1979-2021年中医治疗便秘的专家经验总结

姚 玲 贾小强 王鹏飞

便秘多为慢性病程,主要表现为硬粪、排便困难,可伴随腹痛、腹胀、排便次数减少(每周小于3次)[1,2],可由功能性或器质性因素引起。由于多因素致病,机制复杂,以至于便秘的治疗困难重重。

对于保守治疗,泻药以及市面上促排便的保健品种类繁多,给患者提供了多种选择,疗效也立竿见影。但缺点也不可忽视:首先,选择过多就伴随着选择困难,尤其在没有医生指导下,没有依据的用药是常见的;其次,大部分泻药能起效是因为干预了便秘致病中的部分因素,如五羟色胺受体激动剂促进肠蠕动和分泌,胆汁酸增加粪便含水量等等,但大部分情况下便秘不仅仅是那一两个原因导致的;最后,长期服泻药可能面临不仅诸如结肠黑病变等等不良作用,还需面临如何停药以及停药后何以为继等这类便秘群体中,一类患者长期畏惧服药的不良作用,于是不断尝试新的泻药;另一类患者则极力想维持一定的排便频率,于是持续服泻药。随着病程的延长,往后越难获得有效的治疗。

对于手术治疗,目前缺乏用于手术选择的量化评估方法。比如如何判断便秘的轻重程度?达到什么程度的便秘需要手术?多种复杂致病因素存在时,手术选择的标准又是什么?这一系列的问题,虽然也有研究团队正在积极探索,但是很多问题暂时还是无确切的标准,主要是因为无法收集同质的、有规模的样本进行临床试验。如果暂不考虑每个中心各自掌握的技术和偏好,临床医生对于是否行便秘手术还是非常犹豫,不仅因为手术治疗没有标准,临床证据有限;同时,多因素致病带来的手术疗效无法保证;而且,当今复杂的医疗环境中,便秘患者又有相当一部分人群存在精神异常,为避免医疗纠纷,临床医生往往不会选择相对激进的手术治疗。

便秘的多学科综合治力未能真正开展,这不仅仅是时间的问题。2016年罗马Ⅳ标准[3]中的生物-心理-社会认知模式反映了学术界对便秘病理生理学复杂性的逐渐深入认识;同时,也意味着治疗便秘的实际难度可能超过以往大家的认知。所以,现在国内也在提倡多学科协作,具体合作的学科包括脾胃科、肛肠科、胃肠外科、心理科、中医科等等,但是目前还只是停留在概念层面,实际开展则困难重重。究其原因有以下几点:首先,每个学科都有自身发展的繁重任务,便秘病情慢而不急,故也很难引起一致的重视;其次,学科之间的沟通、协作之繁琐困难的问题。

基于目前便秘的西药治疗和手术治疗的局限,以及多学科开展的困境,中医在便秘的治疗中不啻为一种安全且值得一试的替代方法,中医专家的便秘治疗经验宝贵且不可复制,亟待被总结、被综合,继而才能有继承和升华。因此,笔者拟对1979-2021年关于中医治疗便秘的专家经验进行总结,涵盖治疗和遣方用药两方面,以一窥专家的中医治疗便秘经验之全貌,为便秘的中医临床治疗提供思路和参考。

1 中医治疗的角色定位

如果将便秘的治疗比作一场舞台表演,中医的治疗应该和其他治疗一起粉墨登场,而不是最后手段。中医可以贯穿便秘治疗的始终,从预防到治疗,再到改善预后,中医都可以扮演它的角色,发挥中医无法取代的优势。预防便秘时,中医药食同源,可针对体质,将预防与调养相结合;采取保守治疗时,中医治疗思想兼顾整体,虽缓慢起效,疗效却稳定持续,弥补了泻药易造成的依赖和其他不良作用;采取手术治疗的患者,术前服用中药增强体质以提高手术成功率,术后服用中药可进一步巩固手术效果,促进恢复,改善预后。

2 重视中医专家经验

临床实战多年的专家对临床现象的认识往往富有洞见,他们已经形成的经验和直觉在临床上应用自如且卓有成效,值得被总结、借鉴和研究。然而,现在中医领域,老一代中医名家散布全国各地,他们多年的宝贵经验也大量被总结,通过学术会议、论文等形式传播。然也存在以下问题:第一,无论是学术会议或者论文,老一代中医大家的学术经验相对零散,无法形成广泛而持续的影响;第二,一家之言无法绝对信服;第三,相关论文都是以文字描述追加个别验案分析的形式进行阐述,绝大部分此类文章均未提供有助于疗效评价的病例集。即便如此,笔者认为不能依靠现在的标准去评价早年文章缺乏科学性,科学性和医学价值不能等同。中医的思想是宝贵的,每位专家对于便秘可能会有各自独到的治疗思想。因此,肯定其价值,承认其不足才是相对理性的态度。专家们的心得体会是今后实施中医治疗的宝贵参照,并可能成为今后中医相关科学研究的灵感源泉。

