重点管理法整体路径管理在房颤患者冷冻射频消融术后的应用

朱晓雅,曹孟霞,顾益君,沈 燕

(南京医科大学附属无锡人民医院 江苏无锡 214000)

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常,其特征为心房电活动规律紊乱,并转变为无规律性心房颤动波,造成主动性异位心律失常[1]。房颤发作时,患者可能出现心悸、脑梗死等症状,对患者血流动力学造成影响,严重时可能危及患者生命。有研究报道,我国30周岁以上人群房颤发病率为0.77%,其中男性为0.9%,较女性高0.7%,且该病随着年龄增长,其发病率也随之提高[2]。房颤以冷冻射频消融术为主要治疗手段,因其微创、手术进程快及复发率低等特点,逐渐被临床关注[3],其通过超低温将患者身体局部组织的温度降低,使局部异常心肌细胞坏死,达到将房颤转为窦性心律的目的[4]。但因患者惧怕手术,较易产生焦躁、不安等不良情绪[5],且术后因漏服药物、缺乏安全管理引起房颤复发的病例较多,对治疗效果产生极大影响,且增加并发症发生率[6]。传统护理多以医嘱为护理目标实施护理,未重视患者的个体化需求,且忽略沟通的重要性,护理作用有限[7]。重点管理法(ABC)整体路径管理[8]是在2017年由Lip团队提出,其主要目的是为整体护理措施提供正确清晰的目标导向,并以微信为沟通工具,提高交流效率。本文旨在探讨ABC整体路径管理在房颤患者冷冻射频消融术中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年1月1日～2022年12月31日在我院行冷冻射频消融术的102例房颤患者。纳入标准:符合房颤诊断标准[9];行冷冻射频消融术;患者术后生命体征平稳;纳入时意识清晰,认知功能正常;患者及家属同意本次研究并签订知情同意书。排除标准:合并肺、肾等脏器病变或恶性肿瘤患者;精神疾病患者;语言沟通能力较差的患者;合并窦性、室性等其他类型心律失常患者;不配合管理或难以配合的患者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各51例。观察组男28例、女23例,年龄43～74(59.64±5.63)岁;病程3个月～8年,平均(5.29±1.68)年;心功能分级[10]:Ⅰ级9例,Ⅱ级31例,Ⅲ级11例。对照组男27例、女24例,年龄42～74(58.92±5.57)岁;病程3个月～8年,平均(5.19±1.64)年;心功能分级:Ⅰ级8例,Ⅱ级32例,Ⅲ级11例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理学要求。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用常规护理干预。术后医护人员密切关注患者生命体征及状态变化,并予以口头健康教育。内容为冷冻射频消融术后可能出现的不良反应、并发症应对方式及出院后自我管理注意事项,告知其复诊时间,每周予以电话随访。

1.2.2 观察组 采用ABC整体路径管理干预。

1.2.2.1 组建ABC整体路径管理小组 由副主任医师1名、副主任护师1名及护理人员4名组成,小组成员共同查阅ABC整体路径管理及冷冻射频消融术相关知识,包括ABC整体路径管理的实施方式、主要内容、冷冻射频消融术患者的护理需求、目标等。副主任医师负责干预计划的监督及指导,并建立病友微信群,组内成员及所有患者均加入群;副主任护师负责督促干预计划的实施,护理人员收集每位患者的基本资料并上传至微信群,实施护理并随访。

