冷缺血时间对危重症肝病肝移植术后早期肝功能的影响

李自强，田彦，邹卫龙，游波，杨洋，金海龙，朱雄伟

（1.贵州医科大学附属医院肝胆外科，贵州 贵阳 550000；2.解放军总医院第三医学中心器官移植科，北京 100039）

各种病毒性肝炎、自身免疫性肝病及代谢性、遗传性疾病等导致的肝硬化和肝功能衰竭患者日益增多［1］。危重症肝病可导致肝脏的合成、解毒、排泄以及生物转化等功能发生严重障碍［2］，导致患者面临危及生命的并发症，如出血、肝肾综合征、肝性脑病、肝昏迷、感染性休克等［3］。原位肝移植（orthotopic liver transplantation， OLT）是目前治疗各种终末期肝病的有效方法，对于危重症肝病患者选择合理的治疗“时间窗”可明显提高患者的生存率。然而，研究发现，冷缺血时间（cold ischemic time，CIT）延长可引发术后早期肝功能恢复不良，甚至移植物原发性无功能［4］。本研究通过对2015 年1 月1 日至2019 年6 月25 日中国人民解放军总医院第三医学中心因危重症肝病行OLT 的59 例患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨CIT 对OLT 术后移植肝功能的影响，为评估危重症肝病患者OLT 供肝的选择提供理论支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集中国人民解放军总医院第三医学中心2015 年1 月1 日至2019 年6 月25 日因危重症肝病行78 例OLT 受者的临床资料，共有59 例患者符合纳入标准。供肝获取采用联合器官快速获取法，获取后经4℃UW 液灌注、保存。所有OLT 手术均由同一团队实施经典原位非转流术式。采用巴利昔单抗20 mg×两剂+甲泼尼龙5 ～10 mg/kg 诱导，术后三联免疫抑制方案（他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙）（甲泼尼龙在术后15 d 内完全撤除）。所有供体来自脑死亡器官捐献（donation after brain death，DBD）或心脏死亡器官捐献（donation after cardiac death，DCD）供体自愿捐献，手术均经医学伦理学委员会核准。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准：对于诊断危重型肝病的国内外标准有很多，但各种标准都存在一定局限性，且目前危重型肝病无统一诊断标准。本中心对于危重型肝病诊断标准如下：① 总胆红素≥205 μmol/L；② 严重出血倾向：凝血酶原时间国际标准化比值（prothrombin time international normalized ratio，PT-INR）＞1.5 或凝血酶原时间活动度（prothrombin time activity，PTA） ＜40%；③ 肝性脑病Ⅲ、Ⅳ期，但无脑卒中表现；④ 血肌酐≥176.8 μmol/L，或伴有少尿、无尿临床表现；⑤ 心功能不全：心脏排出功能下降、心力衰竭；⑥ 肺功能不全，PaO2/FiO2≤200 或SpO2/FiO2≤214 或呼吸机辅助呼吸支持。以上六项中①②项必须满足，同时③～⑥项满足一项即可诊断。纳入标准：① 18 岁≤受者年龄≤70 岁；② 符合危重症肝病诊断标准；③ DBD 或DCD 供体自愿捐献；④ 首次经典、非转流OLT 且临床资料完整；⑤ 供受体血型符合输血原则。排除标准：① 术后难以控制的感染（如严重的肺部感染、脓败血症、毒血症、感染性休克等）导致的受者死亡；② 存在难以根治的肝外恶性肿瘤；③ 采用背陀式、劈离式、减体积、辅助肝移植等术式；④ 腹腔多脏器联合移植手术；⑤ 其他脏器严重的器质性功能衰竭所致死亡。

1.3 观察指标：受者随访时间截止至术后18 个月，随访频率为术后1 ～3 个月每周1 次，术后4 ～12 个月每月1 次，术后12 ～18 个月每3 个月1 次。收集OLT 术前和术后1、7、14、30、60 d 的血液样本，检测丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸转氨酶（aspartate transaminase，AST）、PT-INR、PTA 等指标的变化情况。59 例患者中，其中1 例术后3 个月复查发现胆总管狭窄，行内镜下胆总管塑料支架支撑治疗6 个月后拔除，目前存活良好。2 例患者分别于术后3 个月、12 个月发生排斥反应，行小剂量激素冲击治疗肝功能恢复正常。

