初诊伴髓外病变的多发性骨髓瘤患者的临床病理特征及生存分析

童来根?，章双凤，周志刚，吴文忠

【摘要】目的 探究初诊伴有髓外病变（EMD）的多发性骨髓瘤患者的临床病理特征及生存情況，以指导后期初诊伴有EMD的多发性骨髓瘤患者的临床诊治工作。方法 回顾性分析2010年1月至2020年1月宜兴市人民医院收治的20例伴EMD多发性骨髓瘤患者的临床资料，将其作为伴EMD组，另回顾性分析同期收治的27例无EMD的多发性骨髓瘤患者的临床资料，将其作为无EMD组。比较两组患者一般资料、临床资料、骨髓组织中免疫表型结果及生存情况。结果 与无EMD组比，伴EMD组贫血、腰痛、发热及乳酸脱氢酶水平升高的患者占比更高。骨髓穿刺结果可见，骨髓细胞增生活跃，异常细胞占比>30%，胞体偏大，核圆或类圆，偶见多核，染色质粗颗粒状，可见蓝色核仁，胞浆量丰富，深蓝色，倾向于浆母细胞；EMD部位穿刺结果可见大量浆细胞样细胞，细胞核大小不一，深染，有明显异型性；与无EMD组比，伴EMD组CD20（-）患者占比更高；随访2年期间，伴EMD组患者死亡率为47.37%（9/19），较无EMD组的15.38%（4/26）更高（均P<0.05）。结论 与不伴有EMD的多发性骨髓瘤患者比，伴EMD的多发性骨髓瘤患者贫血、腰痛及发热症状更明显，骨髓组织CD20（-）患者占比更高，且预后较差，对于此类病例应及早确诊以尽早治疗，改善患者预后。

【关键词】多发性骨髓瘤 ; 髓外病变 ; 病理特征 ; 生存分析

【中图分类号】R733.3【文献标识码】A【文章编号】2096-3718.2023.20.0139.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2023.20.045

多发性骨髓瘤是一种起源于骨髓中浆细胞的恶性肿瘤，其发病可能与工农业有毒物质的长期接触、慢性感染、遗传等有关，其疾病特征是骨髓中的浆细胞像肿瘤细胞一样无限制地增生，且大部分病例伴有单克隆免疫球蛋白分泌，最终导致器官或组织损伤。部分患者出现髓外器官或组织的浆细胞增生异常（初诊或治疗过程中），称为伴髓外病变（extramedullary disease， EMD），可发生于骨骼局灶性病变，破坏骨皮质[1]。近年来，得益于药物的创新发展和临床应用，以及医疗整体水平的提高，多发性骨髓瘤已经逐步转向为“慢性疾病”，患者平均生存期已延长至将近10年[2]。本研究通过回顾性分析47例多发性骨髓瘤患者的临床资料，旨在比较伴EMD和无EMD患者的病理特征和预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月至2020年1月宜兴市人民医院收治的20例伴EMD多发性骨髓瘤患者的临床资料，将其作为伴EMD组，另回顾性分析同期收治的27例无EMD的多发性骨髓瘤患者的临床资料，将其作为无EMD组。收集两组患者一般资料、临床资料。纳入标准：所有病例均符合《血液病诊断及诊疗标准（第2版）》 [3]中多发性骨髓瘤的诊断标准，伴EMD患者经活检病理证实，骨髓瘤细胞累及骨髓和骨骼之外的器官（皮下软组织、胸膜等），并排除骨孤立性浆细胞瘤和孤立性髓外浆细胞瘤；年龄>18岁；未合并其他肿瘤。排除标准：心、肾功能不全；凝血功能异常；伴有传染性疾病。本研究已经宜兴市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 一般资料 统计并比较两组患者年龄、性别。