1.2.2.2 ABC整体路径管理的实施 ①预防卒中。采用房颤血栓危险度评估系统(CHA2DS2-VASC)[11]评估患者的卒中风险,总分9分,高危为2分及以上,中危为1分,低危为0分;采用出血风险评估系统(HAS-BLED)[12]评估患者出血风险,总分9分,高危为3分及以上,中危为2分,低危为0～1分,对高危患者予以特别干预。将患者的评估结果整理后发送至微信群,予以CHA2DS2-VASC评分为2分及以上的患者抗凝药物治疗,并告知其使用方式。观察服药后的抗凝效果及有无不良反应,提高对HAS-BLED评分为3分及以上患者的随访频率。对所有患者进行有关房颤知识的健康教育,包括房颤的治疗方式、自我维护管理、并发症及其预防措施、药物指导及生活方式等,并将以上内容整理后发送至微信群,方便患者随时读取。患者出院后,护理人员每周以微信或电话提醒患者监测血压、血糖、心电图等指标,并叮嘱患者家属协助患者将复查信息发送至微信群,护理人员在微信群内记录并统计患者家属上传的信息,方便查看。②控制症状。护理人员将患者住院期间及随访中的心电图变化情况转为电子版并发送至微信群,加强患者的健康教育,使患者充分了解手术治疗的有效性、术后注意事项及并发症管理等。对患者进行服药指导,住院期间观察患者服药后的不良反应,出院后通过微信或电话形式提醒患者服药,时刻关注患者的服药情况,并将每次检查结果上传至家属端。对检查结果较好的患者予以肯定,帮助患者建立治疗信心,同时针对检查结果不理想的患者,对其卒中及出血风险重新进行评估,并提醒其提高复诊频率。③危险因素管理。包括并发症及生活方式的管理,房颤患者在冷冻射频消融术后可能出现心包填塞或穿孔、栓塞、肺动脉狭窄、心房-食道瘘及血管并发症等。对于术后回室的患者,密切观察其有无突发呼吸困难、烦躁、意识模糊或丧失等情况;心电监护观察患者心率、节律及血压变化,如发生心率加速,血压逐渐下降等突发情况,立即告知医生处理,遵医嘱予补液扩容,并给予床边心脏超声确认是否发生心包填塞的可能。针对栓塞的风险,绝大多数为脑栓塞,其病因多为血栓脱落、气体栓塞及消融所致的焦痂脱落等,轻者症状隐匿甚至无任何症状,仅在磁共振等检查时发现存在栓塞灶;重者可致相应部位永久功能损伤,甚至危及生命。单支肺静脉轻度狭窄通常不会导致临床症状,但单支肺静脉闭塞或多支狭窄可致明显的临床症状和体征。多在术后1周至数月内出现,通常表现为活动后气促、咳嗽、咯血和反复发作的抗生素无效的肺炎,如发生气促或咳嗽剧烈时,及时来院就诊。术后1个月内指导患者进食温凉软食,忌食带骨带刺的食物,以免发生心房-食道瘘。为了预防术后发生股静脉皮下血肿,常规术后取出鞘管后缝合两针,按压时间20 min,同时包扎弹性绷带及沙袋压迫6 h,嘱患者卧床休息12 h后方可下床活动。出院后根据患者情况制订随访计划,引导患者在微信群上传生活中及身体存在的问题,护理人员及时予以反馈,并在微信群提醒患者按时复查、保持良好作息、按时服药等。

1.3 观察指标 ①比较两组窦性心率恢复率:于干预后1、3、6个月时检查患者心律,如无不规则心律,且随访时无房颤复发现象,则视为窦性心律恢复良好。②比较两组心脏康复依从性:根据文献[13]中制定的依从性问卷评估两组干预后的心脏康复依从性,该问卷包括运动、营养、心理3个方面的康复及服药管理、改善生活方式2个方面的依从性,共25条项目。评分1～4分,总分100分,≥85分为依从性好、75～84分为依从性较好、65～74分为依从性一般、<65分为依从性差,得分越高表示患者依从性越好。③自我护理能力:采用自我护理能力测定量表(ESCA)[14]评估两组干预前后的自我护理能力,该量表包括健康知识水平(14条)、自我概念(9条)、自我责任感(8条)、自我护理技能(12条)4个领域,共43条项目。评分0～4分,总分172分,得分越高表示患者自我护理能力越强。④生活质量:采用房颤生活质量评估量表(AFEQT)[15]评估两组干预前后的生活质量,该量表包括症状(4条)、日常活动(8条)、治疗焦虑(6条)、治疗满意度(2条)4个领域,共20条项目。评分0～6分,得分越高表示患者生活质量越好。⑤并发症发生率:比较两组干预后并发症发生情况,包括心包填塞及穿孔、栓塞、肺动脉狭窄及心房-食道瘘等,计算总发生率。

2 结果

2.1 两组干预后窦性心律恢复率比较 见表1。

表1 两组干预后窦性心律恢复率比较[例(%)]

2.2 两组心脏康复依从性比较 见表2。

表2 两组心脏康复依从性比较[例(%)]