据以上观点,笔者通过收集所有中医专家治疗便秘的经验有关文献,对专家们治疗便秘的思想、遣方用药等进行归纳总结。若说一家之言尤不可信,但是如果汇集百家之言,则可达到各家理论之间相互补充印证,并形成完备的系统。

3 方法

笔者检索中国知网,输入关键词有“便秘”并“经验”,限定时间为建库至2021年12月31日。共收集1589篇文献,剔除1194篇无关文献(剔除标准:内容不完整;无关专家的学术思想;重复的文献),逐篇阅读,提取满足条件(专家的治疗思想和遣方、用药相关表述完整清晰)的262篇文献中各位专家关于便秘的治疗思想、遣方、用药相关内容。具体检索流程见图1。

图1 检索流程图

4 结果

4.1 便秘治疗思想对于老人,脾气虚和肾阳虚是老年便秘的显著特点。治法方面,“塞因塞用”“增液行舟”“顺水推舟”则被多位专家提出。强调从虚论治,核心是脾肾,勿妄用攻下。对于儿童,强调肺脾气虚的病机本质,“提壶揭盖”理论被高频推荐。鉴于儿童服中药的接受度不高,不少专家还使用推拿、针刺、按摩、穴位敷贴等方法治疗儿童便秘。对于女性,强调肝肾阴虚,气血不足的病机本质,治法上强调养血调肝。

常见内科疾病如心脑血管疾病、糖尿病、帕金森、肾病、中风等。专家们认为:心脑血管疾病伴发的便秘,病机关键是气滞血瘀。治法上提倡从气血论治,从气论治有宣发肺气、补益中气、调畅气机;从血论治有凉血清热、养血润燥、活血温阳。糖尿病性便秘气血阴阳俱虚,气阴两虚为本,燥热、瘀血内结为标,属本虚标实。并强调“脾约”与消渴之间的密切关系。治疗上则益气养阴、养血活血、润肠通便。可分为脾虚阶段和肾虚阶段,提出“上下不行治其中”。帕金森便秘病机认为是肝肾阴虚、气血虚损、津液不足,治法无特殊说明。肾病的病理因素主要是虚、瘀、毒,治疗上善用温下法,温阳以治阴寒,攻下以治积聚。中风则从“风、火、痰、瘀、虚”论治,治疗上以理肺、调肝、补肾为主,遵循“补虚泻实”“ 急则治其标,缓则治其本” “釜底抽薪”等治疗原则。

功能性便秘病机以脾肾虚衰为本,肠燥津枯、夹瘀夹滞为标。治疗上注重后天脾胃,常用补法,辅以补肾疏肝、行气活血导滞。顽固性便秘多被认为是阳气受损,寒气凝滞所致,具有“瘀”“虚”“燥”的病理特点,治疗上强调以疏通为要,不可妄用攻下;益气养血温阳,滋阴润肠。

肿瘤性便秘以脾失健运,气阴不足为基本病机,治疗上强调益气健脾,养阴润肠通便。并有专家提出化疗伤阳,放疗伤阴的观点。药物依赖性便秘以脾虚是发病之本,气机阻滞为标,湿热血瘀为变。

4.2 遣方用药笔者统计了259篇文献中专家使用或推荐的经方和自拟方,按照使用或被推荐的频次,重点分析使用频率在前5名的经典方剂,以及专家们自拟方使用频率在前10名的中药,着重阐述尚存在的争议和重要进展。

4.3 经典方归纳治便秘经典方,具体使用频率见图2。

4.3.1 济川煎济川煎出自张景岳的《景岳全书》,是古代经典名方之一,历代处方组成恒定,鲜有争议[4]。治疗范围大部分仍是便秘,但是现在已不断扩展到治疗不同类型(西医)的便秘,而不再强调证型,比如老年性便秘、慢传输型便秘、缺血性中风便秘、帕金森便秘、阿片类药物性便秘等。然而笔者认为辨证是中医的核心,即便是治疗不同类型的便秘,也要注意证型是否符合。而且,有学者认为如果不考虑便秘的辨证分型,就很容易把济川煎仅仅当成一种通便药,容易忽略济川煎补肾阳方面的研究价值[5]。