1.2.2 临床资料 比较两组患者贫血、腰痛、发热症状伴发情况，多发性骨髓瘤分期（Ⅲ） [4]（骨骼检查中溶骨病损>3处，血清骨髓瘤蛋白产生率较高：免疫球蛋白G>70 g/L，免疫球蛋白A>50 g/L，本周氏蛋白>12 g/24 h）患者占比；抽取所有患者空腹静脉血5 mL，一部分血样采用比色法测定血尿酸、血红蛋白；一部分血样抗凝后离心（3 500 r/min，10 min），取血浆，采用化学定量法检测血浆球蛋白；一部分血样离心（方法同上），取血清，采用分光光度法检测血清钙，采用比色法测定乳酸脱氢酶。其中血尿酸升高（男性： ≥ 420 μmol/L；女性≥ 360 μmol/L）、血浆球蛋白升高（>35 g/L）、血红蛋白降低（<90 g/L）、血清钙升高（≥ 2.65 mmol/L）、乳酸脱氢酶升高（≥ 250 U/L）。

1.2.3 苏木精 - 伊红染色 取患者骨髓组织标本或髓外组织标本进行苏木精 - 伊红染色，石蜡标本包埋后置于10%甲醛甲酚溶液（武汉沃尔药业有限公司，国药准字H42022529，规格：每mL含甲酚0.43 g、甲醛0.54 g）中固定24 h。在室温下进行脱钙，随后使用0.3%过氧化氢溶液（天津市东方广诚医药化工有限公司，国药准字H12020931，规格：3%）处理10 min，流水冲洗后脱水，石蜡包埋后切片3 μm，随后进行苏木精 - 伊红染色，观察病灶组织病理变化。

1.2.4 免疫组化 取患者骨髓组织标本，首先进行抗原修复，然后标记CD20、CD30、CD38、CD79a、CD138、干扰素调节因子（MUM1）、人类上皮膜抗原（EMA），采用EliVision两步法进行免疫组化染色，观察骨髓组织中免疫表型表达情况。所涉试剂盒均购自福州迈新公司。阳性判定标准[5]：①细胞染色强度积分：细胞不着色为阴性，记0分；细胞着浅黄色为弱阳性，记1分；细胞着色中黄色或着棕色且无背景色着色，或细胞着色深棕色但有浅棕色背景为中等阳性，记2分；细胞着色棕色或棕褐色且无背景着色为强阳性，记3分。②阳性细胞表达细胞数积分：阳性细胞表达数=0%，记0分；0%<阳性细胞表达数<25%，记1分；25% ≤阳性细胞表达数<50%，记2分；50%≤阳性细胞表达数<75%，记3分；75% ≤阳性细胞表达数，记4分。依据①和②结果相加判断切片染色阳性等级：0分为阴性；1～3分为弱阳性；4～5分为阳性；6～7分为强阳性。

1.2.5 EB病毒编码的RNA（EBER）原位杂交 采用原位杂交法检测骨髓活检组织内EBER的表达情况，所用試剂为EBER DIG Oligo Probes ISH kit，具体操作步骤参照试剂盒说明书。结果判定：阳性染色仅为细胞核着色，胞质和胞膜着色不能视为阳性[6]。

1.2.6 预后情况 统计两组患者随访2年的生存率。

1.3 统计学方法 使用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计量资料经S-W法检验符合正态分布，以（ x ±s）表示，采用t检验；计数资料以[ 例（%）]表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 伴EMD组患者平均年龄为（67.60±12.23）岁；男、女患者分别为14、6例；无EMD组患者平均年龄为（66.95±11.67）岁；男、女患者分别为18、9例，两组平均年龄（t=0.185）、性别（χ2=0.059）比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。

2.2 两组患者临床资料比较 与无EMD组比，伴EMD组贫血、腰痛、发热及乳酸脱氢酶水平升高的患者占比更高，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

2.3 骨髓和EMD部位苏木精 - 伊红染色 骨髓穿刺结果可见巨大多核的浆细胞，骨髓细胞增生活跃，异常细胞占比>30%，胞体偏大，核圆或类圆，偶见多核，染色质粗颗粒状，可见蓝色核仁，胞浆量丰富，深蓝色，倾向于浆母细胞，见图1-A。 EMD部位中髓外下颌皮肤活检显示大量浆细胞样细胞，细胞核大小不一，深染，有明显异型性，见图1-B。

