常见甲状腺结节的处理方法

甲状腺癌是常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1.3%，女性多见。曾接受过放疗，尤其是头颈部放疗者的癌变率会显著增高。此外，有甲状腺囊肿病史和甲状腺炎病史的人群癌变风险也较高，有甲状腺癌家族史的人群患甲状腺髓样癌率也会增加。

临床诊断

绝大多数甲状腺结节患者没有临床症状，可通过体检或影像学检查发现，根据以下几个方面诊断良恶性。

（1）年龄：常见于20～40岁人群，在儿童阶段产生的甲状腺结节约有50%是恶性的。

（2）肿块的生长发育：如结节在短时间内快速生长，应视作恶性肿瘤。良性的甲状腺腺瘤内破裂出血也很有可能在短时间内体积骤增，伴随肿胀不适感，存在剧烈咳嗽和剧烈运动等诱因。

（3）家族史：甲亢和甲状腺癌（尤其是髓样癌）通常有家族基因遗传性。

（4）伴随症状：甲状腺结节较大时，常伴有声音嘶哑、呼吸不畅、吞咽困难等症状。如伴有甲亢症状，则很有可能是恶性的；出现腹泻、心悸、脸部潮红和血钾降低的，应警惕髓样癌可能，尤其是有甲状腺癌或其他类癌综合征的家族史。

（5）体检：恶变甲状腺结节多为单发节结，质硬，表面不光滑，形状不规则，边界不清，固定，吞咽时竖直活动度差，无压痛；区域淋巴结肿大，质硬，固定，周围组织如气管、喉神经系统、头颈交感神经、颈丛神经系统受累。慢性甲状腺炎、伴随钙化和甲状腺内出血的甲状腺结节以及甲状腺良性肿瘤也有可能表现为单发硬块，需进一步检查明确。

处理原则

多发结节

多发性结节大多数是良性的，如甲状腺功能正常，可使用甲状腺素片治疗3～6个月。如确定或怀疑恶变；核医学检查显示为热结节，伴有甲亢症状；虽为良性结节，但已经出现明显的压迫症状；甲状腺素片治疗无效，结节增大并影响美观和生活质量；甲状腺自身抗原为阴性等，需手术治疗。手术要尽可能多地切除病变结节，同时最大程度保存正常甲状腺组织。术后应口服甲状腺素片至少6个月，以保持T3和T4在正常范围，且TSH在正常范围的最低值。

单发结节

单发实性结节是良性的，可口服甲状腺素片治疗3～6个月。如果结节缩小，则继续治疗；如维持不变或变大，应及时开展手术治疗。疑似恶变的结节和高功能腺瘤均需手术治疗。无论术前诊断如何，都要开展术中快速冰冻检查，以明确性质，为后续治疗作指导。

直径＜3.0 cm的单发囊性节结通常是良性的，可在超声引导下开展抽吸。穿刺抽吸后，使用乙醇、四环素或碘酊对囊肿开展注射硬化治疗。直径≥3.0 cm的囊肿有可能是恶性的，可考虑手术切除。

隐匿性结节

对影像学检查发现、体检时无法触及的隐匿性节结，确诊方式非常重要。主要采用超声检查，必需时开展CT或MRI检查。对单发性囊性结节，应留意甲亢症状和血T3、T和TSH水平；对实质性和囊性节结应，每隔6个月复查1次；对核素成像的热性节结，应每年复查。假如节结显著扩大或超过1.5 cm，则应在超声引导下开展细针穿刺活检。

治疗

良性甲状腺结节

一般来说，大多数良性甲状腺结节只要定期随访即可。如果发现结节增大，可采用甲状腺激素抑制疗法，即通过口服外源性甲状腺素提高体内甲状腺素水平，抑制促甲状腺素水平，可达到抑制甲状腺生长的目的。假如结节在组织活检中表明为良性，则不需使用甲状腺素抑制疗法。同时，不提倡广泛应用甲状腺激素抑制疗法，尤其是在老年患者中，因为有提高心律失常的风险，且这种与治疗相关的亚临床甲亢症状提升了绝经后女性骨钙外流的风险。在采用甲状腺激素抑制疗法期间，应按时复查血钾和心率，以避免发生严重的不良反应。

假如良性结节增大，发生部分压迫症状、呼吸不畅、吞咽困难或声音嘶哑等病症，可考虑开展手术切除。直径比较大（＞3 cm），且无法通过传统治疗方法变小或消退的单发结节；胸骨后甲状腺结节；甲状腺高功能腺瘤，如不及时开展手术治疗，很有可能会发展为甲亢。目前临床首选结节切除术或峡部切除术，而不是简易的腺叶切除术。主要原因是单纯性腺叶切除术很有可能造成小结节残留或复发。如结节在术中或术后被确诊为恶性，则可能需追加手术治疗，以防肿瘤残留部分蔓延或迁移到血液中。对于高功能腺瘤，也可采用核素碘治疗。但需提醒，因所需核素碘使用量比较大，增加对侧叶发生恶性肿瘤的概率，治疗前应告知患者相关风险。

囊性病变

一些囊性变病可以通过一次穿刺痊愈，复发的可以在2～3周后重复穿刺治疗。假如在2～3次抽吸治疗后仍有发作，可以选用硬化剂疗法，即经皮注射乙醇中药制剂，抽出囊肿内液后，将无水乙醇注入囊肿腔内。吸出的囊液应及时开展细胞病理学检查，必要时行生长激素检查，如游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、TSH和甲状旁腺素；如抽吸囊肿液后仍有结节，应开展细针抽吸结节；如在囊液或残留结节穿刺中发现或疑似有肿瘤细胞，应开展手术治疗。对于良性节结，建议定期随访或使用甲状腺素抑制疗法。

可疑癌性病变

通常需要手术治疗。但考虑到病灶的尺寸，建议开展甲状腺切除术或全甲状腺切除术。

癌性病变

甲状腺癌的手术治疗方法对预后有很大影响。如甲状腺高度分裂且局限于一叶，可切除患叶和岛叶；如甲状腺癌呈浸润性，可切除患叶、岛叶和对侧叶的大部分；如存有淋巴转移，可开展根治性颈淋巴清扫术。

结束语

大部分甲状腺结节患者没有任何症状，往往是通过体检发现。如果结节在短时间内突然增大，或出现压迫症状等异常情况，要及时就医检查治疗。此外，儿童阶段发生的甲状腺结节大约有50%是恶性的，有分裂型甲状腺癌家族史的人更有很有可能患癌，需引起重视。