2.3 两组干预前后ESCA评分比较 见表3。

表3 两组干预前后ESCA评分比较(分,

2.4 两组干预前后AFEQT评分比较 见表4。

表4 两组干预前后AFEQT评分比较(分,

2.5 两组并发症总发生率比较 见表5。

表5 两组并发症总发生率比较(例)

3 讨论

本研究结果发现,干预1、3、6个月后,观察组窦性心律恢复率均高于对照组(P<0.05),表明ABC整体路径管理应用于房颤患者冷冻射频消融术后管理中可恢复其窦性心律。分析原因:ABC整体路径管理中通过对患者进行卒中及出血风险评估,区分低、中、高危风险患者,并给予高危患者抗凝药物,增加其随访频率,有效预防脑卒中及脑出血,有助于患者窦性心律的恢复;通过对患者进行有关房颤知识的健康教育,提高患者对房颤的认知,并了解自我维护管理的重要性,提高其自我管理意识;同时配合微信群,提醒患者监测血压、血糖、心电图指标,提高其监测依从性,提示其时刻关注自身状态变化,有效帮助患者维护健康状态,从而恢复窦性心律。

干预后,观察组心脏康复依从性高于对照组(P<0.05),表明将ABC整体路径管理应用于房颤患者冷冻射频消融术后管理中可提高其心脏康复依从性。原因分析:ABC整体路径管理中通过记录患者住院期间及随访中的心电图变化情况,使患者了解治疗的有效性,提高患者对治疗的配合度;并在出院后通过微信或电话的形式对患者进行服药指导,时刻关注患者的服药情况,并让患者及家属了解每次检查的结果,告知其检查结果是否理想取决于治疗及护理配合度;通过对检查结果好的患者予以肯定,有效提高其配合度,有助于患者建立治疗信心,坚定治疗信念,对检查结果不理想患者的卒中、出血风险进行重新评估,提高其复诊频率,并以检查结果好的患者作为良好病例,帮助患者重新建立治疗信心,提高心脏康复依从性。

干预后,观察组ESCA评分高于对照组(P<0.05),说明将ABC整体路径管理应用于房颤患者冷冻射频消融术后管理中可提高其自我护理能力。分析原因:ABC整体路径管理通过微信群的建立及使用,使患者能清楚明确且随时了解自身情况及房颤注意事项;通过护理人员利用微信群提示患者监测指标、服药,有效提高患者治疗依从性;通过向患者科普房颤的治疗方式、自我维护管理、并发症及其预防措施等知识,使患者了解日常生活中自我维护的重要性,提高其自我管理意识;通过心理指导对不良情绪患者进行语言安抚,提高其治疗信心及配合度,从而强化患者自我护理能力。

干预后,观察组AFEQT评分高于对照组(P<0.05),说明将ABC整体路径管理应用于房颤患者冷冻射频消融术后管理中可提高其生活质量。分析原因:ABC整体路径管理通过对患者进行卒中、出血风险评估,予以高危患者特别干预,降低患者卒中、出血风险;通过加强患者的健康教育及服药指导,密切监测患者服药后的不良反应,出院后时刻关注患者的服药情况,提高患者治疗依从性及治疗信心;通过告知患者术后并发症及日常生活的管理方式,采用合理的饮食、运动、作息,减少并发症的发生,促进患者快速恢复,从而提高生活质量。

观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05),表明将ABC整体路径管理应用于房颤患者冷冻射频消融术后管理中可减少其并发症。分析原因:ABC整体路径管理中对患者进行术后并发症预防及应对方式的健康教育,通过密切关注患者心率、血压变化,在出现突发情况时及时通知患者,遵医嘱予以补液扩容,并进行心脏超声检查,以便早期识别心包填塞;通过指导患者饮食以温热及易消化的食物为主,避免摄食带骨带刺食物,减少食道损伤,从而减少心房-食道瘘发生;通过对股静脉血肿部位进行按压、包扎弹性绷带及压迫沙袋处理,有效缓解其血肿,促进血液循环,从而减少并发症。

综上所述,将ABC整体路径管理应用于房颤患者冷冻射频消融术后管理中,可恢复其窦性心律,同时提高心脏康复依从性、自我护理能力及生活质量,减少并发症的发生,值得推广。