基于德尔菲法的肝胆术后伤口感染危险因素评估表的构建

麦结珍,陆赖桂,陆饶凤

(佛山市第一人民医院 广东佛山 528000)

肝胆外科手术是消化系统外科中常见的手术类型之一,主要包括肝脏切除术、胆囊切除术、胆管切开取石术等。肝胆外科手术具有创伤大、并发症多等特点,伤口感染是常见的并发症之一[1]。肝胆术后伤口感染的发生与多种因素有关,包括患者的一般情况、合并症、手术方式等。这些因素的影响程度和相互关系并不完全清楚,需要通过科学的方法进行评估和分析。目前,国内外对肝胆术后伤口感染危险因素的研究主要采用回顾性分析或前瞻性观察方法,但存在一定的局限性(如样本量不足、选择偏倚、观察时间不一致、评价标准不统一等),导致结果可信度和可比性受到影响[2]。因此,有必要采用一种更加客观、系统和科学的方法,来确定肝胆术后伤口感染的危险因素,并构建相应的评估表。德尔菲法是一种结构化的决策支持技术,它的目的是在信息收集过程中,通过多位专家独立的反复主观判断,获得相对客观的信息、意见和见解。本研究旨在探讨肝胆术后伤口感染的危险因素,并基于德尔菲法构建相应的评估表,为临床预防和控制肝胆术后伤口感染提供一种简便有效的工具。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用德尔菲法,邀请了10位具有肝胆外科丰富经验和知识的专家参与本次调查,包括5名教授级高级医师、3名副教授级高级医师和2名主治医师,分别来自北京大学人民医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京协和医院、北京友谊医院、北京301医院等5所三级甲等医院。专家从事肝胆外科工作的时间为12～25年,平均18.6年;每年参与肝胆外科手术数量为150～350例,平均236例。将2017年11月1日～2022年5月31日在本院接受肝胆外科手术的100例患者作为研究对象,其中肝脏手术34例,胆囊手术10例,伤口二期缝合术56例。患者纳入标准:年龄>18岁;术前无明确的感染性疾病;术后住院时间超过3 d;同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准:术后出现其他并发症,如出血、胆漏、肝功能衰竭等;术后转入重症监护室;术后死亡。

1.2 方法 本研究通过4轮德尔菲法调查[3-4],确定了肝胆术后伤口感染的危险因素及其权重,并据此构建了评估表。每轮调查均向10名专家发放问卷,收集专家意见和打分,并根据一致性系数判断是否需要进行下一轮调查。第一轮调查为开放式,征询专家的初步看法;第二轮调查为封闭式,展示第一轮调查的结果,并要求专家进行评分和评价;第三轮和第四轮调查为封闭式,展示上一轮调查中未达成一致性的因素,并要求专家重新打分。

1.3 观察指标 本研究主要观察指标为肝胆术后伤口感染的发生率和危险因素。伤口感染的定义为:术后出现切口红肿、渗液、脓性分泌物、切口疼痛等局部炎症表现,并伴有发热、白细胞升高等全身感染表现,或切口培养阳性。危险因素包括患者的一般情况、合并症、手术方式、手术时间、切口类型、切口愈合等级、术后引流、术后抗生素使用、术后血糖控制、术后营养支持和术后活动情况等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据统计分析。定量数据采用均数和标准差进行描述,定性数据采用频数和百分比进行描述。对于德尔菲法的调查结果,采用以下指标进行评价:①一致性系数(C):反映专家意见的一致程度,计算公式为C=1-(D/N),其中D为专家打分的极差,N为打分的最大值减去最小值;②权威系数(A):反映专家的权威程度,计算公式为A=(E-M)/(N-M),其中E为专家打分的平均值,M为打分的最小值,N为打分的最大值;③权重分值(W):反映各危险因素的相对重要性,计算公式为W=∑(C×A×S)/∑(C×A),其中S为专家打分的原始值。本研究中,设定一致性系数的阈值为0.7,即当一致性系数≥0.7时,认为专家意见达成了足够的一致性,可以结束调查。对于肝胆术后伤口感染发生率和危险因素之间的关系,采用单因素和多因素Logistic回归分析进行探讨,以伤口感染作为因变量,各危险因素作为自变量,计算比值比(OR)和95%置信区间(CI),并进行显著性检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 第一轮调查结果 本研究通过4轮循环往复的问卷调查,确定了肝胆术后伤口感染的危险因素及其权重,并根据权重分值构建了评估表。第一轮调查结果:经过汇总和整理,共收集18个危险因素,包括年龄、性别、合并症、手术方式、手术时间、切口类型、切口愈合等级、术后引流、术后抗生素使用、术后血糖控制、术后营养支持、术后活动情况、吸烟史、饮酒史、体质量指数(BMI)、血红蛋白水平、白细胞计数和中性粒细胞比例。

2.2 第二轮调查结果 经过汇总和分析,计算出每个因素的一致性系数和权威系数,并根据专家意见和建议对因素的定义和评分方法进行了调整。结果显示,有6个因素的一致性系数<0.7,12个因素一致性系数≥0.7。第二轮调查结果见表1。

