动态心电图鉴别诊断以胸痛为主要表现的急性冠脉综合征及胃食管反流病

摘要：目的 探究动态心电图在胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，Gerd）胸痛鉴别诊断中的准确性。方法 以2021年12月～2022年12月医院收治的100例以胸痛为主要表现的胃食管反流病患者为研究对象，对所有患者均开展18导联心电图和动态心电图检查，比较两种检查方式的鉴别诊断效果。结果 多导联动态心电图检查时胸痛发作、心律失常发生率均显著低于18导联心电图（P＜0.05）；多导联动态心电图ST段下压＜0.1mV、ST段下压≥0.1mV占比均显著低于18导联心电图（P＜0.05）。结论 动态心电图在以胸痛为主要表现的胃食管反流病的鉴别诊断中效果显著，能够有效提高疾病诊断准确性。

关键词：胸痛；胃食管反流病；动态心电图

胃食管反流病（Gastroesophageal Reflux Disease，Gerd）是一种消化系统疾病，易导致患者出现食管源性胸痛，主要表现为胸骨后或剑突下出现烧灼样疼痛[1]。根据定义，Gerd包括反流性胸痛综合征。由于Gerd所致的食管源性胸痛与缺血性心脏病的疼痛十分相似，二者的临床鉴别诊断难度较高。目前，临床常使用心电图检查诊断食管源性胸痛。然而，研究发现，患者胸痛的发作时间与心电图检查的时间难以重叠，而运动试验心电图又存在一定的应用风险。随着检验医学的不断进步，临床逐渐使用动态心电图检查对该病进行诊断。研究表明，多导联动态心电图能够弥补18导联心电图的不足[2～3]。本研究旨在探讨动态心电图鉴别诊断以胸痛为主要表现的胃食管反流病的准确性。

1资料与方法

1.1 基线资料

以2021年12月～2022年12月医院收治的100例以胸痛为主要表现的胃食管反流病患者为研究对象。其中，患者年龄40～76岁，平均（58.26±3.03）岁；男84例，女16例；病程1～10年，平均（5.56±1.16）年；既往病史：十二指肠溃疡34例，糖尿病22例，高血压20例，胃溃疡24例。

纳入标准：均为消化内科收治病例；患者和家属均同意参与研究；临床资料完整。

排除标准：存在胃癌等恶性病变；伴有精神方面的异常。

1.2 方法

入院后，所有患者进行18导联心电图检查后，再开展多导联动态心电图监测，即24 h连续监测，并记录患者胸痛时间、心悸时间（包括睡前、醒后时间）。

18导联阳性标准。当患者胸痛发作时，存在ST-T改变，即J点后80 ms处ST段水平型或下斜型下压大于等于0.1 mV，且伴有室性心律失常情况。多导联阳性标准。当患者胸痛发作时，存在ST-T段改变，即J点后80 ms处ST段水平型或下斜型下压≥0.1 mV，且持续时间在1 min以上，伴有室性心律失常。

1.3 观察指标

（1）比较多导联动态心电图、18导联心电图的检查结果。

（2）比较多导联动态心电图、18导联心电图的ST段改变情况。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS25.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验；计数资料用比率表示，采用χ2检验。（P＜0.05）为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组心电图检查结果比较

多导联动态心电图检查时胸痛发作、心律失常发生率均显著低于18导联心电图（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组ST段改变情况比较

多导联动态心电图ST段下压＜0.1mV、ST段下压≥0.1mV占比均显著低于18导联心电图（P＜0.05）。见表2。

3讨论

Gerd是一种消化道疾病，易导致患者出现胸痛症状。在临床诊疗中，多数Gerd胸痛常被误诊为心源性胸痛[4～5]。造成误诊的原因较多，包括发病年龄、解剖生理学和临床表现等。研究显示，Gerd病的高发年龄段为40～60岁，而冠心病心绞痛的发病人群也为40岁以上人群；Gerd病支配食管和心脏的神经具有一致性，二者感觉纤维在皮肤、体壁方面的投影存在重叠的情况。食管黏膜上的物理或化学感受器一旦受到刺激，容易导致患者剑突下、胸骨后出现疼痛，还可出现放射情况，往往位于耳、上肢、下颌、胸骨位置，以左上臂放射最多；Gerd胸痛的临床表现与心绞痛十分相似，但心电图诊断结果不一致。因此，采用心电图对二者进行鉴别诊断十分有效[6]。

典型心绞痛发作时，患者R波作为主导联，ST段下压≥0.1 mV或变异型心绞痛时，胸导联ST段抬高大于0.3 mV且伴有对应导联ST段压低的改变是其与Gerd胸痛的主要鉴别点。当Gerd发作时，患者的ST-T段往往不会出现明显的异常改变情况。虽然Gred的临床表现具有一定的特点，但临床中应需要将其和其他疾病进行鉴别，包括胆道方面的疾病、食管动力疾病、各类原因所致的消化不良、消化性溃疡、食管炎等。

