患者行钉棒系统取出手术更容易操作、损伤更小；Timothy［25］使用枕颈融合钢板-棒混合置入物与椎弓根螺钉进行固定，于髂前上棘处给予螺钉固定，可以更好地减轻不适感；但费用更昂贵。

经皮钉棒系统进行髂腰联合耻骨支内固定术治疗Tile C 型骨盆骨折具有手术时间短、手术创伤小、出血量少、骨盆愈合快等诸多优点，术后患者功能恢复好，临床疗效满意，值得推广。