宫颈病变的筛查方法

研究发现，感染高危型HPV是导致宫颈癌发生的主要原因。虽然90%高危型HPV感染在2年内会被身体清除掉，但持续性的高危型HPV感染会使宫颈逐步发生病变，平均10年最终发展成宫颈浸润癌。所以，女性平时要重视宫颈病变的筛查，并及时进行处理，阻止其向癌症发展。

TCT（液基薄层细胞学检查）

目的是查看宫颈现阶段有没有异常细胞，即癌前病变和癌细胞。这是有性生活的女性每年基础的体检项目，检查的时效为1年，即1年内做过TCT检查则无须再重复检查。TCT由妇科医生取样，用一个小毛刷在宫颈管口转上好几圈，刷取宫颈细胞，并放进特定的小瓶子里送到病理科检查。检查结果常规1～2周拿取，费用在150～500元不等。检查时，细胞的完整性和数量会影响TCT检测结果。阴道出血、取样前性生活、阴道灌洗、用药等因素均可能降低筛查的准确性，所以TCT检查应避开月经期及性生活、阴道用药后。一旦TCT结果异常，医生会建议进一步做HPV和阴道镜检查。

高危型HPV（高危型人乳头瘤病毒）检查

为宫颈病变的病因检查。如果检查发现已感染高危型HPV，需要积极抗HPV治疗，使HPV及时转阴，阻断宫颈往病变方向发展。HPV检测对宫颈细胞的完整性没有要求，但同样应避开月经期。该检查由妇科医生取样，取样方式同TCT，但标本由检验科医生审查并出具报告，最迟1周拿取检查结果，费用常规为300元。

高危型HPV有十多种分型，其中破坏性最强的是16型和18型，一旦发现这两型的感染，需进行阴道镜检查。

阴道镜检查

检查的意义在于：（1）诊断癌前病变，降低癌症发生率；（2）诊断原位癌、镜下早浸等早期癌，使患者能得到早期诊断及早期治疗，从而提高恶性肿瘤患者的生存率；（3）避免盲目对生殖道进行创伤性的多点活检，而是对可疑处进行活检，可减少损伤，又提高阳性检出率；（4）确定病变范围，指定正确的治疗方案。

简单来说，阴道镜检查适用于各种宫颈疾病及生殖器病变的诊断，可提供宫颈可疑、异常部位，然后对这些部位定点夹取小块组织（直径约2～3 mm）送病理检查，进一步明确诊断。该检查需要在充分暴露阴道、宫颈后，做两个染色试验（醋酸、碘），在高倍镜下放大（10～40倍）观察宫颈及外阴、阴道有无异常。在染色异常或可疑部位处，用活检钳进行多点活检（常规宫颈外口鳞柱交界处于3、6、9、12点处活检取材）。病理学诊断是宫颈病变确诊的最终标准（病理结果常规检查后7～10 d才能出报告）。

该项检查需避开月经期、性生活及阴道用药，检查前需行血常规及白带常规检查，排除全身感染及阴道炎症。宫颈上无痛觉神经分布，对疼痛不敏感，故该项小操作无须麻醉。少数患者因放置窥阴器和牵拉宫颈出现不适，多半可以忍受。

宫颈LEEP术（利普刀）

利普刀为高频电波刀（LEEP）英文缩写的翻译名，是一种用于宫颈锥形、环形切除手术的专用刀具。通常，女性患者阴道镜宫颈活检病理结果提示宫颈高级别癌前病变（HSIL）时，就需要利普刀手术机芯干预。其实，利普刀手术既是宫颈病变的手术治疗措施，又是诊断手段。它可以切除发生病变的宫颈组织，保留正常宫颈，同时可将切除的组织送病理检查，明确宫颈管深部有无病变程度加重的情况、切除组织的边缘有无病变、是否需要二次利普刀手术。如患者为早期宫颈癌，则需根据利普刀手术后病理情况明确肿瘤浸润深度和宽度范围，为后期扩大手术范围提供参考。

常规于月经干净后3～7 d内门诊操作，术前检查血常规、白带常规、凝血指标，没有阴道炎症、全身感染方可进行手术。结合术前检查、手术费用、病理检查以及术后抗炎止血药物，费用总共在2 000元左右（可医保报销）。

该手术创伤小，一般不影响受孕，但术后宫颈创面可能形成瘢痕，顺产分娩时瘢痕宫颈扩张可能出现延迟或困难，甚至发生宫颈裂伤，故有部分进行该术式的产妇日后会选择剖宫产分娩。

总体来说，利普刀手术简单、安全，治疗费用低，一般门诊操作即可。但当患者年龄过大、阴道窄缩，或是宫颈病变范围暴露困难，以及合并有心血管内科疾病时，可能住院手术更加安全。

当然，利普刀手术只是切除局部的宫颈病变组织，阻断宫颈癌的发生，并不能使高危型HPV完全转阴。所以，如果是高危型HPV阳性患者，还需要增强抵抗力，积极进行抗HPV治疗，并定期复查TCT和HPV情况。

说到这里，可能有人会问：“明确宫颈具体病变程度需要病理依据，为什么要先阴道镜活检，根据活检结果必要时再利普刀手术？同样是获取组织送病理检查，且检查报告时间较长，为什么在发现TCT结果异常时不能一步到位，直接利普刀手术缩短等待时间呢？”

医生希望每个患者都能得到最准确的诊断和最恰当的治疗，尽可能保留宫颈机能，避免过度治疗，而精准治疗就需要正确的诊疗规范。这相当于我们发现买来的苹果（宫颈）上有黑点（筛查结果异常），通常会怎么做呢？需要初步拿水清洗一下、削个皮（这个过程相当阴道镜下染色实验和宫颈活检），看看这个黑点到底是泥巴灰尘染上去的，还是因为坏了而变质的。

如果黑点确实是苹果局部变质，且有一定深度（宫颈活检的病理结果提示异常），若还想保留这个苹果，就要拿小刀挖掉这块黑点（宫颈LEEP术）。

当坏掉的果肉被切除干净，也就是宫颈病变组织切除完全了，则密切随访剩余正常宫颈变化，也就是如有高危型HPV（人乳头瘤病毒）感染，积极进行抗HPV治疗，避免剩余正常的宫颈再次进展为癌前病变。当然，如果利普刀术后病理报告提示宫颈原位癌或浸润癌，相当于苹果已经腐烂得彻底，那么小手术已经不能达到很好的治疗效果，需要根据情况进一步住院行子宫切除等手术。

宫颈癌的筛查建议

根据美国癌症协会（ACS）关于普通风险人群子宫颈癌筛查建议如图1所示：

我国发布了《人乳头状瘤病毒核酸检测用于宫颈癌筛查中国专家共识（2022）》，其中明确推荐将HPV核酸检测作为我国宫颈癌筛查的主要方法，并建议HPV分型检测。当然，已明确宫颈病变的患者需加强TCT和HPV联合筛查。