Gred胸痛需要和心源性胸痛进行鉴别。反酸、烧心是典型症状，具体表现为嗳气、夜间反流、烧心、胸骨后灼热感，也可呈胸骨后针刺样痛或钝痛。饮食因素是Gred的重要诱因，主要是因为进食甜食、巧克力、咖啡、睡前2 h进食、进水等，刺激了机体的胃酸分泌，从而造成胃酸反流而致病。此外，致病原因还包括：第一，便秘。排便时患者腹压升高，易引起胃食管反流。第二，进饮食后平躺体位，易造成胃食管反流。第三，油腻的食物在胃里停留时间长。由于胃排空慢，食物在胃里会刺激胃酸分泌，引起胃食管反流。第四，高血压。高血压本身不会引起胃食管反流，但是降血压药物（如钙离子拮抗剂）可能加重胃食管反流[7～8]。Gred一般伴有食管症候群、食管外表现和胸痛，且疼痛往往呈烧灼样、钝痛、针刺样痛，胸痛往往从上腹部、下胸部位开始，逐渐向后颈、后背和双肩放射，疼痛原因与平卧位或坐位、弯腰、进食不当等密切相关，当患者服用抑酸药、起立、饮水后，能够逐渐缓解胸痛，需要对患者进行24 h食管Ph监测、食管测压和胃镜检查，寻找胸痛原因并进行有效的干预。

心源性胸痛主要是由于心脏疾病所致的疼痛，包括冠状动脉狭窄、痉挛、闭塞，进而导致心肌出现缺氧、缺血，甚至坏死，主要类型包括心肌梗死、心绞痛[9～10]。心源性胸痛的发生部位在胸骨中下段位置，往往呈现绞痛、钝痛、压榨样闷痛，一般在左侧肩背部、上肢、下颌、颈部放射，患者常伴有发热、心悸和胸闷等临床表现，严重时还可出现循环灌流不足。当患者发生胸痛时，其心肌酶学、心脏超声和心电图均可发生改变。

在临床实际工作中，由于患者胸痛发作时间和常规心电图检查时间无法一致，常规心电图检查往往难以实现对胸痛类型的鉴别。研究表明，采用动态心电图检查能够对不同类型的胸痛进行加以鉴别，为后续治疗提供重要的参考依据[11]。本研究结果显示，多导联动态心电图检查时胸痛发作、心律失常发生率均显著低于18导联心电图（P＜0.05）。由此证明，相较于18导联心电图，多导联动态心电图检查可更好地发现胸痛发作、心律失常发生情况，诊断效果更佳。多导联动态心电图可以在24 h内进行患者心电图变化的监测，从而在患者胸痛发作时准确捕捉心率变化情况。因此，多导联动态心电图诊断以胸痛为主要表现的胃食管反流具有重要的临床意义，可为临床早期准确诊疗提供更可靠的依据。此外，据表2可知，多导联动态心电图ST段下压＜0.1mV、ST段下压≥0.1mV占比均显著低于18导联心电图（P＜0.05）。说明临床在多导联动态心电图检查中，Gred胸痛发作时可将ST段变化情况作为重要检测指标，提升临床诊断准确性[12]。

Gred可根据典型症状、内镜特征进行确诊，排除其他相关性疾病后可进行临床诊断。但由于Gred患者的临床表现不一，为了避免出现误诊、漏诊情况，需要注意以下几点：（1）若存在声嘶，则提示患者存在严重的声带损伤和胃食管反流，以声音低沉、粗为主，尤以早晨最为明显。（2）神经支配缺陷会导致患者出现运动障碍，食物反流发生率约90%，大量未消化的液体、食物均潴留于食管内，当胸内压增加，无胆汁和胃酸，可考虑是否为贲门失弛缓。（3）胸痛是Gred的一种常见症状，也是非心源性胸痛的主要因素，胸痛常常在患者胸骨后持续数小时，以餐后较为常见，患者可从睡眠中痛醒，一般能自发缓解或服用抗酸剂，促进症状减轻。

综上所述，动态心电图在以胸痛为主要表现的胃食管反流病的鉴别诊断中效果显著，能够有效提高疾病诊断准确性。

参考文献

[1]卢喜烈，段扬，朱金秀，等.18导动态心电图专家共识[J].中国心血管病研究，2021，19（9）：773-776.

[2]李文燕，孟凡冬，王媛，等.以咽异物感为主诉疑诊胃食管反流病的46例患者的临床特点和诊断[J].临床和实验医学杂志，2021，20（16）：1790-1793.

[3]陈洪锁，孟宪梅，年媛媛，等.内蒙古中西部地区基于症状诊断的胃食管反流病患病情况及其影响因素研究[J].临床消化病杂志，2022，34（4）：235-241.

[4]梁笑楠，战蓉蓉，张晓岚.《2020年中国胃食管反流病专家共识》解读[J].河北医科大学学报，2021，42（8）：869-871，925.

[5]陈思旭，林忆萍，郝建宇，等.以食管外症状为主要表现的胃食管反流病诊断方法的研究进展[J].中华胃食管反流病电子杂志，2021，8（1）：32-36.

[6]侯晓华.临床医生应重视老年人胃食管反流病的诊断与处理[J].中国临床保健杂志，2022，25（2）：145-147.

[7]张梦宇，肖英莲.老年人胃食管反流病的临床特点及诊断方法筛选[J].中国临床保健杂志，2022，25（2）：148-152.

[8]牛涛，叶婷，王玉玉，等.高分辨率食管测压对胃食管反流病食管运动功能诊断的应用价值[J].宁夏医科大学学报，2021，43（9）：939-943.

[9]吴超，孙浩然.食管实时MRI在胃食管反流病中的应用进展[J].国际医学放射学杂志，2022，45（1）：80-83.

[10]侯雪雪，金玉.pH监测技术在胃食管反流病中的应用和进展[J].中华实用儿科临床杂志，2022，37（4）：314-318.

[11]廖伟杰.动态心电图在以胸痛为主要表现的胃食管反流病鉴别诊断中的应用价值[J].心电图杂志（电子版），2020，9（3）：19.

[12]刘晓菲，赵绿洲，卢涛.胃食管反流病的影像学诊断方法[J].实用放射学杂志，2022，38（4）：590-591，607.