4.3.2 增液汤增液汤出自吴鞠通《温病条辨》,常用的养阴润燥经典方,“增水行舟”可形象概括其功用。使用时注意但非重用不为功,生地黄、麦冬、玄参的用量要大,一般都在40～50 g,并可辅助砂仁或陈皮等行气药,以“扬帆鼓风”[6],即补气助排。目前其常应用于便秘、糖尿病、干燥综合征、干眼症、肠易激综合征、糖尿病便秘、羊水过少、咽炎、喉炎、肛裂。临床研究方面,对于气阴两虚型便秘,尤其是合并糖尿病的便秘患者,增液汤是很好的研究方向[7]。

4.3.3 补中益气汤补中益气汤出自李东垣的《内外伤辨惑论》,应用极其广泛。众多大家如朱丹溪、薛己、吴崑等人均解读过此方,张景岳的使用七禁、陈实功外科托法、傅青主用其来治疗妇科难症均是在补中基础上的发挥。作为健脾方“四大金刚(四君子汤、参苓白术散、补中益气汤、归脾汤)”之一[8]的补中益气汤为何在治疗便秘方面为大夫青睐?笔者认为便秘主要是中老年人群患病,盆底松弛无力、肠黏膜脱垂也是便秘的病因之一,补中不仅补脾也能托举内脏。目前其常用于治疗脱肛、崩漏、疮疡、变态反应性鼻炎、慢性胃炎、慢性阻塞性肺疾病、女性盆底功能障碍性疾病、恶性肿瘤等。现代药理学也表明,补中益气汤具有提高免疫力、增强平滑肌收缩功能、抗肿瘤、抗炎、镇静、调节胃肠功能、改善代谢等多种作用[9]。

4.3.4 承气汤承气汤最早来自《伤寒论》,承气汤是一大类方,《伤寒论》中载有大、小、调胃、桃核承气汤,其余散在的还有抵当汤(丸)、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤、麻子仁丸、十枣汤等。后世医家多有发挥,最著名的如吴鞠通《温病条辨》增加了如增液汤、新加黄龙汤、宣白承气汤、导赤承气汤、牛黄承气汤及增液承气汤,扩充了《伤寒论》的承气汤系列[10,11]。笔者总结目前各类常用承气汤的使用范围,如大承气汤(急性胰腺炎肠梗阻、脓毒血症、肠功能的恢复)、小承气汤(腹胀)、桃核承气汤(糖尿病、子宫内膜异位症、粘连性肠梗阻、骨质疏松导致的压缩性骨折、颅脑外伤昏迷、下肢深静脉血栓)、宣白承气汤(急性呼吸窘迫综合征、重症肺炎)、调胃承气汤(急性胃损伤、产后便秘、骨折后便秘、失眠)。

4.3.5 麻子仁丸麻子仁丸出自《伤寒论》,主治脾约便秘,麻子仁丸既无大承气汤峻下之虞,又无小承气汤轻下之不足,处于二者之间,作用缓和,属于理想的缓下剂[12]。对于麻子仁丸的认识目前仍存在争议,包括主治病机、君药、归类等,有人认为麻子仁丸的根本病机是胃热不除,肠燥难愈;大黄应为此方君药,应属寒下剂[13]。

笔者查阅相关文献时,发现目前经方研究存在以下问题:①研究零散,难成规模,很难发现有利于总结的系列研究;②一般使用经方治疗疾病时会联合其他措施,所以研究结果其实是综合效果,难以判断某个经方的实际效果如何。

4.3.6 自拟方总结专家治疗便秘的自拟方中排在使用前10的药物有:当归、火麻仁、炙甘草、枳实、苦杏仁、白芍、厚朴、肉苁蓉、桃仁、生白术。多为补血行气润肠之类。见图3。与经典《景岳全书》比较,数据挖掘发现关于便秘用药使用频率在前10的分别是当归、大黄、熟地黄、炙甘草、人参、甘草、白术、茯苓、山药、山萸肉。除大黄属于攻下药外,余多为温补药物[14]。与《伤寒论》比较,关于便秘治疗的使用频率最高的10味药分别是甘草、黄连、大黄、茯苓、芍药、甘遂、生姜、栀子、大枣、桃仁。温热的药物占比53.33%;寒凉药物占比40%,可见张仲景治便秘善于寒温并用,重阳气[15]。与《临证指南医案》比较,关于便秘治疗的使用频率最高的10味药分别是:杏仁、栀子、当归、郁金、川楝子、瓜蒌、柏子仁、郁李仁、桃仁、紫菀。叶天士用药偏润燥通塞、苦寒泄热、辛润开肺、行气活血化瘀[16]。金元四大家的便秘药方中使用频率排前10的药物分别是:大黄、当归、甘草、木香、法半夏、升麻、人参、桃仁、黄柏、黄芩。补气药(14.4%)、清热药(13.9%)、泻下药(12.7%)、解表药(12.5%)、理气药(12.2%)、补血药(11.6%)为主,可见金元四大家用药无明显偏向[17]。目前,杨金玉等[18]根据文献做数据挖掘发现,与便秘相关的处方中,使用频率最高的10味药分别是当归、厚朴、枳壳、枳实、甘草、白术、黄芪、麦冬、肉苁蓉、火麻仁。目前临床上治疗便秘多用益气补血行气之药,这与笔者总结的专家的使用习惯非常接近。