1.4 统计学分析：采用SPSS 22.0 软件进行数据分析。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法检验。非正态分布计量资料以中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，组间比较采用秩和检验。正态分布计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验。组间单独效应分析使用Kruskal-Wallis H 检验，时间单独效应使用Wilcoxon 符号秩检验。各组间进行时间因素和分组因素的单独效应分析。每个时间点各组之间进行Kruskal-Wallis H 检验，两两比较使用Bonferroni 法校正的χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般结果：59 例危重症肝病患者中，男性48 例，女性11 例，平均年龄为（46±11）岁。终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分为（35±5）分。基础病为乙型病毒性肝炎34 例，酒精性肝硬化5 例，自身免疫性肝病7 例，药物性肝损害6 例，丙型病毒性肝炎4 例，不明原因肝硬化3 例。供肝热缺血时间为（1.2±0.3）min，CIT 为（7.7±1.9）h。国内文献报道供肝CIT ＞8 h 是肝移植术后发生移植物功能障碍的独立风险因素［5］，但Bastos-Neves 等［6］则认为CIT ≥10 h是其独立风险因素。基于此本研究分三组进行研究探讨。

2.2 术后早期各组肝功能比较

2.2.1 术后早期各组间ALT、AST 两项指标比较结果：通过对三组间术后早期ALT、AST 水平比较（表1、2），在术后1 d 达到峰值，之后各组逐渐下降，A、B 两组间至14 d 两项指标相当，A、B、C 三组间至30 d 两项指标相当。三组之间两项指标在每个时间点各组之间进行Kruskal-Wallis H 检验，三组间两两比较使用Bonferroni 法。以术后1 d 的ALT、AST 两项指标为时间基线（图1），使用Bonferroni法校正的Wilcoxon 符号秩检验比较术后7、14 、30、60 d 的检验结果与术后1 d 两项指标基线的差别。结果显示，危重症肝病患者肝移植术后早期肝功能恢复受CIT 影响，理想CIT 应该控制在8 h 内，但是随着时间推移以及临床治疗的干预，对于术后肝功能的恢复所产生的影响逐渐减少。因此本研究发现，CIT ＜10 h 与8 h ＜CIT ＜10 h 两组的肝功能恢复并无显著差异，但均优于CIT ＞10 h 组，可见，理想CIT 应该控制在8 h 内，但CIT ＜10 h 即可获得满意的临床效果。

表1 危重症肝病OLT 术后ALT 变化情况（U/L，±s）

表1 危重症肝病OLT 术后ALT 变化情况（U/L，±s）

注：a 与A 组比较，aP ＜0.05；b 与B 组比较，bP ＜0.05；c 与术后1 d 比较，cP ＜0.05。

组别1 d7 d14 d30 d60 d A 组（n=35）261±10951±32 c37±16 c22±9 c20±13 c B 组（n=16） 959±479 a62±39 c50±22 c 19±11 c19±10 c C 组（n=8） 2160±1349 a，b 178±83 a，b，c 85±35 a，c 35±15 c22±17 c

表2 危重症肝病OLT 术后AST 变化情况（U/L，±s）

表2 危重症肝病OLT 术后AST 变化情况（U/L，±s）

注：a 与A 组比较，aP ＜0.05；b 与B 组比较，bP ＜0.05；c 与术后1 d 比较，cP ＜0.05。

组别1 d7 d14 d30 d60 d A 组（n=35）406±295 69±32 c39±19 c21±9 c11±9 c B 组（n=16）1532±709 a101±49 c59±31 c 27±19 c 15±11 c C 组（n=8） 3985±2019 a，b 229±153 a，b，c 89±32a，c 39±17 c13±5 c

图1 CIT 与术后第1 天ALT、AST 峰值相关性分析结果

2.2.2 CIT 与术后第1 天ALT、AST 指标比较结果：相关性分析显示，CIT 的长短与肝移植术后第1 天ALT、AST 最高峰值大小呈正相关（r2=0.530，P ＜0.05，图1）。

2.3 术后早期各组间凝血功能比较结果：危重症肝病患者OLT 术前和术后1、7、14、30、60 d 的PT-INR、PTA 变化 （表3、表4）。结果显示：与术前相比，各组受者术后PT-INR 均显著降低，术后PTA 均显著升高，各个独立样本内部差异均具有统计学意义（P ＜0.05）。说明危重症肝病患者OLT术后肝脏凝血功能明显好转。

表3 危重症肝病OLT 术前和术后PT-INR（±s）

表3 危重症肝病OLT 术前和术后PT-INR（±s）

注：a 与术前比较，aP ＜0.05。

组别术前1 d7 d14 d30 d A 组（n=35）2.35±1.091.19±0.11 a0.75±0.06 a0.95±0.11 a0.82±0.07 a B 组（n=16）3.01±0.891.24±0.05 a0.99±0.12 a0.99±0.04 a0.78±0.09 a C 组（n=8 ）2.46±0.92 1.43±0.13 a1.01±0.08 a0.85±0.16 a0.90±0.04 a

