真武汤治疗阳虚水泛型脓毒症休克合并急性肾功能不全临床观察

余 青

休克是临床常见的一种综合征,早在两千多年前的《黄帝内经》就有相关的记载,并将休克归属于中医学“厥、脱”范畴[1-3]。休克以虚实分,其中厥证属实,脱证属虚。严重感染致脓毒症休克时多发为“脱证”,为心肾阳气极度衰微而欲脱,失却温煦、固摄、推动之能,常合并急性肾功能不全,临床表现为肾阳虚,脉微细但欲寐,气化失司,小便不利,水湿内停,水气凌心射肺致心悸、气喘。西医治疗脓毒症休克合并急性肾功能不全,多采用抗休克联合血液净化对症支持的治疗方式,但常常因容量失衡导致肾功能恢复较慢的情况。真武汤作为中医经典名方,首要功效为温阳利水,主治脾肾阳虚、水湿内停证,临床上主要针对阳虚水停或水盛阳衰,除治疗少阴病外,还可以治疗痰饮病与水气病。现代药理及临床研究均发现其在治疗肾病方面颇具疗效。本研究采用中西医结合的方法,观察真武汤联合西药治疗阳虚水泛型脓毒症休克合并急性肾功能不全患者肾功能改善的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年1月-2021年6月在厦门市中医院重症医学科治疗的60例阳虚水泛型脓毒症休克合并急性肾功能不全患者作为研究对象,取得受试对象的知情同意书后,随机将患者分为治疗组和对照组,每组30例。治疗组:男性17例,女性13例;年龄38～74岁,平均年龄(51.7±3.2)岁。对照组:男性11例,女性19例;年龄34～81岁,平均年龄(52.1±2.9)岁。2组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:①西医诊断标准:脓毒症[4]:对于感染或疑似感染的患者,当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线上升≥2分(SOFA)可诊断为脓毒症;脓毒症休克:在明确诊断脓毒症基础上,伴有持续性低血压[收缩压<90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa),平均动脉压<70 mm Hg或者成人收缩压较基础下降40 mm Hg],在充分容量复苏后仍然需要血管活性药物以维持平均动脉压≥65 mm Hg且血清乳酸浓度>2 mmol/L。急性肾功能不全[5]:48 h内血清肌酐升高≥0.3 mg/dl或≥26.5 μmol/L;肌酐较基础升高≥50%(确认或推测7 d内发生);尿量减少0.5 ml/kg·h且持续≥6 h。②中医诊断标准:符合肾阳虚水泛证主要临床表现[6]:腰膝酸冷,耳鸣,身体浮肿,腰以下尤甚,按之没指,小便短少,畏寒肢冷,腹部胀满,或心悸,气短,咳喘痰鸣,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力。排除标准:①慢性肾脏病变;②长期慢性血液透析;③孕产妇、哺乳期。

1.3 治疗方法2组均给予脓毒症休克常规治疗。按2016年脓毒症指南集束化治疗:液体复苏、使用血管活性药物,抗生素治疗、早期控制感染源,血液净化治疗。患者尿量<400 ml/d时,呋塞米注射液(规格:20 mg/支,厂家:山东新华制药股份有限公司,批号:国药准字 H37020293)20～40 mg静脉推注。治疗组:加用真武汤(炮附片10 g,茯苓15 g,白术20 g,白芍10 g,生姜10 g),浓煎100 ml鼻饲2次/d。疗程14 d。

1.4 观察指标对比2组患者的临床疗效,监测24 h尿量,治疗前后抽取空腹外周静脉血检测血清尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)及NT-proBNP,记录血液净化平均治疗时间,呋塞米平均使用剂量。

1.5 疗效判定标准参照《中医病证诊断疗效标准》[7]、《中药新药临床研究指导原则(试行)》[8]制定:①显效:临床症状、阳性体征明显改善,症状评分下降超过70%;②有效:临床症状、阳性体征有所改善,症状评分下降超过30%;③无效:临床症状、阳性体征无改善,症状评分下降低于30%。总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。

1.6 统计学方法使用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计数资料用%表达,组间比较采用卡方检验;符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,2组比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较治疗组总有效率优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.2 2组患者实验室指标变化比较治疗后,治疗组血清BUN、Scr及NT-proBNP水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者实验室指标比较 (例,

2.3 2组患者血液净化时间 呋塞米用量比较治疗后,2组患者血液净化平均治疗时间及呋塞米平均使用剂量比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者血液净化时间 呋塞米用量比较 (例,

3 讨论

真武汤出自汉代张仲景的《伤寒杂病论》,是临床常用的经方。其中论述真武汤证条文,太阳病篇第82条:“太阳病,发汗,汗出不解,其人仍发热,心下悸,头眩,身瞤动,振振欲僻地者,真武汤主之”。少阴病篇第316条:“少阴病二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之”。原文论述真武汤证的基本病机是少阴阳虚水泛,以小便不利,肢体沉重或浮肿,舌质淡胖,苔白,脉沉为辨证要点。真武汤由炮附片、白术、茯苓、白芍、生姜组成,有温补脾肾阳气、利水消肿的功效。方中炮附片为君,大辛大热,温肾助阳,化气行水,温运水湿,兼暖脾土。白术、茯苓甘温健脾益气,利水渗湿,使水邪从小便而去,为臣药。生姜辛温宣肺暖胃,既助炮附片温阳化气以行水,又助白术、茯苓健脾以化湿。白芍酸甘缓急止痛,并能养血和营制约炮附片、生姜辛热伤阴之弊,为佐药。诸药合用,有温阳利水之功。现代药理研究证实,真武汤具有强心、利尿、降脂、抗氧化、改善肾功能和平衡水液代谢等诸多功效[9]。

后世医家对此方进行了反复论证和临床实践,证明此方具有良好的效果。临床上多用于治疗慢性心力衰竭,慢性肾脏病,慢性肾功能不全,腹水等。如侯新凤等[10]证实真武汤联合常规西药治疗肺源性心脏病,可提高临床疗效,改善患者心肺功能,提高血氧含量,改善血液状态;冯振升[11]分析真武汤对慢性心力衰竭患者的影响,发现能够显著改善患者的心功能指标,包括左室射血分数、左室收缩末期内径、左室舒张末期内径,且能够有效降低患者血清NO、ET水平;欧阳秋芳等[12]对真武汤治疗心肾综合征阳虚水泛证进行血清蛋白组学研究,发现心肾综合征阳虚水泛证可能存在血清蛋白标志物,通过调节这些血清蛋白峰值表达可能是真武汤治疗的分子基础。

本研究结果显示,治疗组与对照组患者经治疗后均较治疗前肌酐水平下降,尿量增多,但治疗组血液净化平均治疗时间短于对照组,利尿剂平均使用剂量少于对照组,结果差异有显著性统计学意义,且治疗组的治疗有效率优于对照组,比较差异具有显著性统计学意义。说明在西医常规集束化治疗脓毒症休克合并急性肾功能不全的基础上,加用经方真武汤,能够很好地契合肾阳虚水泛的病机,可以更加有效地改善肾功能。

综上所述,真武汤联合西药治疗阳虚水泛型脓毒症休克合并急性肾功能不全具有很好的临床效果,值得临床推广应用。