2.4 两组患者骨髓组织免疫表型结果比较 与无EMD组比，伴EMD组CD20（-）患者占比更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.5 两组患者预后情况比较 随访2年期间，伴EMD组有1例失访，共有9例死亡，死亡率为47.37%（9/19）；无EMD组有1例失访，共有4例死亡，死亡率为15.38%（4/26），无EMD组更低，差异有统计学意义（χ2=5.466，P<0.05）。

3 讨论

多发性骨髓瘤是发生在骨髓的多灶性浆细胞恶性肿瘤，临床症状复杂多样，典型者常因骨痛及病理性骨折、贫血、出血倾向等靶器官损伤而就诊，也可因神经病变、髓外占位及其他EMD等表现就医。EMD累及部位多样，但具有一定的好发部位，常见为胸膜、皮下软组织等，表现为胸膜局部结节状突起或软组织肿块，可伴有胸腔积液，该症状类似于转移瘤或胸膜间皮瘤。本研究中伴EMD的病例中，就诊时主要临床症状以贫血、腰痛、发热为主，提示这些患者在泌尿系统和血液系统病变较重。此外，有研究表明，EMD病例中高乳酸脱氢酶水平更为常见，且与患者预后有关[7]。在本研究中，同样发现EMD患者血清乳酸脱氢酶水平显著升高。究其原因，乳酸脱氢酶是一种细胞质酶，可在几乎所有类型的细胞中表达，是非特异性且高度敏感的炎症标志物。

本研究中伴EMD的病例中，骨髓穿刺异常细胞占比较高，且异型性明显，倾向于浆母细胞。EMD的浆细胞通常呈不成熟浆细胞形态，而本研究穿刺结果可见大量浆细胞样细胞，细胞核大小不一，深染，有明显异型性，也符合上述特点。浆母细胞的特点：肿瘤细胞体积大，细胞核偏心，核仁突出，胞浆嗜碱性/嗜双色性。CD38、CD138、MUM1、PRDM1及XBP1，CD20通常不表达。特别是当患者出现皮肤病变时，可进行活检以快速评估疾病严重程度，例如组织学染色可见高表达的CD79a、CD138，上皮膜抗原，CD43等。此外，多发性骨髓瘤属于高度恶性肿瘤，镜下结合了B淋巴细胞和浆细胞的特征，呈现免疫母细胞样。B淋巴细胞标记物CD19、CD20及PAX-5呈阴性，CD45可能呈弱阳性，少数病例表达T淋巴细胞标志物CD2或CD4，Ki-67通常较高[8]。

本研究伴EMD和无EMD患者的免疫表型结果中，与无EMD组比，伴EMD组CD20（-）患者占比更高，同时20例伴EMD的患者均不表达CD20，均无HIV、EBV感染。90%的病例表达CD79a、CD30及EMA，100%的病例表达CD38、CD138、EBER及MUM-1。分析得出CD38、CD138对多发性骨髓患者骨髓浆细胞浸润的评估有临床价值，CD20能对伴EMD和无EMD进行判断[9]。

目前关于多发性骨髓瘤预后方面研究较少，浆母细胞形态是影响多发性骨髓瘤预后的独立危险因素，本研究结果显示，伴EMD的死亡率高于无EMD组，提示伴EMD的多发性骨髓瘤患者预后生存情况差。

对于多发性骨髓瘤患者，目前的治疗和维持方案包括传统化疗药物、皮质类固醇、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、干扰素、单克隆抗体及干细胞移植等，但对于伴EMD的多发性骨髓瘤生物学特征具有明显异质性，其发病机制尚不能明确，对常规治疗不敏感，尚无统一标准治疗方案[10]，因此，对于伴EMD浆母细胞型骨髓瘤病例，若符合移植条件，应尽早接受自体造血干细胞移植；对于不符合移植条件的病例，尽可能选择更有具有治疗前景的新型药物进行治疗。

综上，与不伴有EMD的多发性骨髓瘤患者比，伴EMD的多发性骨髓瘤患者贫血、腰痛及发热症状更明显，骨髓组织CD20（-）患者占比更高，且预后较差，对于此类病例应及早确诊以尽早治疗才是提高此类患者生存的有效方法。

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