表4 危重症肝病OLT 术前和术后PTA（%，±s）

表4 危重症肝病OLT 术前和术后PTA（%，±s）

注：a 与术前比较，aP ＜0.05。

组别术前1 d7 d14 d30 d A 组（n=35）31.15±8.90 67.61±11.69 a89.4±8.25 a90.61±8.69 a91.92±9.18 a B 组（n=16） 37.2±7.1565.41±9.99 a86.4±7.39 a89.54±9.29 a90.61±5.91 a C 组（n=8 ） 32.8±10.11 60.03±13.53 a88.6±9.09 a91.99±7.99 a92.61±5.69 a

3 讨 论

目前普遍认为，危重症肝病患者病情复杂多变、进展快，尽管国内外有多种评分体系能够对此类患者进行术前状态评估，但却没有明确的指标或评分系统能够预测危重症肝病肝移植术后的预后情况［7］。OLT 术后严重并发症有感染、移植肝功能不良、急性肾损伤、出血、排斥反应、胆道并发症、血管并发症、代谢并发症（电解质、酸碱平衡严重紊乱）等［8-10］。冷缺血时间是OLT 术后独立的危险因素，理想的CIT 应控制在8 h 内，临床实践中，供肝CIT一般控制在12 ～15 h［11］。

本研究中发现供肝B、C 两组术后第1 天ALT、AST 均明显高于A 组（P ＜0.05/3），尤其C 组为甚。由此可见，CIT 的延长对术后移植肝功能恢复存在明显影响，CIT 的延长会加重供肝细胞缺血/再灌注损伤，影响术后早期移植肝功能恢复。既往研究显示［12-13］，在DCD 或DBD 供肝中CIT 延长会增加移植物失功的发生率和移植受者病死率。虽然供肝在冷保存中显著降低了肝细胞代谢，但是随着缺氧状态下肝细胞无氧糖酵解仍持续进展，造成细胞内乳酸堆积和各种蛋白酶的释放，引起肝细胞骨架结构改变和细胞内环境紊乱，导致肝细胞肿胀、细胞内酸中毒、线粒体功能丧失等，以及血管内皮细胞和胆管上皮细胞的变性坏死，最终导致肝细胞死亡。但是随着时间推移以及临床治疗的干预，A、B、C 三组在术后第30 天的ALT、AST 已无统计学差异（P ＞0.05）。因此，可以发现CIT ＜10 h 与8 h ＜CIT ＜10 h 两组的肝功能恢复并无显著差异，但均优于CIT ＞10 h 组，可见，CIT ＜10 h 即可获得满意的临床效果。

本研究中，CIT 与肝移植术后第1 天ALT 最高峰值大小呈正相关（r2=0.530，P ＜0.05）。这与国外的研究结果相符，供肝CIT ＞6 h 后，每增加1 h，术后移植肝功能衰竭发生率增加约8%［14］。Sibulesky 等［15］研究也发现其具有正相关性，CIT ＞12 h 术后早期移植肝功能不全发生率约为53%，8 h ≤CIT ≤12 h 的发生率约为28%，CIT ＜8 h 的发生率约为18%。

国内外研究均证实［16-17］，PTA 和PT-INR 是反映终末期肝病患者凝血功能的重要指标，而术前凝血功能异常是危重症肝病患者OLT 术后死亡的危险因素。本研究中可发现，A、B 两组CIT 时间更短，危重症肝病受者术后PT-INR 和PTA 较C 组CIT 长的恢复时间短，这与Mawatari 等［18］的研究结论基本一致。本研究发现CIT 短的较CIT 长的危重症患者，OLT 术后凝血功能恢复更快。因此，对于危重症肝病OLT 患者，我们更应该尽量缩短供肝CIT，以减少其对于移植术后肝功能和凝血功能恢复的影响。

然而，CIT 是危重症肝病患者肝移植中可控的独立危险因素，可以通过改善器官分配制度和提高手术技术，尽量缩短器官运输时间和手术时间，从而缩短CIT，以减少其对于移植肝功能恢复的影响。目前各种研究表明可以采取一些措施改善器官保存期间的代谢活性，比如低温机械灌注或常温机械灌注，促进细胞缺血性损伤后的修复，以此减少CIT 所导致的缺血/再灌注损伤［19-21］。本研究样本量较少，临床疗效尚需要多中心研究数据来证实。

综上所述，早期移植肝功能恢复不良的出现，意味着病死率、移植物失功率和再次移植率增加。鉴于供肝冷缺血时间是移植术后独立危险因素，以及危重症肝病患者病情的危重性和复杂性，在移植过程中更应缩短器官冷保存时间，理想CIT ＜8 h，但CIT 在10 h 内也可获得较满意的临床效果。