表1 第二轮调查结果

2.3 第三轮调查结果 见表2。

表2 第三轮调查结果

2.4 第四轮调查结果 见表3。

表3 第四轮调查结果

2.5 肝胆术后伤口感染危险因素评估表 见表4。

表4 肝胆术后伤口感染危险因素评估表

2.6 肝胆术后伤口感染发生率及危险因素分析 本研究共纳入100例肝胆外科手术患者,男52例、女48例,年龄19～75(51.2±12.6)岁;BMI 18.2～29.8(23.4±3.2);合并症包括高血压、糖尿病、心脏病、肾病、肝硬化、肝功能不全、胆囊结石、胆管结石、胰腺炎等,合并症数量0～4(1.3±0.9)个;手术方式包括肝脏切除术、胆囊切除术、胆管切开取石术等,手术方式种类1～3(1.2±0.4)种;手术时间40～150(86.5±22.8)min;切口类型包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型,切口类型分值1～4(2.1±0.6)分;切口愈合等级包括A、B、C、D级,切口愈合等级分值1～4(2.0±0.7)分。术后引流:有引流患者占59%,无引流患者占41%;术后抗生素使用:使用抗生素患者占76%,未使用抗生素患者占24%;术后血糖控制包括正常、轻度异常、中度异常、重度异常、极重度异常5种情况,血糖控制分值1～5(2.3±1.1)分;术后营养支持包括口服营养、肠内营养和静脉营养3种方式,营养支持分值1～3(1.8±0.7)分;术后活动情况包括正常活动、限制活动和不能活动3种情况,活动情况分值1～3(1.9±0.8)分;吸烟患者占20%,饮酒患者占15%;血红蛋白水平90～160(125.4±15.3)g/L。本研究中,肝胆术后伤口感染发生率为18%。经过单因素Logistic回归分析,发现16个危险因素中有11个与伤口感染的发生有显著相关性,分别为年龄、合并症、手术方式、手术时间、切口类型、切口愈合等级、术后引流、术后抗生素使用、术后血糖控制、术后营养支持和术后活动情况,其比值比(OR)和95%置信区间(CI),见表5。经过多因素Logistic回归分析,发现16个危险因素中有6个是肝胆术后伤口感染的独立危险因素,分别为年龄、切口类型、切口愈合等级、术后引流、术后抗生素使用和术后血糖控制,见表6。

表5 单因素Logistic回归分析结果

表6 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

本研究确定了年龄、切口类型、切口愈合等级、术后引流、术后抗生素使用和术后血糖控制6个独立危险因素,这些因素与肝胆术后伤口感染的发生有显著相关性,且具有较高的权重分值,应该引起临床医护人员的重视和关注。

年龄是肝胆术后伤口感染的重要危险因素,随着年龄的增加,伤口感染的风险也增加。这可能与老年人机体免疫功能下降、组织修复能力减弱、合并症增多等因素有关。因此,对于老年患者,应该加强术前评估和术后监测,及时发现和处理可能导致切口感染的问题,如营养不良、血糖异常、创面缺血等。切口类型是肝胆术后伤口感染的重要危险因素,随着切口类型的分值增加,即切口污染程度增加,切口感染的风险也增加,与涂建华等[5-6]研究结果基本一致。可能与切口暴露于更多的细菌或外源性污染物质,以及切口清洁度和抗菌药物使用不足等因素有关。因此,对于切口类型较高的患者,应该加强切口护理和消毒,合理使用抗生素,防止切口感染的发生和扩散。

切口愈合等级是肝胆术后伤口感染的重要危险因素,随着切口愈合等级分值的增加,即切口愈合情况恶化,伤口感染的风险也增加[7]。这可能与切口存在更多的炎症反应、裂开或坏死等异常表现,以及创面修复能力下降等因素有关。因此,对于切口愈合等级较高的患者,应该加强创面观察和处理,及时清除坏死组织或脓液,促进创面愈合。术后引流是肝胆术后伤口感染的重要危险因素,有引流的患者比无引流的患者更容易发生伤口感染。这可能与引流管或引流袋为细菌提供了侵入和滋生的途径,以及引流液的积聚或渗漏等因素有关。因此,对于需要引流的患者,应该加强引流管或引流袋的管理和更换,保持引流通畅和清洁,避免引流管或引流袋的污染或脱落。

术后抗生素使用是肝胆术后伤口感染的重要危险因素,使用抗生素的患者比不使用抗生素的患者更容易发生伤口感染[8]。这可能与抗生素的不合理使用导致细菌耐药性增强、正常菌群失调、机体免疫功能下降等因素有关[9]。因此,对于需要使用抗生素的患者,应该遵循抗生素使用的原则和规范,选择合适的种类、剂量和时间,避免过度或不必要的使用抗生素。术后血糖控制是肝胆术后伤口感染的一个重要危险因素,血糖水平越高,伤口感染的风险也越高[10]。这可能与高血糖导致血管病变、微循环障碍、创面缺血、机体免疫功能下降等因素有关。因此,对于术后血糖异常的患者,应该加强血糖监测和调节,保持血糖在正常范围内,促进创面愈合。

本研究优点与局限性。优点:采用德尔菲法调查和Logistic回归分析相结合的方法,既充分利用了专家的经验和知识,又考虑了实际数据的影响,使得危险因素的确定和权重分配更加科学和客观;构建了肝胆术后伤口感染危险因素评估表,为临床评估患者的感染风险提供了一种简便易行的工具,有助于实现个体化和精准化的预防和控制措施;揭示了肝胆术后伤口感染的发生率和危险因素,为临床制订有效的预防和控制策略提供了依据。局限性:是一项回顾性研究,可能存在选择偏倚和信息偏倚;只纳入了北京市5所三甲医院患者,可能存在一定的地域偏倚和代表性不足;只考虑了16个危险因素,可能存在一些未能纳入或未能发现的危险因素;只进行了单中心和单时间点的评估,没有进行多中心和多时间点的验证。

本研究通过德尔菲法调查和Logistic回归分析,探讨了肝胆术后伤口感染的危险因素及其权重,并构建了评估表。为临床预防和控制肝胆术后伤口感染提供了参考依据,但仍需要进一步的验证和完善。