图3 自拟方中中药使用频率分布图

4.3.7 单味中药-生白术生白术在259篇相关文献中竟被提及39次,且推荐剂量最高可达120 g,故笔者认为值得单独讨论。白术作为行气健脾第一要药,张仲景在此方中白术用量只有12 g,药典规定其剂量为6～12 g,后魏龙骧老先生[19]首次介绍了重用生白术治疗便秘后,临床专家们纷纷不同剂量的尝试。但是,专家推荐的剂量安全吗?于是笔者查阅相关文献,近期仅一篇文献研究白术剂量与疗效的对应关系,此研究在通便汤中将白术用量设为20、40、60 g的疗效差异,发现治疗8周后药效与白术剂量呈正比关系[20]。叶爱军等[21]统计北京医院2014年1月-2017年12月门诊中药饮片处方生白术的16172张,分析发现生白术的使用剂量90%以上存在超量,30～60 g最多。仝小林教授推荐的最大剂量为90 g[22]。直到目前,虽然没有关于生白术能使用的最大剂量的定论,也没有大剂量生白术使用后的不良作用报道。所以,笔者认为生白术在治疗便秘时的量效关系、可能存在的不良作用等仍然值得继续深入研究。

5 总结

对于思想方面。笔者总结专家们对于便秘的辨证论治均围绕3个维度:第1个维度是脏腑,脾肾肺肝心的异常,其中脾肾失调是核心;第2个维度是气血津液,五脏功能的失常继续发展则会产生明显的气血精津液异常,其中气虚、阴虚是核心;第3个维度是病理产物,气血津液异常日久,逐渐发展形成气郁、血瘀、痰湿、浊毒,使得便秘更趋复杂难治。每个便秘患者由于体质、外界环境、病程的不同,各自病情涉及的维度不一以及牵涉的因素多少不一,故便秘的临床症状表现多样化。涉及的维度越多,治疗越棘手。笔者根据诸位专家的经验描述,设计了便秘发病的三维度示意图。见图4。

在这42年的时间跨度内,专家经验总体并未脱离以上所述范畴,但是并非每位专家的理论有不同的看法,部分专家可能强调脏腑论治,部分专家侧重论述了气血津液的失常表现,也有部分强调病程拖久后的病理产物,仅有少数专家的治疗思想兼顾以上3个维度。笔者认为这可能跟每位专家所处的地理环境有关,地理环境的不同造就了患者不同的体质,外界的致病因素也有其相对固定的特点,比如北方多燥热,岭南则气候湿热等。不同地区的专家积累起来的经验也会相应的存在差异。

《中医内科学》[23]、《便秘中医诊疗专家共识意见(2017)》[24]、《功能性便秘中西医结合诊疗共识意见(2017年)》[25]都将便秘分为热秘、冷秘、气虚秘、血虚秘、阳虚秘、阴虚秘,这种分类方法很经典,抓住了气血精津液这个维度的因素,但是,笔者在阅读文献时发现据此方法辨治的专家较少,提示了教科书或指南共识的内容与实际应用的差距,另一方面也反映了临床便秘的复杂性。图4既梳理了便秘的病因,可能有助于更全面、更有层次的进行辨证、论治,避免遗漏。

对于遣方、用药方面,不管高频使用的经典方,还是自拟方中常用药,现在的用药趋于保守,补益药物占主导。笔者分析可能跟目前复杂的医疗环境有关,攻下中药确实存在明显的不良作用;也有可能更多、便秘疾病的患病趋势偏于老龄化,患者群体大部分为老人,虚症居多。

6 局限性

首先,笔者收集的文献绝大部分均为描述性文献,这也是限于当时流行病学、循证医学概念并不普及有关。其次,文章是根据文献的经验归纳总结,可能会存在一定的主观偏倚。